Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Diagnosis Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatsan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakan dalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat 3
mentosa hipnosis, barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥12 : Resiko tinggi (memakai penanda gelang warna Kuning)
 No Resiko Skala Nilai skor

1 Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam Tidak 0

3 bulan terakhir?

Ya 25

2 Diagnosa sekunder: apakah memiliki lebih Tidak 0

dari satu penyakit?

Ya 15

3 Alat bantu jalan

Bed rest/ dibantu perawat 0

Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

(kursi, meja, lemari)

4 Terapi intra vena : apakah saat ini Tidak 0

terpasang infuse?

Ya 20

5 Gaya berjalan/ cara pindah

Normal/ bed rest/ immobile 0

Lemah (tidak bertenaga) 10

Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status mental

Menyadari kondisi dirinya 0

Mengalami keterbatasan daya ingat 15

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

Skor 0-24 : Tidak beresiko

25-50 : Resiko rendah

≥51 : Resiko tinggi (memakai penanda gelang warna Kuning)