SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap / NIP : ................................................../.......................................
2. Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Status Kepegawaian : ..........................................................................................
6. Jabatan : ..........................................................................................
7. Pangkat / Golongan : ...................................../....................................................
8. Pada Instansi : ..........................................................................................
..........................................................................................
9. Masa Kerja Golongan : ....................................th............................................bl;
10. Alamat / tempat tinggal : ..........................................................................................
..........................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ..................................... sebulan
b) Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ..................................... sebulan
c) Mempunyai susunan keluarga sebagai sebagai berikut :

TANGGAL KET
N NAMA PEKERJAAN (Istri /Suami,
O ISTRI/SUAMI/ANAK /SEKOLAH Anak
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN kandung,
(UMUR) Anak Angkat)

- - - - -

- - - - -

- - - - -

d) Jumlah anak seluruhnya : ................. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam daftar gaji )
e)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Ngawi,
Kepala Badan Kepegawaian, Yang Menerangkan,
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Ngawi

Drs. YULIANTO KUSPRASETYO ............................................

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19660725 198602 1 004