RS UMUM UNIVERSITAS NRM :

MUHAMMADIYAH MALANG Nama :

Jl. Raya Tlogomas No.45 Malang 65144 Tanggal Lahir :
Telp: (0341) 561666, 561627 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang/ Kelas :………………/……

Tgl............../20.....
CATATAN RESUSITASI JANTUNG PARU

Tim yang hadir:

 Leader :
 Compressor :
1. ........................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. ........................................
 Observer/recorder :
 IO/IV/Meds :
 Monitor/Defibrilator :
 Airway :

TEMUAN PENTING DAN TINDAKAN

Waktu Kejadian: ------------------------------------ Lokasi: -----------------------------------------------------------------

Aktivitas pasien saat kejadian: --------------------------------------------------------------------------------------------------

Pengkajian:

Denyut jantung/Nadi karotis Ada Tidak ada

Pasien sedang dimonitir menggunakan EKG saat serangan? Ya Tidak

Irama EKG: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Waktu RJP mulai: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tindakan awal : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Waktu intubasi: .-------------------- Oleh: .-------------------- Ukuran ETT: .--------------------

DEFIBRILASI

Waktu: Irama EKG: Joule:

1.-------------------- .-------------------- .--------------------

2. .-------------------- .-------------------- .--------------------

3. .-------------------- .-------------------- .--------------------

4. .-------------------- .-------------------- .--------------------

5. .-------------------- .-------------------- .--------------------

6. .-------------------- .-------------------- .--------------------

7. .-------------------- .-------------------- .--------------------

OBAT

Waktu Nama Obat Dosis Irama EKG

1. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

2. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

3. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

4. .-------------------- .-------------------- -------------------- .--------------------

5. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

6. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

7. .-------------------- .-------------------- .-------------------- .--------------------

KETERANGAN

Outcome RJP ICU Bangsal umum Meninggal

Waktu : .--------------------

Waktu pemberitahuan kepada keluarga pasien PK:-----------------------------------------------------------------------

Tanda tangan dan Nama lengkap Dokter Tanggal : .--------------------

Jam: .--------------------