BLUD RS KONAWE No.

RM :
Jln.Diponegoro no.303 Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Klinik/Ruangan :
Kelas :
ASSESMENT PASIEN

Tanggal dan jam datang di IGD: .............................Jam : ..........Wita No.RM :.................................

Jenis kelamin : .....................................Pendidikan : ........................ Agama : ......................................

Alamat dan No.Telp.HP Pasien : ........................... ...............................................................................

Keluarga yang dapat dihubungi : ..................................................Telp.HP: .........................................

Jenis pelayanan : ...........................................................Debitur/penanggung biaya: ............................

Jenis jaminan: ............................................................... No.Kartu/peserta : ..........................................

DPJP : ........................................................................... PPJP : .............................................................

PERNAH DIRAWAT DI BLUD RS KONAWE :

Rawat inap : Ke ....................... Ruang ............ Keluar Terakhir Tgl : ..................

Rawat jalan : Ke ...................... Ruang ............ Keluar Terakhir Tgl : .................

Petugas Pendaftaran Pasien/ADM RS

( ............................................................ )