PANITIA TIM ANGGARAN RS.

PANTI RAPIH
FORMULIR USULAN PENGADAAN INVENTARIS

Nama Unit Kerja : …………………………………………….

Tanggal : …………………………………………….

Nama Alat Seri Alat:

Deskripsi Alat
Supplier/pemasok: Merk/tipe/made-in: Harga (Netto):
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

Pertimbangan
Pengadaan Alat Baru Menambah Mengganti yang lama

Indikator Perspektif Ukuran Pemacu

Ukuran Hasil Target
Pasien Kinerja
20…. 20…. 20….

Unit/Departemen
Deskripsi Ringkas
Pengadaan Alat

Manfaat
Pengadaan Alat

Asumsi yang
Melandasi
pengadaan Alat
Petunjuk pengisian:
Nama Alat 1. Kolom “Nama Alat” diisi nama dari alat medis atau non medis yang akan
dianggarkan.
2. Kolom “Seri” diisi sesuai seri/keunikan dari alat yang dianggarkan.

Deskripsi Alat 1. Kolom “Harga” diisi sesuai dengan harga perolehan alat tersebut.
2. Kolom “Pemasok” diisi nama supplier/pemasok dari pembelian alat tersebut.
3. Kolom “Merk” diisi nama merk/brand name dari alat yang dibeli.
4. Kolom “Type” diisi dengan type atau jenis alat yang sudah dibeli.

Pertimbangan 1. Baru: penggadaan alat baru yang sebelumnya belum mempunyai dengan maksud
Pengadaan Alat dan tujuan tertentu.
2. Menambah: pengadaan alat mempunyai tujuan untuk menambah alat yang sudah
ada karena alasan tertentu.
3. Mengganti yang lama: pengandaan alat mempunyai tujuan untuk mengganti yang
lama karena faktor tertentu.

Indikator 1. Kolom “Perspektif Pasien” merupakan uraian dari tujuan pengadaan peralatan
dilihat dari sudut pandang pasien.
2. Kolom “Ukuran Hasil” merupakan indicator keberhasilan dari pelaksanaan
pengadaan alat tersebut yang terkait dengan tujuan program kerja departemen
tersebut.
3. Kolom “Ukuran Pemacu Kinerja” diisi segala sesuatu yang dapat dihindarkan
dengan adanya pembelian alat tersebut.
4. Kolom “Target” diisi dengan target yang diharapkan dengan adanya pembelian
alat tersebut biasanya terkait dengan tujuan/sasaran program kerja
unit/departemen yang bersangkutan.

Unit Departemen Diisi sesuai dengan unit kerja yang mempunyai dan atau mengajukan pembelian alat
tersebut.
Deskripsi Ringkas Merupakan uraian singkat dari tujuan pembelian peralatan yang terkait dengan
Pengadaan Alat program kerja departemen yang membutuhkan alat tersebut.

Manfaat Pengadaan Menjelaskan manfaat pengadaan alat untuk menunjang pelayanan kesehatan di
Alat Rumah Sakit Panti Rapih.

Asumsi yang Diisi mengenai asumsi dasar atau hasil analisis kebutuhan dari pengadaan alat
Melandasi tersebut.
Pengadaan Alat