Case Report Session

TUBERKULOSIS ANAK

Oleh:

Hasyyati Imanina 1740312260

M. Alif Qisthi Abi Rafdhi 1740312274
Sufhi Hamdan 1740312287

Preseptor
dr. Lidya Aswati, Sp.A, M.Biomed

ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................4
1.1 Latar Belakang..........................................................................................4
1.2 Tujuan Penulisan.......................................................................................5
1.3 Batasan Masalah........................................................................................5
1.4 Metode Penulisan......................................................................................5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................6
2.1 Definisi......................................................................................................6
2.2 Klasifikasi..................................................................................................6
2.2.1 Lokasi Anatomi dari Penyakit............................................................6
2.2.2 Riwayat Pengobatan Sebelumnya......................................................7
2.2.3 Hasil Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat..............................................8
2.2.4 Status Human Immunodeficiency Virus (HIV)...................................8
2.3 Epidemiologi.............................................................................................9
2.4 Patogenesis..............................................................................................10
2.5 Gejala.......................................................................................................14
2.5.1 Gejala Sistemik................................................................................15
2.5.2 Gejala Spesifik.................................................................................15
2.6 Diagnosis.................................................................................................17
2.6.1 Pemeriksaan Bakteriologis...............................................................17
2.6.2 Pemeriksaan Penunjang...................................................................19
2.6.3 Alur Diagnosis.................................................................................20
2.7 Tata Laksana............................................................................................24
2.7.1 Obat..................................................................................................25
2.7.2 Kombinasi Dosis Tetap (KDT)........................................................27
2.7.3 Nutrisi...............................................................................................28
2.7.4 Pemantauan dan Evaluasi.................................................................29
2.7.5 Efek Samping Obat..........................................................................30
BAB 3 LAPORAN KASUS..................................................................................32
3.1. Identitas Pasien........................................................................................32

2
 3.2. Anamnesis...............................................................................................32
3.2.1. Keluhan Utama................................................................................32
3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang.............................................................32
3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu.................................................................33
3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga..............................................................33
3.2.5. Riwayat Persalinan...........................................................................33
3.2.6. Riwayat Makanan dan Minuman.....................................................34
3.2.7. Riwayat Imunisasi............................................................................34
3.2.8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan......................................35
3.2.9. Riwayat Keluarga.............................................................................35
3.2.10. Riwayat Perumahan dan Lingkungan..............................................36
3.3. Pemeriksaan Fisik....................................................................................36
3.3.1. Umum...............................................................................................36
3.3.2. Khusus..............................................................................................37
3.4. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................38
3.4.1. Darah................................................................................................38
3.4.2. Foto Toraks.......................................................................................39
3.4.3. Skoring TB Anak.............................................................................39
3.5. Daftar Masalah........................................................................................40
3.6. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding.................................................40
3.7. Penatalaksanaan.......................................................................................40
3.8. Prognosis.................................................................................................41
3.9. Follow up.................................................................................................41
BAB 4 DISKUSI....................................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................44

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang1

Sampai saat ini, Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan

yang penting di dunia. Dalam beberapa tahun terakhir, Indonesia termasuk dalam

lima negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia. TB pada anak

merupakan komponen penting dalam pengendalian TB karena jumlah anak

berusia kurang dari lima belas tahun adalah 40 – 50% daru jumlah seluruh

populasi dan terdapat sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun. Di

Indonesia, proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB yang terdata dalam

program TB hanya 9% dari yang diperkirakan 10 – 15% dan pada tingkat

kapubaten/kota menunjukkan variasi proporsi yang cukup lebar yaitu 1,2 – 17,3%

di tahun 2015. Strategi Nasional 2015 – 2019 membuat enam indikator utama dan

sepuluh indikator operasional Program Pengendalian TB, dua di antaranya adalah

cakupan penemuan kasus TB Anak sebesar 80% dan cakupan anak <5 tahun yang

mendapat pengobatan pencegahan PP INH sebesar 50% pada tahun 2019.

Salah satu permasalahan TB Anak di Indonesia adalah penegakan

diagnosis. Sejak tahun 2005, sistem skoring TB Anak disosialisasikan dan

direkomendasikan sebagai pendekatan diagnosis. Permasalahannya, tidak semua

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) di Indonesia mempunyai fasilitas uji

tuberkulin dan pemeriksaan foto toraks yang merupakan dua parameter yang ada

di sistem skoring. Akibatnya, di Fasyankes dengan akses dan fasilitas terbatas

banyak dijumpai underdiagnosis TB Anak.

Permasalahan lain dalam program penanggulangan TB Anak adalah

semakin meningkatnya jumlah kasus TB Resisten Obat (TB RO) pada dewasa,

4
yang dapat menjadi sumber penularan bagi anak. Jumlah pasti kasus TB RO pada

anak di Indonesia sampai saat ini belum diketahui, tetapi semakin meningkat.

Oleh karena itu, perlu dilakukan revisi buku petunjuk teknis tata laksana TB Anak

agar temuan kasus TB Anak semakin meningkat dan tata laksananya menjadi

lebih baik.
1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan Case Report Session ini adalah menambah pengetahuan

dan pemahaman mengenai TB Anak.

1.3 Batasan Masalah

Batasan masalah Case Report Session ini adalah TB Anak.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan Case Report Session ini adalah tinjauan teori dari

berbagai kepustakaan, laporan kasus dari pasien, serta pembahasan antara teori

yang ada dengan kasus yang didapatkan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

5
2.1 Definisi
TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi

dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.2

Terduga TB Anak adalah anak yang mempunyai keluhan atau gejala klinis

mendukung TB. Pasien TB Anak terkonfirmasi bakteriologis adalah anak yang

terdiagnosis dengan hasil pemeriksaan bakteriologi positif. Pasien TB Anak

terdiagnosis secara klinsi adalah anak yang tidak memuhi kriteria terdiagnosis

secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB oleh dokter dan

diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.3

2.2 Klasifikasi4
Selain pengelompokan berdasarkan definisi di atas, pasien juga

diklasifikasikan menurut:
2.2.1 Lokasi Anatomi dari Penyakit
1. TB paru
TB paru adalah TB yang terjadi pada parenkim paru. TB milier dianggap

sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis TB di rongga

dada (hilus dan/atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran

radiologis yang mendukung TB pada paru dinyatakan sebagai TB ekstraparu.

2. TB ekstraparu
TB ekstraparu adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya

pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak, dan

tulang. Diagnosis TB ekstraparu dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan

bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstraparu harus diupayakan berdasarkan

penemuan kuman TB. Pasien TB ekstraparu yang menderita TB pada beberapa

organ, diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstraparu pada organ yang

menunjukkan gambaran TB yang terberat.

2.2.2 Riwayat Pengobatan Sebelumnya
1. Pasien baru TB

6
 Pasien baru TB adalah pasien yang belum pernah mendapatkan

pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1

bulan (<28 dosis).

2. Pasien yang pernah diobati TB
Pasien yang pernah diobati TB adalah pasien yang sebelumnya pernah

menelan OAT selama satu bulan atau lebih (≥28 dosis). Pasien ini selanjutnya

diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:

a. Pasien kambuh: Pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil

pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar

kambuh atau reinfeksi).

b. Pasien yang diobati kemblai setelah gagal: pasien TB yang pernah

diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.

c. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat: pasien yang

pernah diobati dan dinyatakan putus berobat.

d. Lain-lain: pasien TB yang pernah diobati, namun hasil akhir

pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

3. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui adalah pasien

TB yang tidak masuk dalam kelompok a atau b.

2.2.3 Hasil Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat
Pengelompokan pasien di sini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji

kuman TB terhadap OAT dan dapat berupa:

1. Monoresisten TB (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini

pertama saja.
2. Poliresisten TB (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini

pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.

3. Multidrug resistant (TB MDR): resistan terhadap H dan R secara

bersamaan.

7
 4. Extensive drug resistant (TB XDR): TB MDR yang sekaligus juga resistan

terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu

dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin, Amikasin).

5. Resistan R (TB RR): resistan terhadap R dengan/tanpa resistansi terhadap

OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip atau fenotip.

2.2.4 Status Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Pemeriksaan HIV wajib ditawarkan pada semua pasien TB Anak.

Berdasarkan pemeriksaan HIV, TB pada anak diklasifikasikan sebagai:

1. HIV psitif
2. HIV negatif
3. HIV tidak diketahui
2.3 Epidemiologi4
TB pada anak terjadi pada anak usia 0 – 14 tahun. Di negara-negara

berkembang, jumlah anak berusia kurang dari lima belas tahun adalah 40 – 50%

dari jumlah seluruh populasi umum dan terdapat sekitar 500.000 anak di dunia

menderita TB setiap tahun.

Proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB di Indonesia pada tahun

2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011, 8,2% pada tahun

2012, 7,9% pada tahun 2013, 7,16% pada tahun 2014, dan 9% pada tahun 2015.

Proporsi tersebut bervariasi antarprovinsi, dari 1,2 – 17,3%. Variasi proporsi ini

mungkin menunjukkan endemisitas yang berbeda antarprovinsi, tetapi bisa juga

karena perbedaan kualitas diagnosis TB Anak pada level provinsi.

Faktor risiko penularan TB pada anak sama halnya dengan TB pada

umumnya, tergantung dari tingkat penularan, lama pajanan, dan daya tahan tubuh.

Pasien TB dengan Basil Tahan Asam (BTA) positif memberikan risiko

kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan BTA

negatif. Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan menularkan

penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB

8
BTA negatif dengan hasil kultur positif adlaah 26% sedangkan pasien TB dengan

hasil kultur negatif dan foto toraks positif adalah 17%.

2.4 Patogenesis5
Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB

dalam percik renik yang ukurannya sangat kecil (<5µm) akan terhirup dan dapat

menempel di alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan

seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik sehingga tidak terjadi respons

imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya

dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh

kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar

dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan

akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya menyebabkan lisis

makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut yang

dinamakan fokus primer Ghon.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe

menuju kelenjar linfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe

ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di

saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika

fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat

adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di

apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus

primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB sehingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda

dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang

9
diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa

inkubais TB bervariasi selama 2 – 12 minggu, biasanya berlangsung selama 4 – 8

minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga

mencapai jumlah 103 – 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons

imunitas seluler.
Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah

terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB

terbentuk, yang dapat diketahui dengan dengan adanya hipersensitivitas terhadap

uji tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji

tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang

baik, pada saat sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.

Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila

imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli

akan segera dimusnahkan oleh imunitas seluler spesifik.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya

akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi

setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga

akan mengalam fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak

sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan

menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak dapat

menimbulkan gejala sakit TB.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru

atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan

menyebabkan pneumonitis atau pleuritis lokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan

yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga

meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).

10
 Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada

awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga

bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal

menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil.

Obstruksi total dapat menyebabkan atelekstasis. Kelenjar yang mengalami

inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding

bronkus sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa

kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan

gabungan pneumonitis dan atelektasis yang sering disebut sebagau lesi segmental

kolaps-konsolidasi.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selulerm dapat

terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman

menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut

menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen

langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh

tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut

sebagai penyakit sistemik.

Penyebab hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar. Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara

sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis.

Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersaran di

organ yang mempunyai vaskularisasi yang baik, paling sering di apeks paru,

limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ

lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di

sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif. Demikian pula dengan proses

11
patologiknya. Sarang di apeks paru disebut sebagai fokus Simon, yang kemudian

hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut. Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar

di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya

manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB

diseminata timbul dalam waktu 2 – 6 bulan setelah terjadinya infeksi. Timbulnya

penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta

frekuensi berulangnya penyebaran. TB diseminata terjadi karena tidak adekuatnya

sistem imun pejamu dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak di bawah

lima tahun (Balita), terutama di bawah dua tahun.

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic

spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding

vaskular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh sehingga sejumlah besar kuman

TB akan masuk beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran

tipe ini tidak dapat dibedakan dengan penyebaran hematogenik generalisata akut.

Gambar 2.1 Patogenesis TB

12
2.5 Gejala3
Gejala klinis TB pada anak dapat berupa gejala sistemik atau sesuai organ

terkait. Gejala sistemik TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk

persisten, Berat Badan (BB) turun atau gagal tumbuh, demam lama, serta lesu dan

tidak aktif. Gejala tersebut sering dianggap tidak khas karena juga dijumpai pada

penyakit lain. Namun, sebenarnya gejala TB bersifat khas, yaitu menetap (>2

minggu) walaupun sudah diberi terapi yang adekuat (misalnya antibiotik atau

antimalaria untuk demam, antibiotik atau obat asma untuk batuk lama, dan

pemberian nutrisi yang adekuat untuk masalah BB).

2.5.1 Gejala Sistemik

13
 1. BB turun atau tidak naik dalam dua bulan sebelumnya atau terjadi gagal

tumbuh meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik dalam

waktu 1 – 2 bulan.
2. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).

Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan

gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala sistemik

lain.
3. Batuk lama ≥2 minggu, bersifat nonremitting dan sebab lain batuk telah

dapat disingkirkan. Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotik

atau obat asma.

4. Lesu atau malaise dan anak kurang aktif bermain.
Gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat.
2.5.2 Gejala Spesifik
Pada TB ekstraparu dapat dijumpai gejala dengan tanda klinis yang khas

pada organ yang terkena.

1. TB kelenjar
a. Biasanya di daerah leher
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) tidak nyeri, konsistensi

kenyal, multipel, dan kadang saling melekat (konfluens)

c. Ukuran besar (> 2x2 cm), biasanya pembesaran KGB terlihat jelas,

bukan hanya teraba

d. Tidak berespons dengan pemberian antibiotik
e. Bisa terbentuk rongga atau discharge
2. TB sistem saraf pusat
a. Meningitis TB: gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala

akibat keterlibatan saraf otak yang terkena

b. Tuberkuloma otak: gejala adanya lesi desak ruang
3. TB sistem skeletal
a. Spondilitis: penonjolan tulang belakang (gibbus)
b. Koksitis: pincang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan di

daerah panggul
c. Gonitis: pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang

jelas

14
 d. Spina ventosa atau daktilitis
4. TB mata
a. Konjungtivitis fliktenuralis
b. Tuberkel koroid: hanya terlihat dengan funduskopi
5. TB kulit (sklofuroderma): ditandai dengan adanya ulkus disertai dengan

jembatan kulit antartepi ulkus (skin bridge)

6. TB organ lain, misalnya pneumonitis TB, TB ginjal. Dicurigai bila

ditemukan gejala gangguan pada organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan

disertai kecurigaan andanya infeksi TB

2.6 Diagnosis1
2.6.1 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaan bakteriologis adalah pemeriksaan yang penting untuk

menentukan diagnosis TB, baik pada anak maupun dewasa. Pemeriksaan sputum

pada anak terutama dilakukan pada anak berusia >5 tahun, HIV positif, dan

gambaran kelainan paru luas.

Namun demikian, karena kesulitan pengambilan sputum pada anak dan

sifat pausibasiler pada TB Anak, pemeriksaaan bakteriologis selama ini tidak

dilakukan secara rutin pada anak yang dicurigai sakit TB. Dengan semakin

meningkatnya kasus TB RO dan TB HIV, saat ini pemeriksaan bakteriologis pada

anak merupakan pemeriksaan yang seharusnya dilakukan, terutama di Fasyankes

yang mempunyai fasilitas pengambilan sputum dan pemeriksaan bakteriologis.

Cara mendapatkan sputum pada anak:
1. Berdahak
Pada anak >5 tahun, biasanya sudah dapat mengeluarkan sputum secara

langsung dengan berdahak.

2. Bilas lambung
Bilas lambung dengan Nasogastric Tube (NGT) dapat dilakukan pada

anak yang tidak mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen dikumpulkan minimal

dua hari berturut-turut di pagi hari.

3. Induksi sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak semua

umur dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung, terutama apabila

15
menggunakan > 1 sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara rawat jalan, tetapi

diperlukan pelatihan dan peralatan yang memadai untuk melakukan metode ini.
Beberapa pemerikan bakteriologis untuk TB:
1. Pemeriksaan mikroskopis BTA sputum atau spesimen lain (cairan tubuh

atau jaringan biopsi)

Pemeriksaan BTA sputum sebaiknya dilakukan minimal dua kali, yaitu

sewaktu dan pagi hari

2. Tes Cepat Molekuler (TCM)
Saat ini beberapa teknologi baru telah dikembangkan untuk dapat

mengidentifikasi kuman TB dalam waktu yanf cepat (±2 jam), antara lain

pemeriksaan Line Probe Assay, misalnya Hain GenoType dan Nucleic Acid

Amplification Test (NAAT), misalnya Xpert MTB/RIF.

Pemeriksaan TCM dapat digunakan untuk mendeteksi kuman TB secara

molekuler sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi terhadap Rifampisin.

Pemeriksaan TCM mempunyai nilai diagnostik yang lebih baik daripada

pemeriksaan mikroskopis sputum, tetapi masih di bawah uji biakan. Hasil negatif

TCM tidak menyingkirkan diagnosis TB.

3. Pemeriksaan biakan
Baku emas diagnosis TB adalah dengan menemukan kuman penyebab TB

pada pemeriksaan biakan (dari sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan

pleura, atau biopsi jaringan). Pemeriksaan biakan sputum dan uji kepekaan obat

dilakukan jika fasilitas tersedia. Jenis media untuk pemeriksaan biakan, yaitu:
a. Media padat: hasil biakan dapat diketahui 4 – 8 minggu.
b. Media cair: hasil biakan dapat diketahui lebih cepat (1 – 2

minggu), tetapi lebih mahal.

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis TB pada anak:

1. Uji tuberkulin
Uji tuberkulin bermanfaat untuk membantu menegakkan diagnosis TB

pada anak, khususnya jika riwayat kontak dengan pasien TB tidak jelas. Uji

16
tuberkulin tidak bisa membedakan antara infeksi dan sakit TB. Hasil positif uji

tuberkulin menunjukkan adanya infeksi dan tidak menunjukkan ada tidaknya sakit

TB. Sebaliknya, hasil negatif uji tuberkulin belum tentu menyingkirkan diagnosis

TB.
Pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya infekis TB adalah dengan

Immunoglubulin Release Assay (IGRA). IGRA tidak dapat membedakan antara

infeksi TB laten dengan TB aktif. Penggunaannya untuk deteksi infeksi TB tidak

lebih unggul dibandingkan uji tuberkulin. Program nasional belum

merekomendasikan penggunaan IGRA di lapangan.

2. Foto toraks
Foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan

diagnosis TB pada anak. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas kecuali

gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB

adalah sebagai berikut:

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat

(visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto

toraks lateral)
b. Konsolidasi segmental atau lobar
c. Efusi pleura
d. Milier
e. Atelektasis
f. Kavitas
g. Kalsifikasi dengan infiltras
h. Tuberkuloma
3. Pemeriksaan histopatologis Patologi Anatomi (PA)
Pemeriksaan PA akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis

perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans

dan/atau kuman TB.

4. Pemeriksaan serologi TB
Pemeriksaan serologi TB (misalnya IgG TB, PAP TB, ICT TB, MycoDOT,

dan sebagainya) tidak direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai

sarana diagnostik TB dan Dirjen BUK Kemenkes telah menerbitkan Surat Edaran

17
pada Bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk

penegakan diagnosis TB.

2.6.3 Alur Diagnosis
Secara umum, penegakan diagnosis TB pada anak didasarkan pada empat

hal, yaitu:
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif atau kontak erat

dengan pasien TB)

4. Gambaran foto toraks sugestif TB
Indonesia telah menyusun sistem skoring untuk membantu menegakkan

diagnosis TB pada anak (Tabel 2.1). Sistem skoring ini membantu tenaga

kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun

pemeriksaan penunjang sederhana sehingga mengurangi terjadinya

underdiagnosis maupun overdiagnosis TB. Sistem skoring ini diharapkan dapat

diterapkan di Fasyankes primer, tetapi tidak semua Fasyankes primer di Indonesia

mempunyai sarana untuk melakukan uji tuberkulin dan foto toraks yang

merupakan parameter pada sistem skoring. Oleh karena itu, pada Fasyankes

dengan fasilitas terbatas atau dengan akses yang sulit untuk pemeriksaan uji

tuberkulin dan foto toraks, diagnosis TB pada anak dapat ditegakkan tanpa

menggunakan sistem skoring seperti pada alur diagnosis TB Anak (Gambar 2.2).
Alur diagnosis TB digunakan untuk penegakan diagnosis TB pada anak

yang bergejala TB, baik dengan maupun tanpa kontak TB. Pada anak yang tidak

bergejala tetapi kontak dengan pasien TB dewasa, pendekatan tata laksananya

menggunakan alur investigasi kontak. Jadi, pintu masuk alur ini adalah anak

dengan gejala TB. Pada Fasyankes dengan sarana yang lengkap, semua

pemeriksaan penunjang seharusnya dilakukan, termasuk pemeriksaan sputum.

Langkah awal pada alur diagnosis TB adalah pengambilan dan

pemeriksaan sputum:

18
 1. Jika hasil pemeriksaan mikrobiologi (BTA / TCM, sesuai dengan fasilitas

yang tersedia) positif, anak didiagnosis TB dan diberikan Obat

Antituberkulosis (OAT).
2. Jika hasil pemeriksaan mikrobiologi (BTA / TCM) negatif atau spesimen

tidak dapat diambil, lakukan pemeriksaan uji tuberkulin dan foto toraks,

maka:
a. Jika tidak ada fasilitas atau akses:
i. Jika anak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB

menular, anak dapat didiagnosis TB dan diberikan OAT.

ii. Jika tidak ada riwayat kontak, lakukan observasi klinis

selama 2 – 4 minggu. Bila pada follow up gejala menetap,

rujuk anak untuk pemeriksaan uji tuberkulin dan foto

toraks.
b. Jika tersedia fasilitas, hitung skor total menggunakan sistem

skoring:
i. Jika skor total ≥6, anak didiagnosis TB dan diberikan OAT.
ii. Jika skor total < 6 dengan uji tuberkulin positif atau ada

kontak erat, anak didiagnosis TB dan diberikan OAT.

iii. Jika skor total < 6 dan uji tuberkulin negatif atau tidak ada

kontak erat, lakukan observasi gejala selama 2 – 4 minggu.

Bila menetap, evaluasi ulang kemungkinan diagnosis TB

atau rujuk ke Fasyankes yang lebih tinggi.

Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke Fasyankes

rujukan:
1. Foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya
a. Kejang, kaku kuduk
b. Penurunan kesadaran
c. Kegawatan lain, misalnya sesak napas
Gambar 2.2 Alur Diagnosis TB Paru Anak

19
Tabel 2.1

Sistem Skoring TB Anak

Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA (+)
keluarga,
BTA (-) /
tidak jelas /
tidak tahu
Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥10 mm atau
(Mantoux) ≥5 mm pada
imunokompromis)
BB / keadaan gizi - BB/TB <90% Klinis gizi -
atau BB/U <80% buruk atau
BB/TB
<70% atau
BB/U
<60%
Demam yang - ≥2 minggu - -

20
tidak diketahui
sebabnya
Batuk kronik - ≥2 minggu - -
Pembesaran - ≥1 cm, >1 KGB, - -
kelenjar limfe tidak nyeri
kolli, aksila,
inguinal
Pembengkakan - Ada - -
tulang / sendi pembengkakan
panggul, lutut
kaki, tangan
Foto toraks Normal / Gambaran - -
kelainan sugestif TB
tidak
ditemukan

2.7 Tata Laksana1

Tata laksana medikamentosa TB Anak terdiri atas terapi (pengobatan) dan

profilaksis (pencegahan). Pengobatan TB diberikan pada anak yang sakit TB,

sedangkan pencegahan TB diberikan pada anak sehat yang berkontak dengan

pasien TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB

(profilaksis sekunder).
Prinsip pengobatan TB pada anak sama dengan TB dewasa, dengan tujuan

utama pemberian obat anti-TB sebagai berikut:

1. Menyembuhkan pasien TB
2. Mencegah kematian akibat TB atau efek jangka panjangnya
3. Mencegah TB relaps
4. Mencegah terjadinya dan transmisi RO
5. Menurunkan transmisi TB
6. Mencapai seluruh tujuan pengobatan dengan toksisitas seminimal

mungkin
7. Mencegah reservasi sumber infeksi di masa yang akan datang
Beberapa hal penting dalam tata laksana TB Anak:
1. Obat TB diberikan dalam panduan obat, tidak boleh diberikan sebagai

monoterapi
2. Pengobatan diberikan setiap hari
3. Pemberian gizi yang adekuat
4. Mencari penyakit penyerta, jika ada ditata laksana secara bersamaan
2.7.1 Obat
1. OAT

21
 Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit (pausibasiler)

sehingga rekomendasi pemberian empat macam OAT pada fase intensif hanya

diberikan kepada anak dengan BTA positif, TB berat, dan TB tipe dewasa. Terapi

TB pada anak dengan BTA negatif menggunakan panduan INH, Rifampisin, dan

Pirazinamid pada fase inisial (dua bulan pertama) diikuti Rifampisin dan INH

pada empat bulan fase lanjutan.

Tabel 2.2 Dosis OAT untuk Anak

Dosis Harian Dosis Maksimal

Nama Obat Efek Samping
(mg/KgBB/hari) (mg/hari)
Isoniazid (H) 10 (7 – 15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin (R) 15 (10 – 20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan
tubuh berwarna oranye
kemerahan
Pirazinamid (Z) 35 (30 – 40) - Toksisitas hepar, artralgia,
gastrointestinal
Etambutol (E) 20 (15 – 25) - Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah-
hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal

Tabel 2.3 Panduan OAT dan Lama Pengobatan TB pada Anak

Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan

TB klinis 2HRZ 4HR
TB kelenjar
Efusi pleura TB
TB terkonfirmasi 2HRZE 4HR
bakteriologis
TP paru dengan kerusakan
luas
TB ekstraparu (selain TB
meningitis dan TB tulang /
sendi
TB tulang / sendi 2HRZE 10HR
TB milier
TB meningitis

2. Kortikosteroid

22
 Kortikosteroid diberikan pada kondisi:
a. TB meningitis
b. Sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkial TB)
c. Perikarditis TB
d. TB milier dengan gangguan napas berat
e. Efusi pleura TB
f. TB abdomen dengan asites
Obat yang sering diberikan adalah prednison dengan dosis 2

mg/KgBB/hari, sampai 4 mg/KgBB/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis

maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu. Tappering-off dilakuksan secara bertahap

setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TB meningitis pemberian selama 4

minggu sebelum tappering-off.

3. Piridoksin
H dapat menyebabkan defisiensi piridoksin simtomatik, terutama pada

anak dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV yang mendapatkan

Antiretroviral Therapy (ARV). Suplementasi piridoksin (5 – 10 mg/hari)

direkomendasikan pada HIV positif dan malnutrisi berat.

2.7.2 Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
Untuk mempermudah pemberian OAT dan meningkatkan keteraturan

minum obat, panduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT. Satu paket

dibuat untuk satu pasien untuk masa satu pengobatan. Paket KDT untuk anak

berisi obat fase intensif, yaitu R 75 mg, H 50 mg, dan Z 150 mg; serta obat fase

lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang diberikan

dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 2.4 Dosis OAT KDT pada Anak

Fase Intensif (2 bulan) Fase Lanjutan (4 bulan)

BB (Kg)
RHZ (75/50/150) RH (75/50)
5–7 1 tablet 1 tablet
8 – 11 2 tablet 2 tablet
12 – 16 3 tablet 3 tablet
17 – 22 4 tablet 4 tablet
23 – 30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa OAT dewasa
Keterangan:

23
 1. Bayi di bawah 5 Kg, OAT diberikan secara terpisah, tidak dalam bentuk

KDT dan sebaiknya dirujuk ke Rumah Sakit (RS)

2. Apabila ada kenaikan BB, maka dosis atau jumlah tabet yang diberikan

disesuaikan dengan BB saat itu

3. Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT berdasarkan BB ideal (sesuai

umur).
4. OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah dan digerus)
5. Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah / dikulum, atau

dimasukkan air dalam sendok

6. Obat diberikan pada saat perut kosong atau paling cepat satu jam setelah

makan
7. Bila H dikombinasikan dengan R, dosis H tidak boleh melebihi 10

mg/KgBB/hari
8. Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak

boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

2.7.3 Nutrisi
Status gizi pada anak dengan TB akan memengaruhi keberhasilan

pengobatan TB. Malnutrisi berat meningkatkan risiko kematian pada anak dengan

TB. Penilaian status gizi harus dilakukan secara rutin selama anak dalam

pengobatan. Penilaian dilakukan dengan mengukur berat, tinggi, lingkar lengan

atas, atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle

wasting.
Pemberian makanan tambahan sebaiknya diberikan selama pengobatan.

Jika tidak memungkinkan, dapat diberikan suplementasi nutrisi sampai anak stabil

dan TB dapat diatasi. Air susu ibu tetap diberikan jika anak masih dalam masa

menyusu
2.7.4 Pemantauan dan Evaluasi
1. Pemantauan Pengobatan Pasien TB Anak
Pasien TB Anak harus dipastikan minum obat setiap hari secara teratur

oleh Pengawan Menelan Obat (PMO). Orang tua merupakan PMO terbaik untuk

anak. Pasien TB Anak sebaiknya dipantau setiap dua minggu selama fase intensif

24
dan sekali sebulan pada fase lanjutan. Pada setiap kunjungan dievaluasi respons

pengobatan, kepatuhan, toleransi, dan adanya kemungkinan efek samping obat.

Respons pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis membaik

(demam menghilang atau batuk berkurang), nafsu makan meningkat, dan BB

meningkat. Jika respons pengobatan tidak membaik, maka pengobatan TB tetap

dilanjutkan dan pasien dirujuk ke sarana yang lebih lengkap untuk menilai

kemungkinan RO, komplikasi, komorbiditas, atau adanya penyakit paru lain. Pada

pasien TB Anak dengan hasil BTA positif pada awal masa pengobatan,

pemantauan pengobatan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang

pada akhir bulan ke-2, ke-5, dan ke-6.

Perbaikan radiologis akan terlihat dalam jangka waktu yang lama sehingga

tidak perlu dilakukan foto toraks untuk pemantauan pengobatan, kecuali pada TB

milier setelah pengobatan satu bulan dan efusi pleura setelah pengobatan 2 – 4

minggu. Demikian juga dengan pemeriksaan uji tuberkulin karena uji tuberkulin

positif akan tetap positif.

Dosis OAT disesuaikan dengan penambahan BB. Pemberian OAT

dihentikan setelah pengobatan lengkap dengan melakukan evaluasi klinis maupun

pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks (pada TB milier, TB dengan

kavitas, efusi pleura). Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan

perubahan yang berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka

pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai. Kepatuhan minum

obat dicatat menggunakan kartu pemantauan obat.

2. Evaluasi pengobatan TB Anak
Tabel 2.5 Hasil Akhir Pengobatan

Hasil Pengobatan Definisi

Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan
bakteriologis pada akhir pengobatan dan pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya menjadi negatif.

25
Pengobatan lengkap Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara
lengkap, di mana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir
pengobatan hasilnya negatif, namun tanpa ada bukti hasil
pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan.
Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan ke-5 atau lebih selama
pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam
pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan
adanya RO.
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum
memulai atau sedang dalam pengobatan.
Putus berobat Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang
pengobatannya terputus selama dua bulan terus-menerus atau
lebih
Tidak dievaluasi Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengeobatannya.
Termasuk dalam kriteria ini adalah pasien pindah ke
kabupaten/kota lain di mana hasil akhir pengobatannya tidak
diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

2.7.5 Efek Samping Obat

Efek samping OAT lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan dewasa.

Pemberian E untuk anak yang mengalami TB berat tidak banyak menimbulkan

efek samping selama pemberiannya sesuai dengan rentang dosis yang

direkomendasikan.
Efek samping yang paling sering adalah hepatotoksisitas, yang dapat

disebabkan oleh H, R, atau Z. Pemeriksaan kadar enzim hati tidak perlu dilakukan

secara rutin pada anak yang akan memulai pengobatan TB. Pada keadaan

peningkatan enzim hati ringan tanpa gejala klinis (kurang dari 5x nilai normal)

bukan merupakan indikasi penghentian obat anti-TB.

Jika timbul gejala hepatomegali atau ikterus, harus segera dilakukan

pengukuran kadar enzim hati dan jika perlu penghentian obat TB. Penapisan ke

arah penyebab hepatitis lain harus dilakukan. Obat TB diberikan kembali jika

fungsi hati kembali normal, diberikan dengan dosis yang lebih kecil yang masih

masuk dalam rentang terapi, dengan tetap memonitor kadar enzim hati. Konsultasi

ke ahli hepatologi diperlukan untuk tata laksana lebih lanjut.

26
 BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

 Nama : AN
 Anak ke :2
 Umur : 4 tahun 11 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Nama ayah / ibu : JH/ RR
 Alamat : Pasar Bawah
 Tanggal masuk : 26 Mei 2018

3.2. Anamnesis
3.2.1. Keluhan Utama

Batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, berdahak, berwarna putih

kental, banyaknya setengah gelas kaki, Batuk berdarah 1 kali, berupa

bercak darah
 Demam sejak 1 minggu ini, tidak tinggi, naik turun, berkeringat, tidak

menggigil, tidak kejang.

 Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menciut, terus

menerus, tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan aktivitas, tidak disertai

kebiruan,

27
  Muntah ada, kadang-kadang setelah batuk, berisi apa yang dimakan, tidak

menyemprot
 Penurunan nafsu makan ada, sejak 1 bulan terakhir
 Penurunan berat badan ada, selama 1 bulan terakhir, sebanyak 1 kg
 Riwayat nyeri tenggorokan, telinga berair, nyeri saat buang air kecil tidak

ada
 BAK warna dan jumlah biasa
 BAB warna dan bentuk biasa
 Anak merupakan rujukan dari Puskesmas dengan diagnosis limfadenitis

TB dan telah mendapat terapi Paracetamol dan Amoxicillin.

3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ayah pasien merupakan penderita TB paru BTA positif dalam pengobatan

OAT bulan kedua

 Nenek pasien meninggal 1 bulan yang lalu karena TB paru.

3.2.5. Riwayat Persalinan

 Lama hamil : cukup bulan

 Cara lahir : spontan
 Indikasi :-
 Ditolong oleh : bidan
 Berat lahir : 3.500 g
 Panjang lahir : 50 cm
 Saat lahir : langsung menangis
Kesan: riwayat persalinan normal

3.2.6. Riwayat Makanan dan Minuman

 Bayi
o ASI : eksklusif 0 – 6 bulan. Menyapih 2 tahun
o Susu formula : +
o Bubur susu : 6 – 8 bulan
o Nasi tim : 8 – 12 bulan
 Anak

28
 o Makan utama : 3 x/hari, menghabiskan ½ porsi
o Daging : 0 x/minggu
o Ikan : 7 x/minggu
o Telur : 3 x/minggu
o Sayur : 7 x/minggu
o Buah : 7 x/minggu
Kesan: kuantitas dan kualitas makanan cukup
3.2.7. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG 0 bulan -
DPT 1 2 bulan -
2 3 bulan -
3 4 bulan -
Polio 1 1 bulan -
2 2 bulan -
3 3 bulan -
Hepatitis B 1 0 bulan -
2 2 bulan -
3 3 bulan -
Haemofilus influenza B 1 2 bulan -
2 3 bulan -
3 4 bulan -
Campak 9 bulan -
Kesan: imunisasi dasar lengkap

3.2.8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa 2 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 6 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri 10 bulan
Lari 14 bulan
Gigi pertama 6 bulan
Bicara 8 bulan
Membaca 36 bulan
Prestasi di sekolah Baik

Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur

Isap jempol -

29
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia

3.2.9. Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama JH RR
Umur 36 tahun 30 tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Swasta IRT
Penghasilan Rp2.000.000,- -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita - -

No. Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang

1 RS 6 tahun Sehat
2 AN 4 tahun Pasien

3.2.10. Riwayat Perumahan dan Lingkungan

 Rumah tempat tinggal : semipermanen, jendela jarang dibuka,
 Sumber air minum : air PDAM
 Buang air besar : jamban dalam rumah
 Pekarangan : sempit
 Sampah : diangkut
Kesan: Higiene dan sanitasi kurang baik
3.3. Pemeriksaan Fisik
3.3.1. Umum
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : E4M6V5
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 98 x/menit
 Frekuensi napas : 36 x/menit
 Suhu : 37,2°C
 Edema : Tidak ada
 Ikterus : Tidak ada
 Anemia : Tidak ada

30
  Sianosis : Tidak ada
 Berat badan : 16 Kg
 Tinggi badan : 112 cm
 BB/U : 88%
 TB/U : 102%
 BB/TB : 84%
 Status Gizi : gizi kurang
3.3.2. Khusus
 Kulit : teraba hangat, tidak edema, tidak sianosis, tidak
ikterik
 Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
 Kepala : bulat, simetris, normosefal
 Rambut : hitam, tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak
ada
 Telinga : tidak ditemukan kelainan
 Hidung : napas cuping hidung tidak ada
 Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, dinding posterior

faring tidak hiperemis

 Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah
 Leher : JVP 5-2 cmH2O
 Toraks
o Paru
 Inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi (-)
 Palpasi : fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor, redup di kedua basal paru
 Auskultasi : vesikuler, ronki basah halus di basal paru

dekstra dan sinistra, wheezing tidak ada

o Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS

RIC V
 Perkusi : batas jantung kanan: LPS kanan, atas: RIC

II, kiri, 1 jari medial LMCS RIC V

 Auskultasi : reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
 Abdomen
o Inspeksi : distensi tidak ada,
o Palpasi : supel, hepar-lien tidak teraba
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus normal
 Punggung : tidak ditemukan kelainan
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

31
  Anggota gerak : akral hangat, CRT <2 detik
3.4. Pemeriksaan Penunjang
3.4.1. Darah

Hb : 12,8 g/dL

Leukosit : 4330/mm3

Eritrosit : 4,85 juta

Trombosit : 391.000/mm3

Hematokrit : 37,9%

Hitung jenis : 0/8/2/27/60/3

LED : 20 mm/jam

Sel patologis : Tidak ada
3.4.2. Foto Toraks
Hasil belum keluar
3.4.3. Skoring TB Anak

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA (+) 3
keluarga,
BTA (-) /
tidak jelas
/ tidak
tahu
Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥10 mm ?
(Mantoux) atau ≥5 mm pada
imunokompromis)
BB / keadaan - BB/TB <90% Klinis - 1
gizi atau BB/U gizi buruk
<80% atau
BB/TB
<70%
atau
BB/U
<60%
Demam yang - ≥2 minggu - - 0
tidak diketahui
sebabnya
Batuk kronik - ≥2 minggu - - 1
Pembesaran - ≥1 cm, >1 - - 0
kelenjar limfe KGB, tidak
kolli, aksila, nyeri
inguinal
Pembengkakan - Ada - - 0
tulang / sendi pembengkakan
panggul, lutut
kaki, tangan
Foto toraks Normal / Gambaran - - ?
kelainan sugestif TB

32
 tidak
ditemukan
Skor Total 5

3.5. Daftar Masalah

 Batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
 Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
 Muntah kadang setelah batuk
 Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan terakhir
 Penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir
 Riwayat keluarga TB
 Higiene dan sanitasi kurang baik
 Gizi kurang
 Takipnea
 Paru perkusi redup dan auskultasi ronki basah halus di kedua basal
 Leukopenia, LED meningkat
3.6. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
 Diagnosis utama: susp. TB paru
 Diagnosis sekunder: bronkopneumonia
3.7. Penatalaksanaan
 Kegawatdaruratan :-
 Nutrisi : IVFD KAEN IB 16 tpm makro
 Medikamentosa :
o Paracetamol 3 x 200 mg (Suhu > 38,5)
o Amoxicillin 3 x 1 cth
o Ambroxol 3 x 10 mg

 Edukasi :
o Minum obat secara teratur, jangan putus pengobatan
3.8. Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
3.9. Follow up
 29 Mei 2018
o S/ Demam tidak ada, Batuk ada, berdahak
o O/

KU Kes TD Nd Nf T
Sedang Sadar 110/70 94 24 37,2
 Konjungtiva tidak anemis
 Paru: vesikuler, ronki di kedua basal paru
 Jantung: irama reguler, bising tidak terdengar

33
  Akral: hangat, CRT < 2 detik
o A/ Susp. TB paru
o P/
 Paracetamol 3 x 200 mg
 Amoxicillin 3 x 150 mg

BAB 4

DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 4 tahun datang ke RSAM Bukittinggi

pada tanggal 26 Mei 2018 dengan diagnosis TB paru dengan bronkopneumia.

Diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

Dari anamnesis, didapatkan pasien mengalami demam naik turun selama 1

bulan ini, tidak tinggi, berkeringat. Batuk berdahak sejak 1 minggu ini, sesak

napas sejak 1 hari ini. Pada pasien TB, demam yang terjadi merupakan demam

subfebris dan berlangsung lebih dari 2 minggu. Pasien memiliki kontak erat

dengan penderita TB BTA positif, yaitu ayah dan nenek pasien.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mendapatkan imunisasi dasar

lengkap, termasuk imunisasi BCG. Menurut Pedoman Imunisasi, imunisasi BCG

tidak melindungi seorang anak dari TB, tapi menurunkan angka komplikasi TB.6

34
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan redup di basal paru dan ronki basah

halus nyaring di kedua basal paru. Redup di basal paru menandakan terdapat

cairan di basal paru. Pada pasien ini juga ditemukan ronki basah halus nyaring.

Ronki basah halus terjadi karena ada udara yang bergesekan dengan cairan di

saluran napas seperti bronkiolus dan alveolus. Hal ini dapat mengarah ke

kemungkinan bronkopneumonia. Menurut Bradley, bronkopneumonia seringkali

merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya

tahan tubuh, namun dapat juga merupakan infeksi primer.7

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil limfositosis dan

LED meningkat. Berdasarkan skoring TB Anak IDAI, didapatkan skor TB adalah

5 dengan hasil pemeriksaan foto toraks belum keluar. Diagnosis TB belum dapat

ditegakkan mungkin karena menunggu hasil foto toraks. Dalam Buku Petunjuk

Teknis Manajemen dan Tata Laksana TB Anak, jika skor total <6 dengan uji

tuberkulin positif atau ada kontak erat, anak dapat didiagnosis TB dan diberikan

OAT.1

Tata laksana yang diberikan kepada pasien adalah amoksisilin,

parasetamol dan ambroxol. Pengobatan TB belum dimulai mungkin karena

pemeriksaan penunjang belum lengkap. Namun, disarankan untuk segera memulai

pengobatan TB karena pasien memiliki kontak erat dengan keluarga TB.

Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien ini adalah meningitis TB,

TB kelenjar, dan lain-lain. Namun pada pasien ini kemungkinannya menjadi lebih

kecil karena pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG.6

35
 Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam bonam, karena penyakit ini

bukan merupakan penyakit yang mengancam nyawa, quo ad functionam bonam

karena penyakit ini tidak akan menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari

apabila tidak terdapat komplikasi, quo ad sanationam dubia ad bonam karena

penyakit ini dapat sembuh sempurna, namun juga dapat membentuk kavitas yang

dapat pecah dan menjadi TB aktif di kemudian hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kemenkes RI. Buku petunjuk teknis manajemen dan tatalaksana tb anak.

Jakarta: Kemenkes RI; 2016.
2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Ellen PG, Harmoniati ED,
editors. Pedoman pelayanan medis idai. 1st ed. Jakarta: BP IDAI; 2009.
3. Kemenkes RI. Buku pedoman nasional pengendalian tuberkulosis
[Internet]. Jakarta: Kemenkes RI; 2014.
4. Kemenkes RI. Petunjuk teknis manajemen tb anak. Jakarta: Kemenkes RI;
2013.
5. Rahajoe N, Setyanto D. Diagnosis tuberkulosis pada anak. In: Rahajoe N,
Supriyatno B, Setyanto D, editors. Buku ajar respirologi anak. 1st ed.
Jakarta: BP IDAI; 2012. p.194-213.
6. Rahajoe N, Kaswandani N. Tuberkulosis. In: Ranuh I, Hadinegoro S,
Kartasasmita C, Ismoedijanto, Soedjatmiko, Gunardi H, et al., editors.
Pedoman imunisasi di indonesia. 6th ed. Jakarta: BP IDAI; 2017. p.274-9.
7. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E, Harrison C, et al. The
management of community-acquired pneumonia in infants and children
older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the pediatric
infectious diseases society and the infectious diseases society of america.
Clin Infect Dis. 2011;53:25-76

36