Pendahuluan, Infeksi Akut Saluran Pernafasan Bawah (ALRI) / pneumonia adalah salah satu

penyebab utama kematian pada anak-anak yang menyebabkan 30% kematian bayi di seluruh
dunia. Sebagian besar kematian ini berkaitan dengan kekurangan gizi. Menurut data survei
kesehatan keluarga Nasional (NFHS) pada 2005-2006, prevalensi ALRI ditemukan 5,8%
pada anak balita dalam 2 minggu survey yang dilakukan. Menurut Kelompok Referensi
Epidemiologi Kesehatan Anak (CHERG), perkiraan untuk tahun 2010, ditemukan bahwa
15% kematian pada anak balita (tidak termasuk kematian neonatal) disebabkan oleh
pneumonia. Studi terbaru menunjukkan bahwa vitamin D memainkan peran penting dalam
meningkatkan imunitas pada anak-anak dan melindunginya dari infeksi dengan menstimulasi
produksi protein antibakteri seperti cathelicidin dan defensin dan pengurangan respons anti-
inflamasi dengan meningkatkan helper lymphocytes tipe 2. 95% dari populasi anak dan
remaja di India kekurangan vitamin D (klinis dan subklinis) meskipun sinar matahari
berlimpah. Kematian keseluruhan pada anak-anak dengan sepsis atau sepsis berat ditemukan
sangat tinggi pada anak-anak yang kekurangan vitamin D. Pemberian vitamin D telah
terbukti meningkatkan perbaikan pada anak-anak dengan pneumonia dan dosis 100.000 IU
vitamin D dapat mencegah kambuhnya pneumonia pada anak-anak. Penelitian ini bertujuan
untuk mendokumentasikan efek terapeutik dari pemberian vitamin D dengan peningkatan
perbaikan pada anak balita dengan infeksi pernapasan bawah yang berat di rumah sakit.

Desain penelitian, Studi ini merupakan randomized controlled trial berlabel terbuka dengan
two arms. Anak-anak berusia 2 bulan hingga 5 tahun dengan infeksi saluran pernapasan
bawah di rumah sakit antara Maret 2013 & April 2014 dimasukkan. Diagnosis ALRI
didasarkan pada kriteria WHO (diberikan di bawah). Kondisi dada kronis yang mirip LRI
akut seperti tuberkulosis, asma bronkial, kelainan paru bawaan, keadaan defisiensi imun (baik
bawaan maupun didapat) dan kondisi yang mengganggu penyerapan dan metabolisme
vitamin D (sindrom malabsorpsi, diare kronis, penyakit hati, penyakit ginjal) atau
kontraindikasi dalam pemberian vitamin D (seperti nefrokalsinosis, urolitiasis, dll)
dikeluarkan. Persetujuan lembaga komite etik (IEC) diambil sebelum dimulainya penelitian.
Uji coba telah terdaftar di Clinical Trial Registry of India (CTRI / 2014/09/005032). Informed
consent tertulis diperoleh dari salah satu orang tua.

3.1. Definisi ALRI, Batuk atau kesulitan bernapas dengan laju pernapasan> 50 untuk usia 2
bulan-11 bulan dan> 40 untuk 12 bulan sampai 5 tahun dengan demam atau pemeriksaan
dada yang sesuai. Anak mungkin mengalami demam ringan atau tidak demam saat serangan.
ATAU diagnosis klinis pneumonia berdasarkan pemeriksaan dada oleh dokter anak ATAU
diagnosis pneumonia berdasarkan rontgen dada. Kadar vitamin D: Semua pasien
diklasifikasikan berdasarkan kadar serum 25 (OH) D mereka sebagaimana didefinisikan oleh
Lokakarya ke-13.

3.3. Stratifikasi & pengacakan, Perhitungan ukuran sampel: Menetapkan interval

kepercayaan 95%, kesalahan alfa ¼ 0,05 dan kekuatan penelitian sebesar 80%, dengan
mengambil perbedaan rata-rata lama dirawat antara kelompok vitamin D dan kelompok
kontrol, selama 2 hari, sampel yang diperlukan jumlahnya dihitung menjadi 140 (70 di setiap
kelompok). Durasi rata-rata dirawat di rumah sakit di antara kelompok yang diberi vitamin D
diasumsikan 5 hari. Anak-anak yang dirawat di bangsal anak-anak atau ICU untuk
penatalaksanaan LRI dibagi kedalam dua kelompok. Satu kelompok diberikan dengan
vitamin D3 (Kasus) pada hari pertama masuk di rumah sakit dan kelompok lainnya tidak
menerima suplemen (kontrol). Anak-anak di kedua kelompok menerima terapi perawatan
standar sesuai pedoman pengobatan yang ada. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan
tabel angka acak yang dibuat oleh komputer oleh orang yang tidak terlibat dalam penelitian
ini. Amplop tertutup dan bernomor seri digunakan untuk penyembunyian alokasi. Penulis
kedua mengumpulkan peserta dan penulis pertama bertugas dalam intervensi peserta. Hasil
utama yang diukur adalah durasi dirawat di rumah sakit dan dibandingkan antara kedua
kelompok dalam bentuk rata-rata jumlah hari ± SD. Hasil lain yang diukur adalah 1.
Mortalitas 2. Komplikasi seperti meningitis atau pneumonia terkait ventilator atau syok septik
3. Hubungan antara kadar vitamin D pada awal dan rawatan ke PICU 4. Insidensi infeksi
pernapasan dalam waktu 90 hari setelah keluar rumah sakit. Variabel hasil primer, yaitu
durasi dirawat di rumah sakit dibandingkan antara kedua kelompok (vitamin D dan kontrol)
menggunakan uji Mann Whitney U (distribusi tidak normal). Hasil sekunder yaitu, mortalitas
pada setiap kelompok (tes dan kontrol), proporsi masing-masing kelompok yang
mendapatkan infeksi sekunder dan masuk ke PICU dianalisis menggunakan uji chi-square
atau uji eksak Fischer. Penilai hasil tidak mengetahui tentang intervensi yang dilakukan.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS versi 17.

4. Hasil: Consort Diagram prosedur studi, Ada total 154 anak-anak dalam rentang usia 2
bulan sampai 5 tahun (usia rata-rata 13 bulan). Ada 78 (50,3%) anak-anak masuk kedalam
kelompok yang diberi vitamin D dan 76 (49,7%) pada kelompok kontrol. Karakteristik dasar
populasi penelitian pada kedua kelompok sebanding (Tabel 1). Mayoritas adalah laki-laki
(67,1%). Kadar serum baseline 25 (OH) D rata-rata dalam penelitian ini adalah 18,356 ±
12,88 ng / ml (Tabel 2). Hanya 7% dari populasi penelitian yang memiliki kadar vitamin D
serum normal. Dari 154 anak-anak, 110 (71%) memiliki kadar25 (OH) D dalam kisaran
kurang, 33 anak (22%) dalam kisaran tidak mencukupi dan 11 (7%) anak dalam kisaran
cukup. Hasil utama (jumlah hari dirawat rumah sakit) di masing-masing kelompok diukur
sebagai jumlah rata-rata hari dirawat di kedua kelompok. Jumlah rata-rata hari di rawat di
rumah sakit di pada kelompok yang diberikan vitamin D adalah 7 (kisaran interkuartil 5-10)
dan pada kelompok kontrol juga 7 (IQR 5-9, secara statistik tidak signifikan, P ¼ 0,435 -
Tabel 3). Kebutuhan untuk transfer ke PICU terlihat 7,7% pada kelompok yang diberikan
vitamin D dibandingkan dengan 9,2% pada kelompok kontrol yang tidak signifikan secara
statistik (Tabel 4). Jumlah rata-rata hari dirawat di PICU di antara kelompok anak-anak yang
diberikan vitamin D adalah 4,5 hari (IQR 3.5-15.5) dan 9 hari pada kelompok kontrol (IQR 5-
12, P ¼ 0,35, tidak signifikan secara statistik. Tabel 4 ). Dalam studi ini, 115 (75%) dari 154
anak mengalami demam saat serangan ke rumah sakit. Jumlah rata-rata hari yang diambil
untuk penundaan setelah masuk adalah 2,443 ± 1,35 hari. Rata-rata periode demam pada
kelompok vitamin D adalah 2,35 ± 1,17 hari. Pada kelompok kontrol, 2,56 ± 1,56 hari (P ¼
0,422). Tidak ada perbedaan signifikan dalam jumlah hari yang diambil untuk perbedaan
antara kelompok vitamin D dan kelompok kontrol (Tabel 4). Secara keseluruhan 12 (7,7%)
dari 154 anak mengalami komplikasi sekunder akibat pneumonia dalam penelitian (Tabel 4).
Secara keseluruhan 11 (7,1%) anak-anak memiliki kekambuhan infeksi saluran pernapasan
bawah dalam 90 hari setelah keluar dari rumah sakit. Dari 11 anak-anak ini, 5 (6,4%) berada
di kelompok yang diberikan vitamin D sedangkan 6 (7,9%) berada di kelompok kontrol
(Tabel 4). Perbedaan antara kedua kelompok itu tidak signifikan (P ¼ 0,721). Tidak ada
kematian di kedua kelompok.

Diskusi, Kadar serum 25 (OH) D rata-rata dalam penelitian ini (18,356 ± 12,88 ng / ml) jauh
lebih rendah daripada yang dilaporkan oleh Ebenezer et al. (25,1 ng / ml (IQR ¼ 16,2-34.2))
dalam studi mereka pada anak-anak dengan sakit berat dan Angurana et al. (27,48 ± 15,99
ng / ml) pada anak-anak India Utara yang tampak sehat. Jumlah anak-anak dengan defisiensi,
insufisiensi dan kecukupan masing-masing adalah 71, 22 dan 7% dibandingkan dengan 40%,
26% dan 24% menurut Angurana et al. Menurut sebuah studi oleh Sahu et al. di antara remaja
perempuan dan wanita hamil di India utara, prevalensi kekurangan vitamin D pada komunitas
yang disesuaikan ditemukan 88,6%, yang lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian ini.
Dalam studi komunitas lain di antara anak sekolah yang perempuan oleh Puri et al, prevalensi
biokimia hipovitaminosis D ditemukan setinggi 90,8% di antara anak perempuan tersebut.
Rute pemberian dan dosis vitamin D telah dipelajari dalam berbagai populasi tetapi tidak ada
pedoman standar yang telah ditetapkan mengenai dosis dan rute pemberian yang optimal
pada anak-anak. Pada populasi lansia, rute oral dan intramuskuler terbukti efektif dalam
meningkatkan kadar vitamin D serum dalam berbagai penelitian. Terapi Stoss terdiri dari
pemberian dosis besar 600.000 IU dalam dosis tunggal untuk anak-anak dengan rakhitis dan
telah menunjukkan manfaat yang terbukti. Tetapi efek pemberian dosis besar kepada anak-
anak yang dinyatakan normal atau mengalami kekurangan vitamin D subklinis belum diteliti
sampai saat ini. Dalam penelitian ini, kami telah menunjukkan bahwa pemberian oral
100.000 IU vitamin D3 mampu mencapai tingkat konsentrasi serum 25 (OH) D yang
memadai dalam 72 jam pemberian tanpa menghasilkan efek samping yang bermakna. Tingkat
serum baseline rata-rata 25 (OH) D yang diukur dalam penelitian ini sesuai dengan kriteria
dalam kisaran defisiensi dan setelah pemberian oral nilai rata-rata serum dalam kisaran cukup
(Tabel 2). Hanya 1 anak yang memiliki kadar toksik tetapi tidak ada bukti klinis toksisitas.
Ada beberapa penelitian yang menunjukkan kemanjuran suplementasi vitamin D dalam
pencegahan infeksi pernafasan tetapi tidak banyak penelitian yang menunjukkan peran
terapeutik vitamin D dalam episode akut LRI. Choudhary et al. pada tahun 2011 melakukan
RCT pada 200 anak usia 2 bulan sampai 5 tahun yang dirawat di rumah sakit perawatan
tersier di Delhi yang secara klinis didiagnosis sebagai pneumonia. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam waktu penyembuhan gejala atau rawat inap di antara kelompok. Kematian
juga serupa di kedua kelompok. Dalam RCT yang melibatkan 453 anak-anak dalam
kelompok usia 1-3 tahun dengan pneumonia tidak berat yang rawat jalan, tidak ada perbedaan
dalam durasi indeks infeksi pada kedua kelompok (1 kelompok diberikan 100.000 IU vitamin
D secara oral). Tetapi pada tindak lanjut 3 bulan, mereka menemukan kekambuhan LRI yang
secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang diberikan suplemen vitamin D. Das et al.
melakukan tinjauan sistematis peran vitamin D dalam pengobatan episode pneumonia akut.
Mereka menganalisis dua RCT yang disebutkan di atas dan sampai pada kesimpulan bahwa
suplemen vitamin D tidak membantu dalam penyembuhan episode akut pneumonia. Dalam
sebuah penelitian terkontrol plasebo secara double blind terbaru oleh Gupta P et al., yang
mengamati efek suplementasi vitamin D dosis besar pada pengobatan dan penyembuhan
pneumonia pada anak di bawah 5 tahun, tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam waktu
untuk penundaan, waktu untuk pemulihan atau lamanya dirawat di rumah sakit pada
kelompok yang diberikan suplemen vitamin D dibandingkan dengan kelompok yang tidak
diberikan. Juga, tidak ada komplikasi signifikan terkait dengan suplementasi yang terlihat.
Studi ini tidak menunjukkan perbedaan pada kelompok yang diberi suplemen dan yang tidak
diberikan. Baik titik akhir primer dan sekunder sama pada kedua kelompok. Temuan ini
sesuai dengan temuan RCT yang diterbitkan sebelumnya dan dengan penelitian yang
diterbitkan oleh Gupta et al. baru-baru ini. Hasil ini tidak mengherankan mengingat fakta
bahwa sudah ada penyembuhan dari pasien di pusat perawatan tersier sebagaimana kita
paham dengan angka kematian yang dapat diabaikan. Dalam keadaan seperti itu, setiap
intervensi tambahan seperti pemberian vitamin D tidak mungkin dapat menghasilkan manfaat
tambahan. Oleh karena itu fokusnya harus beralih ke tingkat masyarakat di mana intervensi
seperti ini dapat mencegah / mengurangi jumlah anak yang memerlukan rawat inap ke pusat
perawatan tersier. Keterbatasan penelitian ini adalah ukuran sampel yang relatif kecil,
kurangnya tes diagnostik untuk membedakan antara LRI virus dan bakteri. Standar etika,
Semua prosedur yang dilakukan dalam penelitian yang melibatkan peserta manusia sesuai
dengan standar etika dari komite penelitian institusional dan dengan Deklarasi Helsinki 1964
dan amandemen selanjutnya.