STUDI KASUS

JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

DIABETES MELITUS + HIPERTENSI

------------------------------------------------------------------------
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Maswati

Umur : 43 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RW 003, RT 002 Kel Lapulu
Suku : Tolaki
Agama : Islam

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Serumah

N Nama Ked. Sex Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
o. Keluarga (thn) Terakhir
1 Tn. Nurdin KK L 50 Th S1 PNS HT
2 Ny. Maswati Istri P 44 Th SMA Wiraswasta DM+
HT
3 Eran Anak L 19 Th SMA Mahasiswa Sehat
4 Erma Anak P 14 Th SD Pelajar Sehat
5 Ine Anak P 7 Th TK Pelajar Sehat
6 Tn. Raji Saudara L 34 Th SMP Sopir Sehat
Pasien
7 Iswanto Kemenakan L 19 Th SMA Kuliah Sehat
KASUS :
Kunjungan rumah yang dilakaukan pada seorang pasien umur 43
tahun, pasien mengeluh gatal pada kedua punggung tangan sejak ± 1 bulan
yang lalu. Gatal bertambah jika tangan terkena air. Pasien berobat ke
puskesmas dan di beri obat antijamur dan pasien membeli obat gatal di
warung, tetapi gatal yang dikeluhkan pasien belum sembuh. Menurut
pasien, setiap malam beliau selalu terbangun untuk buang air kecil
sebanyak 3-4 kali semalam. Sebelumnya pasien juga mengatakan banyak
makan, tetapi berat badan pasien makin menurun sebelumnya berat badan
pasien 70 kg. Pasien pernah berobat ke dokter praktek dan didiagnosis
mengidap penyakit gula (± 400 mg/dL) ± 4 tahun yang lalu dan HT
(140/80mmHg) , dan pernah menjalani pengobatan, namun saat ini pasien
tidak pernah melakukan pengobatan kembali untuk penyakit gula dan
tekanan darah. Terakhir kali pasien berobat ± 3 bulan yang lalu. Pasien
hanya membeli sendiri obat di apotek (glibenclamide 5 mg), pasien minum
setiap hari 1x1. Sedangkan obat untuk hipertensi saat ini pasien tidak lagi
mengkonsumsi. Riwayat keluarga HT dan Stroke (+), riwayat DM
disangkal oleh pasien.

A. ANAMNESIS
Anamnesis yang mengarah pada diagnosis , ditulis dengan lengkap

Pasien mengeluh sering terbangun buang air kecil 3-4 kali semalam. Sebelumnya
pasien banyak makan, tetapi berat badan pasien menurun sebelumnya berat badan
pasien ± 70 kg. Pasien pernah berobat ke dokter praktek dan didiagnosis
mengidap penyakit gula (± 400 mg/dL) ± 4 tahun yang lalu dan HT
(140/80mmHg). Saat ini pasien mengeluh gatal-gatal pada kedua punggung
tangan.
B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekwensi nadi : 98 x/mnt

Frekwensi nafas : 18 x/mnt

o
Suhu : 36,6 C

Berat badan : 57,2 Kg

Tinggi badan : 149 Cm

Kepala : Normosefal

Kulit : Hiperpigmentasi berbatas tegas

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Kedua telinga tidak tampak sekret

Hidung : Tidak tampak sekret

Tenggorok : T1/T1, Hiperemis (-)

Leher : Tidak tampak pembesaran KGB regional, kelenjar tiroid

tidak tampak membesar.

Thorax :

Pulmo

Inspeksi : simetris ki = ka

Palpasi : vokal fremitus ki = ka

 Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) , BT : (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : pekak (+)

Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, ikut gerak napas (-)

Palpasi : massa tumor (-), pembesaran hepardan lien (-),

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+), 6 x/ menit

Genito Urinaria : tidak diperiksa

Ekstremitas :

Edema : (-)

Akral dingin : (-)

Cap refill : 2 detik

Pemeriksaan Kelenjar limfe

Leher; Kanan :Normal Kiri :Normal

Axilla Kanan :Normal Kiri :Normal
Inguinal Kanan : Tidak dilakukan Kiri :Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
F Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap .

GDP,HbA1C, Kolestrol total, LDL, HDL, Ureum, Kreatinin, Kerokan

Kulit
G Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis
dengan lengkap .

Untuk menilai apakah ada komplikasi yang ditimbulkan dari DM

H Hasil laboratorium , atau prakiraan hasil laboratorium, ditulis dengan
lengkap

GDS kapiler = 375 mg/dL

I Diagnosis kerja (cantumkan kode penyakit menurut ICPC 2)

DM tipe 2 + HT+Tinea Corporis

Diagnosis Banding ( minimal 3 ) (cantumkan kode penyakit menurut
J ICPC 2)

Obesitas
K Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, ditulis dengan lengkap

Mengedukasi pasien untuk mengubah gaya hidup seperti mengatur pola

makan, diet (rendah karbohidrat, garam, lemak, dan tinggi serat),
mengontrol berat badan, berolahraga, minum obat secara teratur.
Menyarankan pasien agar berobat ke pelayanan kesehatan, serta rajin
mengontrol kadar gula darah secara mandiri serta HT
L Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk , ditulis dengan lengkap

Jika terdapat komplikasi dari DM seperti ketoasidosis diabetik, koma

hiperosmolar hiperglikemi non ketotik, hipoglikemik iatrogenik,
 Retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati diabetik dan penyakit
jantung koroner.
M Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang
penyakit yang di derita. Ditulis dengan lengkap.

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang beliau derita tidak

dapat sembuh tetapi hanya bisa dicegah untuk komplikasi dari penyakit
dengan kontrol kadar gula darah dan HT serta berobat teratur dan
mengubah gaya hidup sehat
N Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan
keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis
dengan lengkap.

Memberitahu pasien pengobatan untuk DM dan HT adalah seumur

hidup yaitu untuk lebih meningkatkan harapan hidup agar terhindar dari
komplikasi dan kecatatan. Sehingga diperlukan dukungan dan kerja
sama antara anggota keluarga dalam hal pencegahan untuk anggota
keluarga dan pengobatan untuk pasien.
O Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

- Edukasi tentang DM dan HT, etiologi, epidemologi, gejala

klinis, patofisiologis dan penatalaksanaan.
- Mengubah gaya hidup seperti mengatur pola makan sehat dan
seimbang, berolahraga, hindari rokok dan minuman beralkohol,
mengurangi stres.
P Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (
pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tertier)
Primer:
- Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa mencegah terjadinya
penyakit serta jauh lebih baik daripada mengobati.
 - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pola makan sehat
dengan pola tradisional serta jenis makanan yang mengandung
karbohidrat rendah, lemak rendah, rendah garam, serat tinggi
atau pengaturan pola makan seimbang.
- Edukasi kepada pasien dan keluarga agar rajin berolahraga
minimal 2-3 kali seminggu
- Keluarga memiliki resiko untuk mendirita, maka dilakaukan
skrinning untuk anggota keluarga.
Sekunder:
- Mencegah timbulnya komplikasi dengan memotivasi pasien
untuk rajin berobat dan kontrol ke pelayanan kesehatan
- Penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang gejala,
penatalaksanaan dan pencegahan komplikasi.
Tersier:
- Jika ada keluhan segera melakukan konstultasi ke pelayanan
kesehatan
- Melakukan penyuluhan kepada keluarga dan pasien yaitu di
butuhkan kerja sama antara anggota keluarga dan penderita
untuk mengendalikan DM dan HT dari komplikasi dan
kecatatan.

KEGIATAN YANG DILAKUKAN SAAT KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan

diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik :

Perjalanan penyakit saat ini :

A
Pasien mengeluh gatal pada kedua punggung tangan sejak ± 1 bulan
yang lalu. Gatal bertambah jika tangan terkena air. Pasien berobat ke
puskesmas dan di beri obat antijamur dan pasien membeli obat gatal di
 warung, tetapi gatal yang dikeluhkan pasien belum sembuh. Menurut
pasien, setiap malam beliau selalu terbangun untuk buang air kecil
sebanyak 3-4 kali semalam. Sebelumnya pasien juga mengatakan banyak
makan, tetapi berat badan pasien makin menurun sebelumnya berat
badan pasien 70 kg. Pasien pernah berobat ke dokter praktek dan
didiagnosis mengidap penyakit gula (± 400 mg/dL) ± 4 tahun yang lalu
dan HT (140/80mmHg) , dan pernah menjalani pengobatan, namun saat
ini pasien tidak pernah melakukan pengobatan kembali untuk penyakit
gula dan tekanan darah. Terakhir kali pasien berobat ± 3 bulan yang lalu.
Pasien hanya membeli sendiri obat di apotek (glibenclamide 5 mg),
pasien minum setiap hari 1x1. Sedangkan obat untuk hipertensi saat ini
pasien tidak lagi mengkonsumsi. Riwayat keluarga HT dan Stroke (+),
riwayat DM disangkal oleh pasien.
B Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat dalam keluarga HT (+). Ayah pasien meninggal karena Stroke,

Saudara pasien yang kedua meninggal ± 3 bulan yang lalu karena stroke dan
sempat di rawat ICU. Saudara pasien yang pertama pernah menjalani
pengobatan 6 bulan.
C Riwayat penyakit dahulu.

Riwayat DM dan HT. Pasien selalu berobat ke dokter praktek dari pada ke
puskesmas. Saat ini pasien hanya meminum obat yang beliau beli dari
Apotek.
Diagnosis holistik

D Aspek personal

Pasien berobat karena ingin sembuh. Tetapi saat ini kesadaran pasien
untuk berobat mulai berkurang karena kurangnya kepedulian pasien
terhadap kesehatannya, pasien hanya membeli obat di Apotek. Terakhir
 kali pasien berobat untuk DM dan HT ± 3 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan memiliki rasa ketakutan berlebihan tetapi menurut pasien
beliau tidak memiliki stresor atau masalah.
E Aspek risiko internal

- Jenis kelamin
- Umur > 40 Th
- Berat badan pasien tergolong obes
- Pasien memiliki riwayat keluarga HT
F Aspek psikososial keluarga

- Gaya hidup pasien yang suka makan manis dan asin

- Pasien jarang berolahraga

Diagnosis sosial, ekonomi,pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

G. SOSIAL Komponen penilaian Pasien bekerja sebagai

Adalah sikap dan perilaku yang digunakan adalah ibu rumah tangga dan
keluarga selama ini dalam jenjang pendidikan memiliki usaha yaitu
mempersiapkan anggota formal, pendidikan warung disamping
keluarga untuk terjun ke informal yang pernah rumah. Pasien menjual
tengah masyarakat diikuti, hubungan dengan kue yang dibuat sendiri.
termasuk di dalamnya masyarakat sekitar, Menurut pasien, dia
pendidikan formal dan keaktifan dalam jarang berkomunikasi
informal untuk dapat berorganisasi, riwayat dengan tetangga sekitar
mandiri. pekerjaan dsb. rumahnya.

H. Ekonomi Komponen penilaian Suami pasien seorang

Adalah sikap dan perilaku yang digunakan bukan PNS rata-rata
keluarga selama ini dalam hanya pemenuhan penghasilan per bulan
usaha pemenuhan kebutuhan fisik dan Rp. 3.000.000. Pasien
kebutuhan primer, uang, namun pemenuhan seorang IRT yang bekerja
sekunder dan tertier. kebutuhan lainnya, sambilan berjualan di
komponen untuk samping rumah. Rata-rata
penilaian ekonomi bukan penghasilan Rp.
hanya pemilikan barang- 2.000.000. Dapat
barang elektronik, namun terpenuhinya kebutuhan
termasuk gaya hidup dan primer, sekunder dan
prioritas penggunaan tersier.
uang.

I. Penggunaan Pasien biasa berobat ke

pelayanan kesehatan rumah sakit Bahteramas.
Perilaku keluarga apakah Terakhir kali pasien
datang ke posyandu, berobat ke rumah sakit ±
puskesmas dsb untuk 3 bulan yang lalu. Pasien
preventif atau hanya biasa membeli sendiri
kuratif, atau kuratif ke obat di warung. Pasien
pengobatan jarang berobat ke pustu
komplementer dan atau pun di puskesmas
alternatif, sebutkan Abeli.
jenisnya dan
keseringannya.
J. Perilaku yang tidak Pasien tidak merokok,
menunjang kesehatan. tetapi suami pasien sering
Merokok, alkohol, merokok di dalam rumah
begadang, narkoba, dll sehingga pasien
tergolong perokok pasif.
Menurut pasien kadang
dia sulit tidur, karena
pasien sering merasa
takut cemas.

K. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungankehidupan keluarga

Tabel : Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan tentang

faktor pelayanan
kesehatan
Sarana pelayanan Rumah sakit Pasien jarang ke
kesehatan yang puskesmas
digunakan oleh keluarga
Cara mencapai sarana Kendaraan Pribadi (Di Pasien biasa ke rumah
pelayanan kesehatan tsb antar Suami) sakit di antar oleh suami.
Terakhir kali pasien
pasien berobat sekitar ± 3
bulan yang lalu. Menurut
pasien rumah sakit jauh
dan transfortasi umum di
wilayah Abeli sangat
jarang. Hal tersebut yang
membuat pasien jarang
berobat. Pasien juga
jarang berobat ke
pelayanan primer yaitu
 puskesmas maupun pustu
yang ada d wilayah Abeli.
Tarif pelayanan Gratis Pasien setiap berobat
kesehatan yang dirasakan menggunakan kartu
Askes/BPJS. Tetapi
karena kurangnya
perhatian pasien tentang
kesehatan sehingga jarang
berobat ke pelayanan
kesehatan yang ada.
Kualitas pelayanan Baik Pasien lebih memilih
kesehatan yang dirasakan berobat ke rumah sakit
dari pada di puskesmas.
Menurut pasien dia lebih
mendapat kepuasan jika
berobat ke rumah sakit.

L. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : Milik sendiri

(milik sendiri, kontrak, menumpang.)

Daerah perumahan :
(kumuh, padat, berjauhan, bersih, mewah,) Padat
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan tentang
faktor lingkungan
tempat tinggal
Luas rumah : Panjang 10 x lebar 13
Bertingkat / tidak Tidak bertingkat
Jumlah penghuni rumah : .... orang 7 Orang
Luas halaman rumah : 10 x 3
Kondisi halaman : kumuh, sedang, bersih. Sedang
Lantai rumah dari ; tanah/semen/keramik/lain-lain Keramik
Dinding rumah dari : tembok/papan/kombinasi Tembok
Kondisi dalam rumah : kotor, sedang, bersih. Sedang

M. INTERVENSI PADA KELUARGA

Hari / INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN RENCANA

Tanggal TINDAK LANJUT.
Kunjungan - Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang DM dan HT
pertama, - Perencanaan makan atau intervensi gizi
- Penentuan jadwal makan teratur
- Pengolahan makanan yang baik dan sehat ( Memilih
5 Juni 2014 masakan direbus, masak atau kukus, juga mengurangi
gula)
- Konsumsi banyak sayuran, buah dan hasil olahan
susu rendah lemak dan mengurangi asupan
karbohidrat, lemak jenuh, kolestrol, dan mengurangi
konsumsi garam, minuman bersoda dan kopi.
- Banyak minum air putih
- Menghindari rokok dan minuman beralkohol
- Olahraga
- Pasien dan keluarga di anjurkan untuk berolahraga 2
– 3 kali minimal 30 menit
- Olahraga ringan yang di anjurkan jogging atau jalan
kaki dan bersepeda.
- Mengurangi Stres
- Pasien dianjurkan untuk tidak stres dengan cara
mencari kegiatan positif seperti bersosialisasi dengan
 tetangga atau melakukan hobi yang disenangi untuk
mengurangi stress
- Edukasi pasien dan keluarga untuk mengadakan
pertemuan keluarga agar terjadi hubungan antar
keluarga yang lebih dekat dan harmonis sehingga
suasana dalam keluarga membuat pasien merasakan
kenyamanan.
- Meminta keluarga pasien memberikan dukungan dam
memperhatikan kondisi pasien sehingga pasien merasa
percaya diri untuk kesembuhannya.
- Berobat kepelayanan kesehatan dan minum obat secara
teratur
Tindak lanjut - Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak berisiko 6 kali
untuk menderita. Sehingga perlu perlakuan untuk
mencegah dari penyakit tersebut.
- Menyarankan kepada pasien untuk berobat ke pelayanan
kesehatan secara rutin dan pemantauan laboratorium serta
tekanan darah
- Melakukan diskusi kepada pasien tentang penyakitnya