SURAT PERNYATAAN GURU ATAS TUNGGAKAN KINERJA GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (1)

NIP : (2)

Jabatan : (3)

Satuan Kerja : (4)

Dalam rangka pengajuan data tunggakan tunjangan kinerja guru menyatakan dan bertanggungjawab
secara penuh atas hal-hal sebagai berikut.
1. Perhitungan tunggakan tunjangan kinerja guru telah mengikuti ketentuan yang berlaku.
2. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data tunggakan tunjangan kinerja guru tahun....(5)...
3. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data presensi (tugas dinas, terlambat masuk kerja, pulang
sebelum waktunya, ketidakhadiran, dan sebab lainnya)
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka reviu data tunggakan tunjangan kinerja
guru telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satker, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

...(6).., ..(7).. Januari 2019

Guru
(8)

(..............(9)...........)

Penjelasan:
(1) Diisi nama lengkap dan gelar
(2) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai
(3) Diisi jabatan guru mata pelajaran yang diampu
(4) Diisi dengan nama satker
(5) Diisi tahun tunggakan (2015 atau 2016 atau 2017 atau 2018)
(6) Diisi nama ibu kota Kab/Kota Satker berada
(7) Diisi tanggal dibuatnya Surat pernyataan
(8) Dibubuhi tanda Guru Materai 6.000
(9) Diisi Nama lengkap dan gelar