TERAPI JANTUNG

- INOTROPIC:DOPAMIN,
DOBUTAMIN, DAN
NOREPINEFRIN
- HIPERTENSI
- NITRAT
- GLIKOSIDA:DIGITALIS
-TROMBOLITIK

1
LOGO

PENDAHULUAN
 Golongan obat vasopresor  vasokonstriksi 
meningkatkan MAP (Mean Arterial Pressure).
 Golongan obat inotropik meningkatkan kontraktilitas
dari jantung.
 Beberapa obat memiliki kedua efek baik vasopresor
maupun inotropik.
 Walaupun golongan obat vasopresor sudah digunakan
sejak tahun 1940-an  hanya sedikit penelitian yang
secara langsung membandingkan obat-obat tersebut.
Muliner, M, dkk.Vasopressor for Shock, 2004
2
LOGO

Fisiologi Reseptor
 Reseptor adrenergik α-1
- dinding pembuluh darah  vasokontriksi
- jantung  ↑ kontraktilitas tanpa efek kronotropik
 Reseptor adrenergik β
- β1 : di jantung  ↑ inotropik & kronotropik
- β2 : pembuluh darah  vasodilatasi
 Reseptor dopamin
- D-1 ginjal, splanchnic, arteri koroner, dan pembuluh darah
otak  vasodilatasi
- D-2  menginduksi pelepasan norepinefrin  vasokontriksi
De Becker, et all. Effects of Dopamin, norepinefrin on the splancnic, 2003 3
LOGO

Subtipe Reseptor Adrenergik

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 4

LOGO

Klasifikasi Golongan Obat Simpatomimetik

5
LOGO

Katekolamin
 Natural
 Norepinephrine : a , b1
 Epinephrine : a, b
 Dopamine : D, a1, b1 (also some NE release)
 Synthetic
 Isoproterenol :b
 Dobutamine : b1 >> b2 , a1

6
LOGO

Prinsip Medikasi
 Golongan obat vasopresor digunakan jika terjadi penurunan
tekanan darah sistolik > 30 mmHg dari baseline atau MAP < 60
mmHg, disertai dengan kondisi disfungsi end-organ (hipoperfusi)
 Kondisi hipovolemik harus dikoreksi dahulu.
 Pertimbangan :
 Satu obat, banyak reseptor
 Kurva dosis-respon
 Efek langsung dan efek reflek

Gooneratne, N. Manaker, S et al. Use of vasopressor and inotropes. Up to date 2009.

11
LOGO

Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum

pemberian obat vasopresor & inotropik

 Resusitasi cairan
 Pemilihan obat dan titrasi
 Jalur pemberian obat
 Takifilaksis
 Efek hemodinamik
 Pemberian obat-obatan melalui jalur subkutan
 Evaluasi berulang

12
Steel, A, Bihari, D. Choice of catecholamine: does it matter?.2000
LOGO

Dopamin

Prekursor metabolik dari norepinefrin dan epinefrin

Neurotransmitter pada system saraf pusat.

Untuk menstimulasi reseptor dopamin, dopamine berikatan dan

mengaktivasi reseptor adrenergic alfa dan beta.

Secara tidak langsung dopamin menghambat reuptake

norepinefrine dan pelepasan norepinefrin pada nervus terminalis.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

13
LOGO

Efek Reseptor Dopamin

14
Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999
LOGO

Pemberian Dopamin
Dopamin  substrat dari catechol-o-
methyl transferase (COMT) dan
monoamine oxidase (MAO).

Tidak efektif jika diberikan secara PO dan

cepat dimetabolisme pada liver dan
jaringan pada diberikan secara IV.

Dopamin diberikan secara intravena.

15
Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999
LOGO

Dosis Dopamin

1 -5 ug/kgBB/menit  relaksasi pada arteri

renalis & arteri mesenterikus (renal dose)

5-10 ug/kgBB/menit  efek inotropik positif

10-15 ug/kgBB/menit  stimulasi reseptor

adrenergik α vasokontriksi

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 16

LOGO

Interaksi dan Efek Samping Dopamin

 Dopamin  substrat dari COMT dan MAO  hati-hati pada

penderita dalam pengobatan MAO inhibitor yang menderita
depresi.
 Dopamin dapat memperburuk kondisi takiaritmia.
 Pemberian dopamin bersamaan dengan norepinefrin untuk
memperbaiki penurunan aliran darah ke splanchnic dan
ginjal tidak rasional  merangsang pelepasan
norepinefrine endogen.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

17
LOGO

Sediaan

Dopamin HCL amp 200 mg/5 cc

Inotrop® vial 25 mg/10 ml

18
LOGO

Dobutamin
Struktur : menyerupai dopamin (penambahan gugus aromatic)

Bekerja secara langsung sebagai agonis reseptor adrenergik β

Relatif selektif terhadap reseptor adrenergik β-1.

Cenderung efektif meningkatkan efek inotropik jantung daripada

efek kronotropik,

Dobutamin tidak berikatan dengan reseptor dopamin  tidak

memberikan efek pada peningkatan aliran darah renal.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 19

LOGO

Dobutamin

pemberian dobutamin dosis

Dobutamin dosis tinggi  tidak menyebabkan
2-15 ug/kgBB/menit  peningkatan tekanan darah
respon inotropik positif. yang besar dengan
terjadinya vasokonstriksi

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 20

LOGO

Pemberian dan Dosis Dobutamin

Dobutamin sangat cepat dimetabolisme di hepar 

pemberian tidak efektif secara peroral.

Infuse intravena  dosis 2-15 ug/kgBB/menit

dengan titrasi untuk mendapatkan efek pada
preload, afterload, dan cardiac output.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 21

LOGO

Interaksi dan Efek Samping Dobutamin

 Metabolisme dobutamin berbeda dengan golongan

katekolamin lainnya  cepat dimetabolisme di hepar 
golongan katekolamin yang lain melibatkan enzim MAO
atau COMT.
 Struktur kimia dari dobutamin menyerupai epinefrin dan
isoproterenol  aritmia ventricular.
 Hipotensi  inodilator
 Mual, sakit kepala, palpitasi, nyeri dada

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

22
LOGO

Sediaan

 Dobuject® amp 250 mg/5 ml (infus konsentrat)

 Dobutel® vial 250 mg/5 ml

23
LOGO

Norepinefrin (NE)
Struktur menyerupai epinefrin  neurotransmitter postganglionic endogen
yang bekerja pada system saraf simpatis.

10-20% ditemukan sebagai kandungan katekolamin pada medulla

adrenal, dan dihasilkan >95% pada kasus pheochromocytoma.

Merangsang reseptor adrenergik α-1 & reseptor adrenergik beta (β1>β2).

Tekanan darah akan meningkat dengan pemberian NE intravena karena

akan meningkatkan resistensi vaskuler sistemik  penurunan denyut
jantung.

24
Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999
LOGO

Pemberian dan dosis Norepinefrin

NE mudah mengalami oksidasi oleh enzim COMT dan MAO  peroral

tidak efektif.

Efek utama dari NE adalah vasokontriksi  pemberiannya dianjurkan

melalui vena sentralis  mengurangi terjadinya nekrosis jaringan dan
pengelupasan akibat dari ekstravasasi obat pada lokasi pemberian.

Pemberian bolus intravena dosis kecil dapat dilakukan, pada

umumnya diberikan melalui infus.
25
LOGO

Pemberian dan dosis NE

 NE injeksi adalah suatu obat yang kental & kuat  harus
diencerkan dalam larutan dekstrosa.
 Deplesi volume harus diperbaiki dulu.
 Pada kondisi darurat  dapat diberikan sebelum & sewaktu
melakukan penggantian volume darah.
 Dosis rata-rata : 1 ampul (4 ml) NE dalam 1000 ml arutan
mengandung D5%  tiap mL dari larutan encer ini mengandung
4 ug NE  diberikan melalui infus intravena.

26
LOGO

Dosis Norepinefrin

Dosis intravena yang digunakan pada NE :

0,05-2.00 ug/kgBB/menit

Dosis rendah NE 0.05-0.5 ug/kgBB/mnt digunakan sebagai

inotropik, efek terhadap reseptor adrenergik α minimal.

Dosis sedang NE 0.5-2.00 ug/kgBB/mnt  vasokonstriksi dengan

pemberian secara titrasi, meningkatkan stroke volume dan aliran
darah arteri koroner (tanpa menyebabkan vasospasme arteri
koroner), dan berpotensi menyebabkan aritmogenik.

27
LOGO

Interaksi & Potensiasi Efek Samping NE

 NE harus diberikan secara hati-hati pada penderita dalam

pengobatan golongan MAO inhibitor.
 Ekstravasasi pada saat pemberian  nekrosis pada
jaringan di sekitar tempat pemberian  antidote :
phentholamine 5-10 mg.
 Penggunaan NE pada kondisi syok hipovolemia akan
menyebabkan penurunan perfusi pada end organ 
kebutuhan cairan euvolemik.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

28
LOGO

Efek Samping NE
 Tubuh keseluruhan : cidera iskemik & hipoksia jaringan.
 Kardiovaskuler : bradikardi.
 Sistem saraf : kecemasan, sakit kepala dalam waktu singkat.
 Kesukaran bernafas.
 Kulit : nekrosis.
 Pemberian dalam jangka waktu lama  deplesi volume plasma,
asidosis laktat, gangren pada tangan & kaki.
 Pasien hipertiroid  terjadi hipertensi berat pada dosis
konvensional.

29
LOGO

Kontraindikasi NE
 Pasien hipotensi oleh karena kekurangan volume darah.
 Pasien dengan trombosis vaskuler mesenteric atau perifer.
 Penggunaan obat-obat anstetik cycloporan dan halothane.
 Pasien-pasien yang mengalami hipoksia berat atau hiperkarbia.

30
LOGO

Gejala Overdosis NE
 Sakit kepala.
 Hipertensi berat.
 Reflek bradikardia
 Kenaikan yang nyata resistensi perifer.
 Penurunan cardiac output.

31
LOGO

Sediaan

Tiap mL mengandung :
Norepinefrin bitartrate
setara dengan
Norepinefrin 1 mg

 Raivas® amp 4 mg/ 4ml

 Levophed® amp 4 mg/ 4ml
 Vascon® amp 4mg/4 ml
 Levosol ® amp 2mg/2ml; 8 mg/8ml
32
LOGO
Inactivation of Norepinephrine

33
LOGO

34
LOGO

Penggunaan Dopamin Perioperatif

Dopamin sering digunakan pada kondisi perioperatif karena efeknya
pada aliran darah arteri renalis dan efek inotropik positive.

Efek ini juga dapat dimanfaatkan pada kondisi gagal jantung disertai
dengan hipotensi.

Pemberian infuse profilaksis dopamin dosis renal (2,5 ug/kgBB/menit)

 pelindungan pada ginjal dan organ splanchnicus.

Pemberian infus dopamin dosis rendah dapat meningkatkan

kebutuhan oksigen miokardium, mempertahankan tekanan darah, dan
produksi urine pada kondisi hipovolemik ringan

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999 35

 LOGO

Pemberian Dobutamin Perioperatif

 Dobutamin digunakan secara eksklusif untuk efek
inotropiknya.
 Dobutamin dapat meningkatkan perfusi aliran darah pada
renal dan splanchnicus.
 Kombinasi dobutamin dengan dopamin untuk meminimalisir
efek takikardi dari salah satu obat tersebut.
 Kondisi perioperatif  tindakan profilaksis untuk
meningkatkan aliran oksigen pada jaringan.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 199936

 LOGO

Penggunaan Norepinepfrin Perioperatif

 Dosis rendah NE dapat digunakan sebagai

inotropik,
 Dosis sedang-tinggi  agen vasokonstriksi
dengan pemberian secara titrasi.
 Pemantauan cardiac output sangat diperlukan
selama pemberian NE, karena secara umum NE
menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler
sistemik.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

37
LOGO

Penggunaan Norepinefrin Perioperatif

 NE dosis sedang juga dapat menyebabkan
penurunan pada perfusi end organ.
 syok septik  penggunaan NE telah terbukti
memperbaiki aliran darah ke ginjal dan
splanchnicus (dengan meningkatkan tekanan
darah) setelah sebelumnya penderita diberikan
cairan yang adekuat.

Mythen, MG, Schwinn, DA. Adrenergic receptor agonist in anasthetic, 1999

38
LOGO Estimated Efficacy of Mono therapy
with old criteria

DRUG RESPONDERS (%)

Thiazides 50-55
Beta blockers 45-50
ACE - inhibitors 50-60
Calcium channel blockers 40-60
Alpha blockers (prazosin) 35-40
Central agonists 30-35

Data derived from Am J cardiol, 1987;59(13):48F-52F10

 LOGO Algorithm for Treatment of
Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension Drug(s) for the compelling

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) (SBP >160 or DBP >100 mmHg) indications
Thiazide-type diuretics for most. 2-drug combination for most (usually Other antihypertensive drugs
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, thiazide-type diuretic and (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
or combination. ACEI, or ARB, or BB, or CCB) as needed.

Not at Goal
Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs

until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

JNC 7 , Jama May 21,200

LOGO

Diuretika

 Diuretik volume plasma 

 Thiazide : Relaxasi vaskuler
Hydrochlorothiazide
Chlorthalidon
Furosemid
LOGO

Penyekat Beta

 Denyut jantung 
 Cardiac output 
 Depresi miokard
 Contoh Propranolol Atenolol
Metoprolol Acebutolol
Pindolol Nadolol
LOGO

Penyekat a 1 selektif
 Prazosin Blok a 1 Reseptor Arteriole
Venule
Takikardi 
Profil lipid 
LOGO

C a Channel Bloker

 Blokade Ca influx kontraksi arteriol tensi

 Derivat dihydropyridine : Nifedipin Nicardipin
Felodipin Amlodipin
Isradipin
 Papaverin : Verapamil
 Benzothiazepin : Diltiazem
 LOGO
ACE Inhibitor (Captopril, Enalapril, Lisinopril)
Angiotensinogen Activated
Kininogen Factor XII
+ +
Renin
Kallikrein Pre-kallikrein
Angiotensin I Bradykinin

+ ANGIOTENSIN +
CONVERTING Kinase B Arachidonice Acid
Angiotensin II ENZIME
Indomethacin
Increased Inactive
Potensiation of Peptide - Sulindac
Aldosterone Prostaglandins
Sympathetic
Release
Activity ? Cough
Increase Vasodilation
Ca2+ curremt

Vasoconstruction
LOGO
Fibrinolysis indications

ST segment elevation >1mm in two contiguous

leads
New LBBB
Symptoms consistent with ischemia
Symptom onset less than 12 hrs prior to
presentation
LOGO
Contraindications

Bleeding disorders
Previous Cerebral Haemorrhage
Any recent stroke
Recent surgery
Previous thrombolysis no longer a problem
 Relative
LOGO contraindications for fibrinolysis
therapy in patients with acute STEMI
 History of chronic, severe, poorly controlled hypertension
 Severe uncontrolled hypertension on presentation (SBP
greater than 180 mm Hg or DBP greater than 110 mmHg)
 History of prior ischemic stroke greater than 3 months,
dementia, or known intracranial pathology not covered in
contraindications
 Traumatic or prolonged (greater than 10 minutes) CPR or
major surgery (less than 3 weeks)
 Recent (within 2-4 weeks) internal bleeding
 Noncompressible vascular punctures
 For streptokinase/anistreplase: prior exposure (more than
5 days ago) or prior allergic reaction to these agents
 Pregnancy
 Active peptic ulcer
 Current use of anticoagulants: the higher the INR, the
higher the risk of bleeding
 Absolute contraindications for
LOGO
fibrinolysis therapy in patients with acute
STEMI
Any prior ICH
Known structural cerebral vascular lesion (e.g.,
AVM)
Known malignant intracranial neoplasm
(primary or metastatic)
Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute
ischemic stroke within 3 hours
Suspected aortic dissection
Active bleeding or bleeding diathesis (excluding
menses)
Significant closed-head or facial trauma within 3
months
50