Stiker Pasien / Patient Sticker

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BUTON TENGAH

PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. Tanggal Masuk RS : ……………………………………………………………………………………………
2. Tanggal Keluar RS : …………………………………………………………………………………………..
3. Pasien Pulang dari Rumah Sakit :

a. Cara Pulang : b. Keadaan Waktu Pulang :

 Persetujuan  Sembuh
 Pulang Paksa  Perbaikan/berobat jalan
 Melarikan Diri  Meninggal < 24 jam
 Pindah RS  Meninggal > 24 jam
Alasan :
4. Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………………………………………
5. Diagnosa Keperawatan :
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Anjuran Kontrol
a. Waktu ( hari/tanggal) : …………………………………………………………………......................................
b. Poliklinik/Puskesmas/RS :……………………………………………………………………………………………………….
7. Motivasi tindakan keperawatan pada saat pulang/pindah
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Diet/nutrisi : ………………………………………………………………………………………………........
9. Therapi yang dianjurkan/masih diminum ( jumlahnya)

No Nama Obat Dosis Frekwensi Cara Jumlah Sisa yang

pemberian dibawa

Obat telah diretur : Ya Tidak

10. Berkas/dokumen yang dibawa
Surat Pengantar Kontrol Surat istirahat dokter Surat kematian

No Jenis pemeriksaan Tanggal pemeriksaan Jumlah (lembar)

1. Laboratorium
2. USG
3. Rontgen
4. CT Scan
5. EKG
6. EEG
7. Echocardiograpy
8. Lain-lain
11. Gelang Identitas sudah dilepas : Ya Tidak

Nama dan Tanda Tangan DPJP utama Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ) ( )

No. MR :…………….