PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Dilayanani
perawat gigi
Pemberi
1 pelayanan:
Perawat Gigi hari buka klinik
dlm 1 bln

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ARA

JO
g
s 34555

AN GIGI
...

JUMLAH PERSENTASE
24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kepatuhan
petugas
melakukan
kepatuhan waktu pelayanan <30
1 tunggu pasien menit
pelayanan

jumlah pasien yang

di survey

kepatuhan
petugas
menggunakan
APD
kepatuhan petugas
2 menggunakan APD
jumlah petugas
yang disurvey

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
NG UTARA

YOREJO
ga Mayang
m Kode Pos 34555

: RAWAT JALAN
....................

JUMLAH PERSENTASE
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYORE
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayan
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode P

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: TINDA

BULAN:.................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
kepatuhan waktu
tunggu <5 menit
kepatuhan waktu
1 tunggu < 5 menit jumlah tindakan di
survey

Kejadian infeksi luka

pasca tindakan
Kejadian infeksi heacting dlm 1
luka pasca
2 tindakan
hecting
jumlah tindakan
hacting yang di survey

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
ATEN LAMPUNG UTARA
ESEHATAN
MAS MULYOREJO
yorejo II, Kec.Bunga Mayang
mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

TU LAYANAN KLINIS: TINDAKAN

...................................................

ANGGAL
JUMLAH PERSENTASE
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Waktu Jumlah waktu tunggu

tunggu hasil pelayanan
hasil laboratorium ≤120
pelayana menit yg disurvei
1 n
laboratori
jumlah kesalahan
um ≤120 pemberian hasil
menit pemeriksaan yg disurvei

Tidak jumlah kesalahan

adanya pemberian hasil
kesalahan pemeriksaan yg
pemberia disurvei
2 n hasil
pemeriks jumlah semua
aan pemberian hasil
laboratori pemeriksaan yg
um disurvei

jumlah kejadian
tertukarnya
Tidak spesimen yg di
adanya survey
3 kejadian
tertukar
spesimen
 Tidak
adanya
3 kejadian
tertukar
spesimen
jumlah semua
spesimen yg di
survey
Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
PUNG UTARA
N
LYOREJO
Bunga Mayang
o.com Kode Pos 34555

NIS: LABORATORIUM
..........................

JUMLAH PERSENTASE
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Waktu
tunggu Obat
Jadi (non
racikan) ≤ 30
Waktu tunggu menit YANG
Obat Jadi (non DI SURVEY
1 racikan) ≤ 30
menit

jumlah pasien
dg resep obat
jadi yg disurvei

Waktu
tunggu Obat
Racikan ≤ 60
menit yang
disurvei
Waktu tunggu
2 Obat Racikan ≤
60 menit
 Waktu tunggu
2 Obat Racikan ≤
60 menit
jumlah
semua
pasien dg
resep obat
racikan yg
disurvei

jumlah
kesalahan
pemberian
obat yang
di survey
Tidak adanya
3 kesalahan
pemberian obat
jumlah
semua
pemberian
obat yang
di survey

Keterangan:
pelayanan
adalah dokter : 100%
G UTARA

OREJO
Mayang
Kode Pos 34555

: FARMASI
...............

JUMLAH PERSENTASE
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.com Kode Pos 34555

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENDAFTRAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kepatuhan
waktu tunggu
pasien
kepatuha pendaftran <
n waktu 10 menit
tunggu
1 pasien
pendaftra
n < 10
menit
jumlah
pendaftran
pasien yang di
survey

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : 100%
UTARA

EJO
ang
Pos 34555

AFTRAN
.......

JUMLAH PERSENTASE
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana