ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN SAKIT KRITIS

OLEH :
RIRIN M AmdKep
INNSTALASI RAWAT INTENSIF & REANIMASI
RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
 SAKIT KRITIS
↓
Suatu kondisi mengancam jiwa
yang disebabkan suatu penyakit atau trauma
↓
Tempat Kejadian
↓
UGD
↓
RUANG PERAWATAN INTENSIF
 KARAKTERISTIK PASIEN DI RUANG
PERAWATAN INTENSIF
- Kondisi pasien dalam keadaan kritis
- Terpasang alat – alat kesehatan
- Mendapat berbagai macam terapi / obat
- Dilakukan berbagai macam tindakan Invasif
- Sering dalam keadaan tidak sadar
- Segala kebutuhan pasien ditolong petugas
↓
TOTAL CARE
KONDISI PASIEN SAKIT KRITIS
 PEMANTAUAN & PERAWATAN
DI RUANGAN PERAWATAN INTENSIF
BIO – PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL *

A. BIO / FISIK : B1 - B6
- B1 : Breath
- B2 : Bleed
- B3 : Brain
- B4 : Blader
- B5 : Bowel
- B6 : Bone
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN KRITIS DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

I. IDENTITAS PASIEN
- Nama Pasien : Umur :
- Pendidikan : Agama :
- Pekerjaan : Suku Bangsa :
- Alamat : DX Medis :
- No DMK
- Tgl. Masuk RS : Tgl. Masuk ICU :
- Tgl, Jam, Pengmbl. Data :
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat

kesehatan keluarga :
III.PEMERIKSAAN FISIK
1.SISTEM PERNAFASAN
a. Nafas :
Spontan - Ventilator - ETT - Tracheostomy
b. Mode Ventilator :
IPPV/CR - BIPAP - SIMV - ASB/PS - CPAP
c. Frekwensi Pernafasan
Freq Ventilator : x/mnt
Freq Nafas Spontan : x/mnt
RR Pada Monitor : x/mnt
SISTEM PERNAFASAN
d. FiO2 : e. Peep :
f. Insp MV : g. Exp MV :
h. SpaO2 :
i. Suara nafas :
- Normal - Ronchi - Wheezing - Rales
j. Gerakan Dada :
- Simetris - Asimetris - Retraksi intercostal
- Tracheal Tug
SIMPLE MASK 6 – 8 L /Mnt Non Rebreathing Mask
( ± 40 % - 50 %) 5- 15 L /Mnt ( 55 – 90 % )
Non invasif ventilation( Tanpa Intubasi )
Non invasif ventilation( Tanpa Intubasi )
INVASIF VENTILATION
SISTEM PERNAFASAN
k. Sputum
* Konsistensi : - Encer - Kental - Kering
* Warna : - Putih jernih - Hijau kekuningan
- Pink Proty - Merah segar dll
* Berbau : Ya - Tidak
Penghisapan Sekret Dengan Teknik Aseptik
l. Keadaan Luka Tracheostomy
- Kering - Basah - Kemerahan - Berbau
- Kotor
m. Penggunaan obat :
- Obat Brochodilator :
Ya - Tidak , Jenis Obat : - Dosis :
- Obat Mukolitik :
Ya – Tidak, Jenis Obat: - Dosis :
n. Penggunaan Nebulizer :
- Ya - Tidak

o. Bulleau drainage :
- Ya Tidak
- Kekuatan menghisap :
- Jumlah cairan drain : * Kanan = cc /..... Jam
* Kiri = cc / ..... Jam
p. Kultur Sputum :
- Positif - Negatif
- Jenis Kuman :
- Sensitif terhadap Anti Biotik : ………………..
BULLEAU DRAINAGE
q. Analisa Gas Darah :
- PH:
- PaO2 :
- PaCO2:
- BE :
- AaDO2 :
- HCO3:
- Tanggal, jam Pengambilan BGA
- Dengan FiO2: %
 MASALAH KEPERAWAT PADA
SISTEM PERNAFASAN

1. KETIDAK EFEKTIFPAN BERSIHAN JALAN NAFAS

2. GANGGUAN POLA NAFAS

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

2. SISTEM CARDIOVASKULER
a. Tekanan Darah: ........mmHg
NBP - ABP - Manual
b. Nadi : ..... x/mnt
- Reguler - Ireguler - Adekuat - Lemah
c. Suhu : ºC
- Axila - rektal - skin
d. CVP : CmH2O,
- Keadaan luka CVP
 Perawatan kateter vena sentral
• Aseptik teknik
• Cek letak kateter pd thoraks
photo
• Kaji integritas kulit sekitar
penusukan
• Monitor tanda vital
• Kaji adanya emboli (nyeri
dada,takikardi,sesak,sianosis,h
ipotnsi)

October 19 24
 e. Infus Perifer :
- Ya - Tidak
* Lokasi Infus : - Kaki - Tangan
* Keadaan Luka Infus :
f. Irama Jantung
- Sinus - Bradicardi - AT - AF
- VT - VF - Lain-lain :
g.Suara Jantung
- S1 - S2 - Mur-mur - Lain-lain : …………….
 h.Nyeri dada : - Ya - Tidak
- Intermiten - Menetap
i. Palpitasi : - Ya - Tidak
j. Perfusi :
- HKM - BDP
- Kapilari Refill Time : Detik
n. Perdarahan : Ya Tidak
* Lokasi perdarahan :
* JMl : cc
k. Pemberian obat Inotropik :
* Jenis Obat : - Dopamin - Dobutamin
* Dosis : ... Mcg (gama )/ kg BB : .... cc/jam
m.Pemberian Stretokinase : - Ya - Tidak
Dosis :
PERAWATAN INFUS PERIFER
MENGUKUR TENSI / TEKANA DARAH
SECARA MANUAL
MONITOR TEKANAN DARAH
 INTRA ARTERY LINE
( ARTERY BLOOD PRESSURE )
Bed side monitor
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM KARDIOVASKULER

1. Penurunan Curah Jantung

2. Gx Perfusi Jaringan
3. PK. Hipovolemia
dll
 3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN
a. Kesadaran :
- CM - Apatis - Somnolen - Sopor - Coma

b. GCS :
- E : V : M :

c. Kejang : - Ya -Tidak
* Tipe kejang : - Tonic - Clonic
- Trismus - Epistotonus
d. Pupil :
- Isokor - Anisokor
- Ukuran pupil :
- Reflek cahaya:
e. Drain :
- Ya - Tidak
- Jumlah cairan Drain :
f. Sakit Kepala :
- Ya - Tidak
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM KESADARAN

1. PENINGKATAN TIK

2. GX PERFUSI CEREBRAL
4. SISTEM UROGENITAL
a. BAK :
- Spontan - Dower Kateter
b. Produksi Urine : cc/ jam

c. Warna Urine :
- Jernih - Keruh - lain-lain:

b. Tanggal pemasangan kateter :

c. KeadaanUrifisium /genital
- Tak - Collor -Dollor - Tumor
- Keputihan - Menstr/ Nifas
- lain- lain : ....

e. Irigasi :
- Ya - Tidak
- Jenis cairan :
 PENGUKURAN / PENGKAJIAN URINE
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF SETIAP JAM
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM UROGENITAL

1. GX KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

- LEBIH /KURANG DARI KEBUTUHAN

2. RESIKO INFEKSI
5. SISTEM PENCERNAAN
a. Makan : - Oral - Sonde
* Jenis makanan / sonde :
* Volume : cc/24 jam
* Frekwensi : x/hari
b. Minum : cc/ hari
c. Jenis minuman :
d. BAB : - Spontan - Bowell / dievakuasi
- Lembek - Keras - Diare , Frekuensi :
- Warna faeces :
- Melena : cc
d. Abdomen
- Supel - Kembung - Tegang - Asites
- Nyeri tekan
c. Bising usus : - Ada - Tidak ada
- Frekuensi : …..x/ mnt
- Hiper Peristaltik
d. Maag Slang : - Ya - Tidak
- Cairan MS : cc/ 24 jam Jam,
- Warna :
E. Mual : - Ya - Tidak
f. Muntah : - Ya - Tidak
- Jumlah : …………..cc
g. Kesulitan menelan : - Ya - Tidak
h. Colostomy : - Ya -Tidak
Produksi : cc Konsistensi :
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM PENCERNAAN

1. Gx ELIMINASI AVI

2. Gx KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL
a. Keadaan kulit
- Normal
- Decubitus, lokasi : Grade : Ukuran :
- Bulla - Eritema - Fistula - Pucat
- Lain-lain:
b. Ekstremitas
- Normal
- Fraktur , Lokasi :
- Parese - Plegi - Paraplegi - Tetraplegi
c. Kekuatan Otot : ......…………..
- Kontraktur - Atrofi - Memar
d. Tulang belakang :
- Fr Servical - Fr.Thoracal - Fr Lumbal
Frangkel - A - B - C - D - E
e. Traksi : - Ya - Tidak
- Ekternal - Internal Lokasi :
f. Gibs : - Ya - Tidak Lokasi :
g. Luka Operasi : - Ya - Tidak
- Lokasi :
- Keadaan luka :
h. Luka Bakar : - Ya - Tidak
- Luas: %
- Lokasi :
- Grade : ………
- Keadaan luka : - Bersih -Kotor - Bernanah
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM INTEGUMEN & MUSKULOSKELETAL

1. Gx . INTEGRITAS KULIT
2. Gx. MOBILITAS FISIK
3. DEFISIT PERAWATAN DIRI / PERSONAL HYGIENE
PEMENUHAN KEBUTUHAN
PERSONAL HYGIENE
 DATA
PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, & SPIRITUAL
a. Psikologis
- TAK - Gelisah -Takut - Sedih - Rendah Diri
- Hiperaktif - Apatis -Marah - cemas
- Mudah Tersinggung – Merasa terasing
- Dll
PENYEBAB MASALAH PSIKOLOGIS
- Adanya peralatan canggih
- Efek perawatan
- Suara – suara aktivitas di ICU
- Takut akan penyakitnya
- Ketidak berdayaan
- Tidak boleh dikunjungi setiap saat
- Dll
 MASALAH PSIKOLOGIS
PASIEN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

1. GANGGUAN RASA NYAMAN

2. GANGGUAN RASA AMAN
3. GANGGUAN TIDUR
4. KETIDAKBERDAYAAN
3. CEMAS
4. TAKUT AKAN KEMATIAN
b. Sosiologis
* Sosial Ekonomi
- Kehilangan pencari nafkah
- Ketidakmampuan membayar biaya
perawatan ( Biaya mahal )
* Interpersonal
- Terputus dengan dunia luar
- Ketidakmampuan berkomunikasi
( terpasang ETT / tracheostomy )
c. Spiritual
“GX PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL”

Tindakan Keperawatan :
- Kaji keyakinan / agama pasien
- Kaji kebiasaan PX dalam menjalankan ibadah
- Bimbing cara beribadah dalam kondisi sakit
- k/p datangkan tokoh agama
TERIMA KASIH