KERANGKA ACUAN KERJA

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

UPTD PUSKESMAS DUREN JAYA

UPTD PUSKESMAS DUREN JAYA BEKASI TIMUR

TAHUN 2018
 KERANGKA ACUAN KERJA
PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
UPTD PUSKESMAS DUREN JAYA

1. Pendahuluan

Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko

ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang
memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Keselamatan merupakan prioritas
utama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Lima hal yang terkait
keselamatan dalam pelayanan puskesmas diantaranya adalah keselamatan pasien,
keselamatan petugas kesehatan atau keselamatan kerja, keselamatan bangunan dan
peralatan, keselamatan lingkungan, dan keselamatan organisasi atau administrasi.

Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang
terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir. Risiko yang dicegah
berupa risiko klinis dan risiko non klinis . Risiko klinis adalah risiko yang dikaitkan
langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang dialami pasien selama di
puskesmas. .

2. Latar Belakang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan harus bekerja
sesuai dengan standar tertentu, salah satunya standar profesi serta mengutamakan
keselamatan pasien.

UPTD Puskesmas Duren Jaya merupakan salah satu Puskesmas yang terus
melakukan perbaikan dan pengembangan demi meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan. Hal tersebut jika tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan kejadian
tidak diinginkan. Mengingat banyaknya resiko yang dapat mengancam keselamatan
baik pasien maupun tenaga kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas,
maka pelaksanaan program tim manajemen resiko serta acuan untuk melaksanakan
program tersebut perlu dilakukan.

3. Tujuan

3.1. Tujuan Umum

3.1.1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Duren Jaya
3.2.2 Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi insiden
keselamatan pasien yang tidak diharapkan.

3.2. Tujuan Khusus

3.2.1 Terlaksananya audit internal program manajemen resiko dan keselamatan
pasien secara periodik.
3.2.2 Terlaksananya kajian resiko berkala dengan peran aktif seluruh elemen
Puskesmas
3.2.3 Meningkatnya pemahaman dan pelaksanaan program keselamatan pasien,
serta program pencegahan pengendalian infeksi oleh petugas.
3.2.4 Meningkatnya sarana alat perlindungan diri bagi petugas.
3.2.5 Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
3.2.6 Terlaksananya pelaporan dan pencatatan insiden dengan sitematis dan
terarah.
4. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

NO. PERMASALAHAN RENCANA KEGIATAN

1. Belum adanya program Pembentukan Tim PMKP

Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
beserta timnya
2. Belum adanya kerangka acuan dan Pembentukan kerangka acuan kerja dan
perencanaan program perencanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

3. Belum adanya sistem pelaporan Pembuatan SOP pelaporan KTD,KTC,KPC,

insiden yang terarah dan KNC

4. Belum adanya indikator, sasaran Rapat penyusunan indikator Mutu Klinis,

dan target mutu dan keselamatan Indikator Perilaku Pemberi Layanan
pasien Klinis dan keselamatan pasien

5. Kurangnya pengetahuan dan - Sosialisasi ulang kepada petugas

kesadaran petugas mengenai mengenai program Peningkatan
pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Mutu dan Keselamatan Pasien, (PMKP)
- Sosialisasi sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
- Sosialisasi indikator dan cara
pengisian form penilaian
indikator kepada petugas
pemberi layanan klinis.
6. Belum adanya upaya pencegahan Pengusulan lembar penilaian resiko pasien
resiko pasien jatuh jatuh untuk ruang KIA dan ruang Lansia pada
kajian awal pasien

7. Belum lengkapnya sarana dan

prasarana yang mendukung Pengajuan pengadaan pelindung wajah (face
program Keselamatan Pasien shield) dan apron terutama untuk unit kerja
dengan tindakan

8. Belum adanya pertemuan rapat Rapat rutin dari tim Peningkatan Mutu dan
atau audit internal rutin dari tim Keselamatan Pasien, tim mutu, dan tim audit
Peningkatan Mutu dan internal minimal 2 kali dalam setahun
Keselamatan Pasien, tim mutu, dan
tim audit internal
9. Belum adanya indikator, sasaran Sosialisasi indikator dan cara pengisian
dan target mutu dan keselamatan form penilaian indikator kepada petugas
pasien sebagai bahan evaluasi pemberi layanan klinis.
kinerja petugas pemberi layanan
klinis
10. Belum adanya indikator, sasaran Pengumpulan data indikator mutu
dan target mutu dan keselamatan layanan klinis tiap unit (per bulan)
pasien sebagai bahan evaluasi
kinerja petugas pemberi layanan
klinis
11. Belum adanya indikator, sasaran Dokumentasi evaluasi pengukuran
dan target mutu dan keselamatan indikator mutu klinis, analisis dan
pasien sebagai bahan evaluasi evaluasi tindak lanjut.
kinerja petugas pemberi layanan
klinis
12. Belum adanya indikator, sasaran Laporan hasil analisis dan rencana
dan target mutu dan keselamatan tindak lanjut indikator mutu klinis
pasien sebagai bahan evaluasi kepada Kepala Puskesmas
kinerja petugas pemberi layanan
klinis
13. Belum adanya indikator, sasaran Penyampaian Hasil Pengukuran dan
dan target mutu dan keselamatan rencana tindak lanjut Indikator Mutu
pasien sebagai bahan evaluasi klinis & Sasaran Keselamatan Pasien
kinerja petugas pemberi layanan
Periode Februari-Juni 2018
klinis
5. Cara Melaksanakan Kegiatan

5.1 Identifikasi risiko.

Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko,
kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko
termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungking terjadi dan dampak
yang ditimbulkannya. Identifikasi resiko dilakukan dengan melihat : hasil temuan,
adanya komplain, dan adanya insiden ( kalau ada insiden )

5.2 Analisis Risiko

Analisis risiko diawali dengan severity analisis. Untuk kejadian sentinel dan KTD
(warna merah dan kuning) dilakukan : Root Cause Analysis (RCA). Sedangkan
upaya proaktif untuk memperbaiki suatu proses/prosedur layanan (warna hijau dan
biru) dilakukan : Failure Mode And Effect Analysis (FMEA).
- Severity assesment
Menentukan tingkat keparahan resiko dengan menggunakan variabel
dampak resiko dan probabilitas

SKOR SEVERITY/ DAMPAK

 SKOR PROBABILITY / LIKELIHOOD /FREKUENSI

Level DESKRIPSI
1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI
2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN
3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi
4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN
5 Almost certain(Tiap mgg /bln)-- HAMPIR PASTI TERJADI

5.3 Penilaian (Evaluasi ) Risiko

Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan tratment atau tidak. Urutkan
prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko. Pengelolaan risiko diawali dengan
menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan
terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi lalu diberikan skor
untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai dengan
bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-masing
risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat hanya
mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang terjadi
memiliki bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan puskesmas, maka
ditentukan sebagai prioritas utama dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan
menghentikan kegiatan yang meningkatkan terjadinya risiko. Tujuan menentukan
prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil
analisis risiko.
Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

RPN = Occurence x Severity x Detectability

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda
yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda-tanda yang
mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidakpuasan yang
tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan
berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan
5 sedikit ketidakpuasan pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan
3 sampai sedang pada sistem atau tidak cedera tapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi
berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berdampak pada sistem

Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali atau hampir
terjadi dapat setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi setiap 3 sampai 4
8 dihindarkan hari
7 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
 terjadi sangat seminggu sekali
tinggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi atau atau terjadi sekali
3 terjadi sedang tiap tiga bulan
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
terjadi rendah setahun
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi atau tidak
terjadi amat sangat ada yang ingat kapan terakhir terjadi
rendah

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
untuk diketahui kesalahan
9 Sangat sulit
Keslahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 diketahui menyeluruh, tidak visible dan tidak dapat segera
dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual
atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui,
sehingga ketahuan karena kebetulan
6 Berpeluang Ada proses untuk double check atau inspeksi tapi
5 sedang untuk tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
diketahui
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi
3 untuk diketahui tidak otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menghentikan
untuk diketahui proses untuk mencegah kesalahan
Setelah didapatkan nilai RPN dari yang tertinggi kerendah maka akan dihitung
persentase kumulatif. Pada nilai kumulatif 80% ditetapkan sebagai cut off point.

5.3 Tentukan respon PUSKESMAS.

Respon puskesmas ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko,
yang meliputi:

- Identifikasi potensial risiko dan hazard.

- Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana
caranya.
- Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah
cukup atau perlu diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
- Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
- Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko
tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus segera
ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan . Risiko yang dampaknya
medium-rendah akan dikelola oleh Panitia PMKP bersama-sama Kepala Unit Kerja
untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan

Lebihdari Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian

400 manajemen puncak.

200 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen

puncak dan tindakan perbaikan segera di
lakukan.

70 – 199 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak

diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak.

20 – 69 Menengah; Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan

kemudian dan penanganan cukup
dilakukan dengan prosedur yang ada

<20 Rendah Risiko dapat diterima

5.4 Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).
Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat
mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko.
Perlakuan yang dapat dipilih adalah;

 Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan

langkah-langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin
untuk mengurangi risiko.
 Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika
tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-
langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko
benar-benar terjadi.

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko Menghentikan kegiatan

Tidak melakukan kegiatan

Mengurangi risiko Membuat Kebijakan

Membuat SPO

Mengganti atau membeli alat

Mengembangkan sistem informasi

Melaksanakan prosedur

pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan

bangunan dan instrumen yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan
habis pakai sesuai dengan prosedur dan
persyaratan; pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check-list; pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar,
pembahasan kasus, poster, stiker
5.5 Membangun upaya pencegahan.
Dalam hal ini adalah monitoring dan review. Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana
atau harapan yang akan dihasilkan. Review adalah peninjauan atau pengkajian
berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.

6. Sasaran

NO. SASARAN INDIKATOR TARGET

1 Ketepatan Ketepatan indentifikasi pasien 100%
identifikasi pasien
2 Komunikasi yang Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
efektif
3. Meningkatkan Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100%
keamanan obat-
obat yang harus
diwaspadai
4. Ketepatan tindakan 100%
Tidak terjadi kesalahan procedure tindakan
medis dan
medis dan keperawatan
keperawatan
5. Pengurangan 100%
terjadinya resiko Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
infeksi
6. Pengurangan Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
resiko pasien jatuh
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

No Kegiatan Jadwal Kegiatan Bukti/Keterangan

1 Pembentukan Tim PMKP SK. Tim PMKP No.

2 Pembentukan kerangka acuan kerja KAK Perencanaan

dan perencanaan program peningkatan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien mutu dan
keselamatan pasien

3 Pembuatan SOP pelaporan SOP pelaporan

KTD,KTC,KPC, dan KNC KTD,KTC,KPC, dan
KNC

4 Rapat penyusunan indikator Mutu Daftar hadir, notulen,

Klinis, Indikator Perilaku Pemberi undangan
Layanan Klinis dan keselamatan
pasien

5 Sosialisasi ulang kepada petugas Daftar hadir, notulen,

mengenai program Peningkatan Mutu undangan
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
sosialisasi sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien

6 Pengusulan lembar penilaian resiko Formulir penilaian

pasien jatuh untuk ruang KIA dan ruang risiko pasien jatuh
Lansia pada kajian awal pasien ( Skala Morse dan
Humpty Dumpty)

7 Pengajuan pengadaan pelindung wajah Tersedianya alat APD

(face shield) dan apron terutama untuk berupa pelindung
unit kerja dengan tindakan wajah dan apron

8 Rapat rutin dari tim Peningkatan Mutu Terlaksananya rapat

 dan Keselamatan Pasien, tim mutu, dan antara tim Peningkatan
tim audit internal minimal 2 kali dalam Mutu dan Keselamatan
setahun Pasien, tim mutu, dan
tim audit internal

9 Sosialisasi indikator dan cara Daftar Hadir, Notulen,

pengisian form penilaian indikator undangan
kepada petugas pemberi layanan
klinis.

10 Pengumpulan data indikator mutu Data

layanan klinis tiap unit (per bulan)

11 Dokumentasi evaluasi pengukuran Laporan

indikator mutu klinis, analisis dan
evaluasi tindak lanjut.

12 Laporan hasil analisis dan rencana Laporan

tindak lanjut indikator mutu klinis
kepada Kepala Puskesmas

13 Penyampaian Hasil Pengukuran Daftar Hadir, Notulen,

dan rencana tindak lanjut Indikator undangan
Mutu klinis & Sasaran
Keselamatan Pasien Periode
Februari-Juni 2018

8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Evaluasi kegiatan program PMKP dilakukan dalam Rapat Tinjauan Manajemen

yang dilakukan minimal 2 kali dalam setahun .

9. Pencatatan , Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

Semua perencanaan, pelaksanaan, hasil kegiatan dan hasil evaluasi dilakukan

 pencatatan dan pendokumentasian sesuai ketentuan, serta dilaporkan secara
berkala.

10. Rencana Pembiayaan Dan Anggaran

Pembiayaan APBD dan BLUD (Badan Layanan Umum Daerah)

Bekasi, 2 Januari 2018

Penanggung Jawab UKP Kepala UPTD PKM Duren Jaya Ketua PMKP

Dr. Ledy Visna Asfiani Dr. Ellis Zarni Dewi Drg. Jovinda Hosiani Lim
NIP 196511171993032004 NIP 196705051992032009 NIP 196208061987032005