LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL411255

1. Nama Lengkap : ANNISA FITRIANI NASUTION

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 12277015209930002
3. Tempat Lahir : SINONOAN
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 12-09-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jln. St. Sp. Mulia Gg. Sepakat No. 22, Kel. Bonan Dolok, Kec.
Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan, Sumatera
Utara
RT. RW.
Kelurahan : BONAN DOLOK
Kecamatan : PADANG SIDIMPUAN UTARA
Kabupaten / Kota : KOTA PADANG SIDEMPUAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : 22715
7. Alamat Korespondensi : Jln. St. Sp. Mulia Gg. Sepakat No. 22, Kel. Bonan Dolok, Kec.
Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan, Sumatera
Utara
RT. RW.
Kelurahan : BONAN DOLOK
Kecamatan : PADANG SIDIMPUAN UTARA
Kabupaten / Kota : KOTA PADANG SIDEMPUAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : 22715
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082367258855
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : annisaf7@gmail.com
12. Universitas : Universitas Andalas
No Ijazah : 114943/0122/F.21/Ns/2018
Tanggal Ijazah : 2018-01-23
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ANNISA FITRIANI NASUTION

Kode Billing : 820180602401842
Tanggal Billing : 2018-06-02 09:18:29
Tanggal Expired : 2018-06-09 02:19:02
Tanggal Bayar : 2018-06-04 09:14:05
NTB : 000000796699
NTPN : 17A824RRF1P968U9

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota padang sidempuan, 02 June 2018

Yang membuat pernyataan

(ANNISA FITRIANI NASUTION )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANNISA FITRIANI NASUTION

TTL : SINONOAN, 12-09-1993
Profesi : Perawat
Nomor HP : 082367258855
Alamat : Jln. St. Sp. Mulia Gg. Sepakat No. 22, Kel. Bonan Dolok, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan, Sumatera Utara RT. RW.
Kecamatan. PADANG SIDIMPUAN UTARA Kelurahan. BONAN DOLOK
Kota padang sidempuan, Sumatera Utara 22715

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 02 June 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ANNISA FITRIANI NASUTION )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL411255
Nama : ANNISA FITRIANI NASUTION
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Jln. St. Sp. Mulia Gg. Sepakat No. 22, Kel. Bonan Dolok, Kec. Padangsidimpuan
Utara, Kota Padangsidimpuan, Sumatera Utara RT. RW.
Kecamatan. PADANG SIDIMPUAN UTARA Kelurahan. BONAN DOLOK
Kota padang sidempuan, Sumatera Utara 22715

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota padang sidempuan, 02 June 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL411255
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA BARAT
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 65 PADANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL411255
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA BARAT
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 65 PADANG
Pengirim:
Annisa Fitriani Nasution
Jln. St. Sp. Mulia Gg. Sepakat No. 22, Kel. Bonan Dolok, Kec.
Padangsidimpuan Utara, Kota Padangsidimpuan, Sumatera Utara RT.
RW.
Kecamatan. PADANG SIDIMPUAN UTARA Kelurahan. BONAN
DOLOK
Kota padang sidempuan, Sumatera Utara 22715

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)