PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH :

DINAS KESEHATAN :
PUSKESMAS PORIAHA :
:

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB I

TINJAUAN MANAJEMEN :
TANGGAL : 26 Juli 2019
TEMPAT : Puskesmas Poriaha

No Uraian Temuan Area/BAB/Pelay Status Masalah Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Peng.Jawab Tgl. Selesai
anan/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :

1 SK Tim Mutu yang baru belum dibuat. 3.1.1.1 Inprogress Anggaran tidak tersedia. Segera dibuatkan SK Tim Mutu yang baru. Nova 27-Jul-19

Langkah-langkah dalam SOP tidak

2 SOP Tinjauan Manajemen tidak relevan lagi. 3.1.2.3 Inprogress sesuai jadwal Rapat Tinjauan Segera membuat SOP yang baru beserta Nova 27-Jul-19
RCA.
Manajemen.

3 Cakupan Program KIA rendah. Inprogress Sasaran terlalu besar dibanding Membuat cakupan berdasarkan fakta di Rotua 28-Aug-19
fakta di lapangan. lapangan.

4 Formularium Obat Puskesmas belum dibuat. Inprogress Salah persepsi Petugas Farmasi. Segera buat Formularium Obat Spinawaty 28-Aug-19
Puskesmas.
Petugas di dinas kesehatan tidak Segera hantarkan obat kadaluarsa ke
5 Obat kadaluarsa belum dikelola dengan baik. Inprogress mau menerima. Dinas Kesehatan. Spinawaty 10-Aug-19

6 Evaluasi ketersediaan obat belum dibuat. Inprogress Kelalaian petugas. Segera dibuat evaluasi ketersediaan obat. Spinawaty 28-Aug-19

7 Kalibrasi Alat Kesehatan belum terlaksana. Inprogress Anggaran tidak tersedia. Menyurati Dinkes untuk kalibrasi Alat Armadun 29-Jul-19
Kesehatan.

8 Sarana Prasarana tidak sesuai Permenkes 75. Inprogress Anggaran tidak tersedia. Menyurati Dinkes untuk permintaan Armadun 29-Jul-19
Sarana Prasarana sesuai Permenkes 75.

9 Alkes tidak sesuai permenkes 75. Inprogress Anggaran tidak tersedia. Menyurati dinkes untuk permintaan alkes Armadun 29-Jul-19
sesuai permenkes 75.

10 Evaluasi Program monitoring dan pemeliharaan Alkes Inprogress Kelalaian petugas. Segera melakukan evaluasi. Armadun 28-Aug-19
/ Sarana Prasarana tidak dilaksanakan oleh Admen.
 Kesadaran dan status ekonomi
11 RT yang memiliki jamban sehat masih rendah. Inprogress masyarakat dan tingkat Edukasi masyarakat dan pemicuan. Onma
pengetahuan masyarakat rendah.

12 SOP di tempat pendaftaran tidak ada di tempat Inprogress Kelalaian petugas. Segera membuat SOP terkait pendaftaran Remiani 2-Aug-19
pendaftaran. di tempat pendaftaran.
Tidak ada lagi tempat untuk Segera membuat duplikat bagan alur
13 Posisi Bagan Alur Pendaftaran terlalu tinggi. Inprogress menempel/memasang Bagan Alur pendaftaran di depan kaca loket Remiani 29-Jul-19
Pendaftaran. pendaftaran.

14 Pasien berdesakan di loket pendaftaran. Inprogress Petugas bekerja tidak sesuai SOP. Membiasakan bekerja sesuai SOP. Remiani 27-Jul-19

Mengusulkan pengadaan komputer ke

15 Petugas pendaftaran tidak mengecek status keaktifan Inprogress Tidak ada komputer di Dinkes dan menambah petugas Armadun 29-Jul-19
Peserta JKN. pendaftaran dan Petugas kurang. pendaftaran.

16 Leaflet di tempat pendaftaran banyak yang tidak Inprogress Kelalaian petugas Promkes. Segera melengkapi leaflet di tempat Maria 27-Jul-19
tersedia. pendaftaran.
Kelalaian petugas. Segera membeli penyimpanan lefleat
17 Tempat penyimpanan leaflet sudah rusak. Inprogress Maria 27-Jul-19
yang baru.
Kelalaian petugas.
18 Informasi tentang jenis-jenis pelayanan UKP sudah Inprogress Segera diperbaiki. 2-Aug-19
rusak. Franta
19 Kelalaian petugas.
Informasi tentang rujukan belum disampaikan secara Segera membuat poster daftar penyakit
optimal oleh petugas informasi. Inprogress yang tuntas di FKTP dan tentang rujukan. Adelia 2-Aug-19

20 SK penanggung jawab Pokja UKP tidak ada. Inprogress Kelalaian petugas. Segera dibuat sk penanggung jawab UKP. Armadun 2-Aug-19

21 Dokumen persyaratan kompetensi petugas. Inprogress Belum diserahkan dinkes. Segera ambil ke dinkes. Helda 2-Aug-19

Tepat waktu dalam melaksanakan tugas .

22 Jam istirahat petugas pendaftaran tidak sesuai Inprogress Kelalaian petugas. Bunyikan bel setiap mulai jam istirahat Remiani, 27-Jul-19
dengan waktu yang sudah ditetapkan. dan berakhirnya jam istirahat oleh Adelia
petugas informasi.

Sasaran terlalu besar dibanding Buat laporan cakupan berdasarkan

23 Capaian kinerja Program Imunisasi rendah. Inprogress kenyataan di lapangan. dame 28-Aug-19
fakta di lapangan.
24 Surat Ijin Operasional Tidak ada. Inprogress Kelalaian petugas. Segera tindak lanjuti. Armadun 28-Aug-19
25 Analisis kebutuhan. Inprogress Kelalaian petugas. Segera buat analisis kebutuhan. Armadun 28-Aug-19
Buat Pertimbangan tata ruang daerah
26 Pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Inprogress Kelalaian petugas. dalam pendirian puskesmas. Armadun 28-Aug-19
puskesmas tidak ada.
27 Bukti pertimbangan rasio penduduk dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan. Inprogress Kelalaian petugas. Buat bukti pertimbangan rasio penduduk
dengan kebutuhan pelayanan kesehatan. Armadun 28-Aug-19

28 Kotak saran tidak ada. Inprogress Rusak Segera diperbaiki. Nurhayati 27-Jul-19
29 Pengumpulan data umpan balik tidak dilakukan oleh Segera lakukan pengumpulan data umpan Nurhayati,
Inprogress Kelalaian Petugas. balik. Nirmayanti 8-Aug-19
semua petugas.

30 Keluhan pelanggan. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera lakukan pengumpulan keluhan Roni, 28-Aug-19
pelanggan. Mayleni, Adel

Survey kepuasan pelanggan di puskesmas tidak Buat SK Penanggung jawab Tim Survey
31 berjalan sesuai dengan SOP. Inprogress Kelalaian Petugas. Kepuasan Pelanggan. Armadun 27-Jul-19

32 PKP UKP. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera tindak lanjuti. Drg. Putri 1-Sep-19
33 PKP Admen. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera tindak lanjuti. Armadun 28-Aug-19

34 Pengolahan limbah medis tidak sesuai standar. Inprogress Anggaran tidak tersedia, lahan MOU dengan pihak ketiga, surat ke dinas Onma 29-Jul-19
tidak memadai. kesehatan.
35 Tidak ada stiker high alert. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera beli stiker. Spinawaty 27-Jul-19
36 Stiker lasa. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera buat stiker. Spinawaty 29-Jul-19
37 AC di ruang farmasi tidak ada. Inprogress Anggaran tidak tersedia. Ajukan ke Dinas Kesehatan. Spinawaty 29-Jul-19
38 Stiker fifo fefo. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera buat stiker. Spinawaty 29-Jul-19
39 Stiker kadaluarsa. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera buat stiker. Spinawaty 29-Jul-19
40 Penanda lantai basah. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera beli. Erika 27-Jul-19
41 Pegangan pada toilet. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera beli. Roy Chandra 27-Jul-19
42 Rambu-rambu. Inprogress Kelalaian Petugas. Segera buat. Erika 27-Jul-19
Keterangan
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB I

TINJAUAN MANAJEMEN : II
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

No Uraian Temuan Area/BAB/Pela Status Masalah Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
yanan/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit

1 Ada struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan 2.1.1.a inprogress sudah ada, tp belum segera dipasang koord Bab I 30-May-14
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten. dipasang
belum ada Bukti evaluasi
2 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 2.1.2.c inprogress pelaksanaan uraian tugas Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi belum ada Bukti evaluasi

3 puskesmas secara periodik 2.1.3.a inprogress terhadap struktur Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
organisasi puskesmas

belum ada Bukti tindak

4 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 2.1.3.b inprogress lanjut kajian struktur Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
organisasi

belum ada Persyaratan

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi kompetensi Kepala Penuhi sesuai kebutuhan, sama dengan
5 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab, 2.1.4.a inprogress Puskesmas, Penanggung Bab VII koord Bab I 30-May-14
dan Pelaksana Kegiatan. jawab program, dan
Pelaksana kegiatan
 belum ada Pola
ketenagaan, pemetaan
kompetensi, Rencana
6 Ada rencana pengembangan pengelola puskesmas 2.1.4.b inprogress pengembangan segera diselesaikan koord Bab I 30-May-14
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan
pelaksana kegiatan

belum ada Pola

7 Ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun 2.1.4.c inprogress ketenagaan, pemetaan segera diselesaikan Bu Ning 30-May-14
berdasarkan kebutuhan kompetensi,

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan belum ada Kelengkapan

8 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 2.1.4.d inprogress file kepegawaian untuk
semua pegawai di segera diselesaikan Bu Ning 30-May-14
pengalaman puskesmas yang update

belum ada Bukti

pelaksanaan rencana
9 Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 2.1.4.e inprogress pengembangan segera minta ke yang pelatihan Bu Ning 30-May-14
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)

belum ada SK ttg

10 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 2.1.4.f inprogress kewajiban penerapan hasil segera diselesaikan koord Bab I 30-May-14
pengelola dan pelaksana pelayanan
pelatihan

Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan belum ada Kerangka
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab acuan program orientasi,
11 program, maupun pelaksana kegiatan dan tersedia 2.1.5.b inprogress bukti pelaksanaan segera diselesaikan koord Bab I 30-May-14
kurikulum sesuai program. kegiatan orientasi

sudah ada SPO ttg

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan peninjauan kembali tata
12 tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna 2.1.6.c inprogress nilai dan tujuan
puskesmas , segera buat bukti pelaksanaan koord Bab I 30-May-14
pelayanan belum ada bukti
pelaksanaan

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SPO sudah ada,

13 puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 2.1.6.d inprogress SK belum ada susun SK yang diperlukan koord Bab I 30-May-14
nilai Puskesmas.
 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan SPO ada,
14 Puskesmas mengarahkan dan mendukung 2.1.7.a inprogress belum ada bukti Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
penanggung jawab program dan pelaksana dalam pelaksanaan
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka
SPO ada,
15 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 2.1.7.b inprogress belum ada bukti Penuhi sesuai kebutuhan mbak Wilda 30-May-14
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. pelaksanaan

16 Ada struktur organisasi penanggung jawab program 2.1.7.c inprogress belum ada Stuktur Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
yang efektif. organisasi tiap program
SPO sudah ada,
17 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 2.1.7.d inprogress belum ada dokumen Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
dibakukan.
pencataan dan pelaporan
belum ada Uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Puskesmas, program dan pelaksana
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan kegiatan yang
18 untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan 2.1.8.a inprogress menunjukkan tanggung Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
berwasaran kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
dan evaluasi, berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
19 Dilakukan kajian secara periodik terhadap belum ada Kerangka
akuntabilitas penanggung jawab program oleh acuan, SPO, instrumen
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tentang penilaian
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang akuntabilitas penanggung
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 2.1.9.a inprogress jawab program dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
strategi pelayanan, penanggung jawab
pelayanan

belum ada Hasil lokakarya

mini lintas program dan
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan lintas sektor tentang
20 program dan kegiatan puskesmas diidentifikasi 2.1.10.a inprogress identifikasi pihak-pihak Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan puskesmas

SPO sudah ada,

21 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait 2.1.10.d inprogress hasil evaluasi dan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
dalam penyelenggaraan program puskesmas tindak lanjut belum ada
 belum ada Panduan
(manual) mutu
22 Ada panduan (manual) mutu dan/atau panduan 2.1.11.a inprogress puskesmas, Pedoman Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
kinerja puskesmas Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

belum ada Pedoman dan

23 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 2.1.11.b inprogress panduan kerja Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
tiap program kegiatan puskesmas
penyelenggaraan program
puskesmas

Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian belum ada SPO

24 dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan 2.1.11.d inprogress pengendalian dokumen Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
kegiatan. dan SPO pengendalian
rekaman

belum ada Panduan

penyusunan pedoman,
25 2.1.11.e inprogress panduan, kerangka acuan, Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun dan SPO
pedoman dan prosedur

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan belum ada Dokumentasi

26 membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 2.1.12.c inprogress pelaksanaan komunikasi sesuaikan koord Bab I 30-May-14
pelaksanaan program kegiatan puskesmas internal

Belum ada Bukti

27 Komunikasi internal dilaksanakan dan 2.1.12.d inprogress pendokumentasian Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
didokumentasikan pelaksanaan komunikasi
internal

belum ada Bukti tindak

28 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi 2.1.12.e inprogress lanjut rekomendasi hasil Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
hasil komunikasi internal. komunikasi internal
29 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat program dan kegiatan puskesmas. 2.1.13.b inprogress sama dengan Bab IX sesuaikan koord Bab I 30-May-14

30 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja 2.1.14.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
penanggung jawab program kegiatan.

Penilaian kinerjadifokuskan untuk meningkatkan

31 kinerja pelaksanaan program kegiatan. 2.1.14.b inprogress Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
belum ada Panduan
32 program untuk mencapai indikator untuk mengukur
kinerja puskesmas sesuai dengan target yang 2.1.14.c inprogress pentahapan pencapain Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh SPO ada,

33 pimpinan puskesmas dan penanggung jawab 2.1.14.d inprogress hasil dan tindak lanjut Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
program untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan segera disesuaikan
program kegiatan.
belum ada Panduan
34 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 2.1.15.c inprogress penggunaan anggaran Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
dalam pelaksanaan program kegiatan

Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SK belum ada,

35 kinerja pengelola keuangan puskesmas 2.1.15.e inprogress SPO sudah ada susun SK yang diperlukan koord Bab I 30-May-14

belum ada Hasil audit

36 Ada hasil audit/penilaian kinerja pengelola keuangan 2.1.15.f inprogress kinerja pengelola Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
keuangan

belum ada Panduan

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan,
37 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 2.1.16.c inprogress dokumen rencana Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
disusun sesuai dengan rencana operasional anggaran, dokumen
proses pengelolaan
keuangan
38
Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan belum ada Dokumen
2.1.16.d inprogress laporan dan pertanggung Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
jawaban keuangan

belum ada Bukti

39 Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan 2.1.16.e inprogress pelaksanaan dan tindak Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
hasilnya ditindak lanjuti
lanjut audit keuangan

belum ada Bukti evaluasi

40 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 2.1.17.a inprogress dan tindak lanjut Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
pengelolaan data dan informasi
pengelolaann data dan
informasi

belum ada Brosur, leaflet,

poster ttg hak dan
41 2.2.1.b kewajiban sasaran segera selesaikan koord Bab I 30-May-14
program dan
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak pasien/pengguna jasa
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. inprogress puskesmas
 Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
42 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 2.2.1.c segera disesuaikan koord Bab I 30-May-14
dan kewajiban pengguna. inprogress sudah ada SK dan SPO

Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan

43 Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan 2.2.2.a segera disesuaikan koord Bab I 30-May-14
pelaksana dalam melaksanakan program kegiatan
Puskesmas, inprogress sudah ada SK

44 Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, 2.2.2.b segera disesuaikan koord Bab I 30-May-14
dan tujuan Puskesmas. inprogress sudah ada tp belum sesuai

45 Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris 2.4.1.a Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
Puskesmas inprogress ada di bab VIII

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

46 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 2.4.1.b Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
untuk penyelenggaraan program. inprogress ada di bab VIII

47 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 2.4.1.c Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
peralatan Puskesmas inprogress ada di bab VIII

48 Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan 2.4.1.e SK belum ada, susun SK yang diperlukan koord Bab I 30-May-14
peralatan yang memenuhi persyaratan. inprogress SPO sudah ada
SK sudah ada,
program kerja
49 2.4.1.f kebersihan lingkungan Penuhi sesuai kebutuhan koord Bab I 30-May-14
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas inprogress belum ada

50 Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda 2.4.1.h susun SK yang diperlukan koord Bab I 30-May-14
empat maupun roda dua. inprogress SK belum ada

51 2.4.1.j tanya mas supri koord Bab I 30-May-14

Pencatan dan pelaporan barang inventaris inprogress sudah ada
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB III

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

No Uraian Temuan Area/BAB/Pela Status Masalah Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
yanan/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit
Pimpinan Puskesmas menetapkan wakil manajemen
1 3.1.1.a Closed Koor Bab III 30 Mei 2014
mutu
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
2 wakil manajemen mutu 3.1.1.b Closed Koor Bab III 30 Mei 2014

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh wakil manajemen mutu dengan
3 pimpinan dan penanggung jawab program. 3.1.1.c Closed Koor Bab III 30 Mei 2014

Kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama dan

dituangkan dalam manual/pedoman Peningkatan
4 Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan 3.1.1.d Closed Koor Bab III 30 Mei 2014
Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen
5 untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 3.1.1.e Closed Komitmen Bersama Koor Bab III 26 Mei 2014
konsisten dan berkesinambungan.

rencana tahunan
6 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 3.1.2.a Inprogres perbaikan mutu dan segera sesuaikan Koor Bab III 30 Mei 2014
Puskesmas. kinerja puskesmas sudah
ada tapi belum sesuai
 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang belum ada bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan tinjauan manajemen dilaksanakan 12 Juni
7 tersusun dan di lakukan pertemuan tinjauan 3.1.2.b Inprogres Koor Bab III 12-Jun-14
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan mutu dan kinerja, notulen 2014
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil

SPO pertemuan tinjauan
analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit
8 kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan 3.1.2.c Inprogres manajemen sudah ada, segera sesuaikan Koor Bab III 30 Mei 2014
hasil pertemuan dan
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan . rekomendasi belum ada

Inprogres Pertemuan belum Pertemuan dilaksanakan Kamis, 12 Juni

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
9 3.1.2.d Koor Bab III 30 Mei 2014
ditindaklanjuti dan dievaluasi. dilaksanakan 2014

belum ada identifikasi

10 Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 3.1.3.b-c Inproges pihak-pihak terkait dan segera sesuaikan Koor Bab III 30 Mei 2014
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas perang masing- masing,
belum ada notulen rapat

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan

11 untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 3.1.4.a Inproges Belum ada data terbaru Koordinasi dengan pemegang program Koor Bab III 30-May-14
kinerja puskesmas

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Wakil Manajemen
12 mutu dan penanggung jawab program untuk 3.1.4.c Inprogres Laporan hasil audit Segera melengkapi laporan hasil audit Koor Bab III 30 Mei 2014
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan internal belum lengkap internal
program kegiatan Puskesmas

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan belum ada bukti

13 3.1.4.d Inprogres Hasil audit dalam
pelaksanaan proses
survei atau Segera menyelesaikan laporan hasil audit Koor Bab III 30 Mei 2014
rekomendasi dari hasil audit internal.
kegiatan forum-forum
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
14 3.1.5.b Inprogres pemberdayaan Koor Bab III 30 Mei 2014
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa masyarakat segera selesaikan
kebutuhan
Asupan dandan harapan
hasil surveipengguna terpenuhi
muapun forum-forum
15 pemberdayaraan masyarakat dianalisis dan ditindak 3.1.5.c Inprogres analisa sudah ada, RTL RTL dilampiri notulen, segera selesaikan Koor Bab III 30 Mei 2014
lanjuti. belum ada

Melaksanakan
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Peningkatan kinerja
16 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 3.1.6.b inprogres pelayanan untuk Koor Bab III 30 Mei 2014
penyelenggaraan pelayanan perbaikan mutu dan
kinerja pelayanan

Hasil pelayanan/program kegiatan yang tidak sesuai

17 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan 3.1.6.e Inprogres Belum ada laporan hasil Segera membuat laporan hasil kaji Koor Bab III 30 Mei 2014
korektif, dan tindakan preventif. kaji banding banding
18 Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung 3.1.7.a Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
jawab program menyusun rencana kajibanding

Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung

19 jawab program dan pelaksanan program menyusun 3.1.7.b Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
instrumen kajibanding

20 Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai dengan 3.1.7.c Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
rencana kajibanding
Hasil kajibanding dianalisis untuk mengidentifikasi
21 3.1.7.d Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
peluang perbaikan
22 Disusun rencana tindak lanjut kajibanding 3.1.7.e Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
23 dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan 3.1.7.f Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
maupun dalam pelaksanaan program
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
24 3.1.7.g Inprogres Belum ada Notulen Segera dibuat notulen Koor Bab III 30 Mei 2014
kajibanding,tindak lanjut dan manfaatnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

Area/BAB/Pela Rekomendasi Perbaikan dari

No Uraian Temuan Status Masalah Kepala Puskesmas Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
yanan/Upaya (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit
Kerangka acuan dan metode dalam melaksanakan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
1 kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 4.1.1.b inprogress belum ada kerangka acuan
dan metode segera selesaikan Koord tiap
program 10-Jun-14
sasaran program

instrumen dalam melaksanakan identifikasi

belum ada instrumen
kebutuhan terhadap dan harapan masyarakat dan
2 individu yang merupakan sasaran program 4.1.1.b inprogress identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran segera selesaikan Koord tiap
program 10-Jun-14
upaya

SPO dan daftar tilik identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran program terhadap Koord tiap
3 program, Buku Ekspedisi Upaya Gizi, Buku catatan 4.1.1.b inprogress belum ada dokumen segera selesaikan 10-Jun-14
program
Informasi

4 metoda analisis 4.1.1.b inprogress belum ada metoda analisis segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program
catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan belum ada catatan, rekapan, Koord tiap
5 4.1.1.c inprogress segera selesaikan program 10-Jun-14
program dan rencana kegiatan program analisa hasil identifikasi
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh
6 kepala Puskesmas, Jadual Kegiatan Upaya yang 4.1.1.d/g inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program
ditetapkan oleh kepala puskesmas

7
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
4.1.2.a inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
pelaksanaan program program
Dokumen hasil identifikasi, hasil analisa umpan
8 balik, bukti tindak lanjut terhadap hasil identifikasi 4.1.2.b inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
umpan balik program
 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan (Surat
9 undangan, daftar hadir, notulen), hasil pembahasan 4.1.2.c inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
umpan balik, Rencana tindak lanjut pembahasan program

10 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 4.1.2.d inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program
11
Bukti tindak lanjut terhadap perbaikan yang dilakukan
4.1.2.e inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program

12
Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
4.1.3.a inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
penyelenggaraan program dari Kemenkes program
13 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 4.1.3.b inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
14 dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, 4.1.3.c inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
lintas sektor program

15
Rencana perbaikan inovatif, Bukti inovasi dalam
4.1.3.d inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
pelaksanaan kegiatan program program
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB V

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

Area/BAB/Pela Rekomendasi Perbaikan dari

No Uraian Temuan Status Masalah Kepala Puskesmas Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
yanan/Upaya (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit

1 Rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab 5.1.1.c inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program program

2 SK Kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti 5.1.2.a inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
program orientasi program

3 SPO pelaksanaan orientasi, bukti pelaksanaan 5.1.2.c inprogress SPO sudah ada, bukti
pelaksanaan belum ada sesuaikan Koord tiap
program 10-Jun-14
orientasi

4 Tujuan, sasaran, Tata nilai program yang dituangkan 5.1.3.a inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
dalam kerangka acuan program program

5 Hasil evaluasi, tindak lanjut terhadap sosialisasi 5.1.3.c inprogress segera selesaikan Koord tiap 10-Jun-14
tujuan, sasaran dan tata nilai program
Koord tiap
6 Rencana pencegahan resiko terhadap lingkungan dan 5.1.5.c inprogress segera selesaikan program 10-Jun-14
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan program
SPO sudah ada, hasil kajian Koord tiap
7 SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran 5.2.2.b inprogress belum ada sesuaikan program 10-Jun-14

SPO pembahasan hasil

8 Pembahasan hasil monitoring 5.2.3.a inprogress monitoring sudah ada. Daftar segera lakukan pembahasan hasil Koord tiap 10-Jun-14
hadir, notulen rekomendasi monitoring program
hasil pembahasan belum

9 Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan 5.2.3.d inprogress belum dilakukan tindak lanjut sesuaikan Koord tiap 10-Jun-14
dalam perencanaan kegiatan program hasil monitoring program
10 Dokumentasi hasil monitoring 5.2.3.f inprogress sesuaikan Koord tiap 10-Jun-14
program
Koord tiap
11 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 5.2.3.g inprogress sesuaikan program 10-Jun-14

Koord tiap
12 Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pelaksana 5.3.1.a inprogress belum dilakukan sosialisasi segera lakukan sosialisasi program 10-Jun-14
program yang ditetapkan kepala puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB VI

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

Area/BAB/Pela Rekomendasi Perbaikan dari

No Uraian Temuan Status Masalah Kepala Puskesmas Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
yanan/Upaya (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit

1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja 6.1.1.a-f inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
upaya
Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi
2 apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator 6.1.2.a-e inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
yang ditetapkan

Penanggung jawab program dan pelaksana program

bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
3 mereka dalam memperbaiki kinerja dengan 6.1.3.a-d inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran program.

4 upaya memberdayakan sasaran program untuk 6.1.4.a-d inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
berperan serta dalam memperbaiki kinerja program

5 Kegiatan perbaikan kinerja program 6.1.5.a-c inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
didokumentasikan

6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) 6.1.6.a-g inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program

7 Rencana kegiatan program sesuai dengan pedoman 6.1.7.a closed

dari Dinas Kesehatan

8 Indikator-indikator kinerja program KIA dan 6.1.7.b closed

pencapaiannya
Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan
9 pedoman dari Dinas Kesehatan dan capaian kinerja 6.1.7.c closed
program
 Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan
10 anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan 6.1.7.d-f inprogress segera selesaikan koord upaya 10-Jun-14
dan kebutuhan masyarakat
11 PONED 6.1.8.a-i tidak dibuat 10-Jun-14

12 program penanggulangan HIV/AIDS 6.1.9.a-e inprogress segera selesaikan koord HIV 10-Jun-14

13 strategi DOTS dalam penanganan kasus TB 6.1.10.a-f inprogress segera selesaikan koord TB 10-Jun-14
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB VII

TINJAUAN MANAJEMEN :I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

No Uraian Temuan Area/BAB/Pelayan Status Masalah Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
an/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit

1 Belum ada pengkodean dan penomoran dokumen / BAB VII Inprogress Sistem pengendalian dokumen dilakukan Koord. BAB 30-May-14
Protap VII

SPO penilaian Kepuasan Pelanggan di bagian Bag.

2 pendaftaran belum ada 7.1.1.e closed Pendaftaran 30-Mar-14

survey sudah segera dilakukan RTL kepuasan pelanggan

3 Belum ada RTL ketidak puasan pelanggan 7.1.1.f Inprogress dilakukan di bagian pendaftaran Bu Ning 26-May-14

Belum ada Dokumen tentang jaminan keselamatan susun SPO identifikasi pasien dan Bag.
4 pelanggan di tempat pendaftaran 7.1.1.g Inprogress sesuaikan Pendaftaran 26-May-14

Belum ada hasil Evaluasi terhadap penyampaian Bag.

5 informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.b Inprogress Susun hasil evaluasi Pendaftaran 26-May-14

6 Ketersediaan informasi tentang kerjasama dengan 7.1.2.e Closed Sediakan informasi, Brosur dll Bag. 15-May-14
fasilitas rujukan lain, brosur belum ada Pendaftaran

7 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/kelg 7.1.3.a Inprogress segera dipasang Mas Herman 26-May-14
dalam bentuk brosur, lieflet belum ada

8 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran 7.1.3.g Closed Susun SPO yang diperlukan Bag. 15-May-14
dengan unit-unit penunjang terkait belum ada Pendaftaran
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban baik kepada
pasien maupun karyawan (misal melalui rapat) belum Bag.
9 dilakukan. Brosur hak dan kewajiban pasien dan 7.1.3.h Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Pendaftaran 30-May-14
petugas

10 Papan Alur Pelayanan Pasien tidak sesuai 7.1.4.b Inprogress segera dipasang Mas Herman 26-May-14

Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi

11 hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan 7.1.5.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Koord BAB 30-May-14
penghalang yang paling sering terjadi pada VII
masyarakat yang dilayani, SK dan SPO belum ada

Dokumen Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, koord BAB VII

12 dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 7.2.1.b Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan 30-May-14
dan ADMEN
klinis belum ada

Petugas Gawat Darurat Puskesmas belum kerangka acuan

13 melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan 7.2.3.a Inprogress ??? dan SPO Triase belum bisa diimplementasikan, krn BPU 30-May-14
fasilitas tdk memadai
pasien dengan kebutuhan emergensi. sdh ada

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

14 kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 7.3.1.a inprogress Penuhi sesuai kebutuhan ADMEN 30-May-14
klinis *min P3K

15 SPO pendelegasian wewenang petugas di BP di unit 7.3.1.c Closed Pelayanan 20-Mar-14

pelayanan belum ada
Belum ada SK kebijakan yang jelas untuk menyusun
16 rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan 7.4.1.a Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan BPU 30-May-14
secara tim

Prosedur yang jelas untuk menyusun rencana

17 layanan medis dan rencana layanan terpadu jika 7.4.1.b closed koord Bab VII 20-Mar-14
diperlukan penanganan secara tim
Belum dilaksanakan evaluasi kesesuaian
pelaksanakan rencana terapi dan atau rencana
18 asuhan dengan kebijakan dan prosedur ( rekam 7.4.1.c Inprogress Dilakukan evaluasi kesesuaian pelayanan 30-May-14
medik )

19 hasil evaluasi dan tindak lanjut 7.4.1.d inprogress segera lakukan evaluasi pelayanan 30-May-14

Belum ada SPO penyusunan rencana layanan yang

20 mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, 7.4.2.a Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan 30-May-14
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

21 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk 7.4.2.d inprogress susun SK sesuai kebutuhan pelayanan 30-May-14
memilih tenaga kesehatan
 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan susun syarat kompetensi sesuai pelayanan
22 monitoring dan bukti pelaksanaannya 7.5.4.b inprogress kebutuhan dan ADMEN 30-May-14

Prosedur penyusunan dan penerapan rencana

23 layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang 7.6.1.b Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan 30-May-14
berlaku belum ada

24 Belum ada Prosedur layanan dilaksanakan sesuai 7.6.1.c inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan pelayanan 30-May-14
dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

segera susun indikator klinis yang

25 penetapan indikator untuk memantau dan menilai 7.6.4.a Inprogress digunakan untuk pemantauan dan pelayanan 30-May-14
pelaksanaan layanan klinis evaluasi layanan klinis

form penilaian indikator mutu untuk pemantauan Segera susun Form penilaian indikator
23 dan penilaian terhadap layana klinis yang dilakukan 7.6.4.b Inprogress pelayanan 30-May-14
mutu
secara kuantitatif maupun kualitatif

Bukti dilakukannya analisis terhadap terhadap

24 indikator yang dikumpulkan dalam bentuk format
monotoring evaluasi belum ada Bag. VII (7.6.4.d) Inprogress susun format sesuai yang dilakukan Koord yanis 30-May-14

26 SK ketersediaan pelayanan anastesi lokal dan sedasi Yanis (7.7.1.a) dan

(7.7.1.b)
sesuai dengan keb. Di puskesmas dan SK pelayanan
anastesi dilakukan oleh tenaga yang kompeten Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Koord Yanis 30-May-14
SPO tentang dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan tindakan bedah minor menjelaskan
27 resiko, manfaat, komplikasi dan alternatif kepada yanis (7.7.2.c)
pasien
Inprogress Susun SPO yang diperlukan Koord yanis 30-May-14
SPO tentang status fisiologis pasien dimonitor terus-
28 menerus selama dan segera setelah pembedahan yanis (7.7.2.g)
dan dituliskan dalam RM
Inprogress Susun SPO yang diperlukan Koord Yanis 30-May-14

Belum dilakukan penilaian dalam bentuk form

28 terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi Segera susun form dan dilakukan
layanan yang diberikan Yanis (7.8.1.d) Inprogress penilaian Koord yanis 30-May-14
 Area/BAB/Pelaya Rekomendasi Perbaikan dari Kepala
No Uraian Temuan Status Masalah Peng.Jawab Tgl. Selesai Keterangan
nan/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)

I Audit : Unit Pelayanan Laboratorium Puskesmas

A. Internal & Preaudit

1 Belum ada pengkodean dan penomoran Sisitem pengendalian dokumen

BAB VIII Inprogress Koord BAB VIII 30-May-14
dokumen / Protap dilakukan

2 SK tentang jenis pemeriksaan lab yg tersedia 8.1.1.a closed Sesuaikan Bag. Lab 18-Mar-14

3 SPO pemeriksaan lab dan brosur pely lab sudah 8.1.1.a Closed Sesuaiakan Bag. Lab 20-Mar-14
sesuai

Persyaratan kompetensi petugas yang

4 melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab 8.1.1.d Inprogress Tentukan kompetensi petugas Bag. Lab 30-Apr-14
belum ditentukan

Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan

5 prosedur pemeriksaan lab, hasil pementauan 8.1.2.d Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 30-Apr-14
dan tindak lanjut pemantauan

6 SPO pemeriksaan lab yang beresiko tinggi belum 8.1.2.f Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 5-May-14
ada

SPO pemantauan waktu penyampaian hasil

7 pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat 8.1.3.b Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14
darurat

8 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, 8.1.4.a/c Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14
rekam medik

Belum ada SPO monitoring, hasil monotoring,

9 tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai 8.1.4.e Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
10 Belum ada panduan tertulis untuk evaluasi 8.1.5.e Inprogress Susun Panduan Sesuai keb Bag.Lab 30-May-14
reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

11 Bukti- bukti kalibrasi atau validasi peralatan lab 8.1.7.c Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14

12 SPO perbaikab dan bukti pelaksanaan perbaikan 8.1.7.d Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14
belum ada

13 SPO Rujukan laboratorium belum ada 8.1.7.f Inprogress Susun SPO sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-Mar-14

Kerangka acuan program

14 keselamatan/keamanan laboratorium dan bukti 8.1.8.a Inprogress Sesuaikan Bag. lab 30-May-14
pelaksanaan program

15 SK dan SPO tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya 8.1.8.d Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab 15-May-14

SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti

16 pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi 8.1.8.e Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab 30-May-14
risiko, analisis, dan tindak lanjut
SPO orientasi prosedur dan praktik
17 keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 8.1.8.g Inprogress Penuhi sesuai kebutuhan Bag. Lab 30-May-14
program orientasi
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO No.Form :
DINAS KESEHATAN Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS GARUNG Revisi :
Jalan Dieng Km 11 Garung 56353 - telp (0286) 3325085 Hal :

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN BAB IX

TINJAUAN MANAJ : I
TANGGAL : 12 Juni 2014
TEMPAT : Puskesmas Garung

No Uraian Temuan Area/BAB/Pelayan Status Masalah Rekomendasi Perbaikan dari Kepala Peng.Jawab Tgl. Selesai
an/Upaya Puskesmas (System/Process/Product)
I Audit :
A. Internal & Preaudit

1 Belum ada notulen rapat penyusunan 9.1.1.2 Inprogress belum dilaksanakan rapat segera disusun indikator mutu klinis Koord. BAB IX 15-May-14
indikator klinis indikator mutu klinis

2 Belum ada Indikator mutu klinis 9.1.1.2 Inprogress belum disusun indikator mutu segera disusun indikator mutu klinis Koord. BAB IX 15-May-14
klinis

Belum ada hasil pengumpulan data belum dilakukan pengumpulan

3 indikator mutu klinis 9.1.1.3 Inprogress data segera melakukan pengumpulan data Koord. BAB IX 15-May-14

4 belum ada bukti analisis indikator mutu 9.1.13 Inprogress belum dilakukan analisis segera melakukan analisis indikator mutu klKoord. BAB IX 15-May-14
klinis indikator mutu klinis

5 belum ada pelaporan berkala indiator 9.1.1.3 Inprogress belum dilakukan pelaporan segera melakukan pelaporan berkala Koord. BAB IX 15-May-14
mutu klinis berkala indikator mutu klinis indikator mutu klinis

belum dilakukan monitoring

6 belum ada bukti monitoring pimpinan 9.1.1.4 Inprogress pimpinan puskesmas bersama segera melakukan monitoring pimpinan koord. BAB IX 15-May-14
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis
tenaga klinis
belum dilakukan evaluasi
7 belum ada bukti evaluasi pimpinan 9.1.1.4 Inprogress pimpinan puskesmas bersama
segera melakukan evaluasi pimpinan Koord BAB IX 15-May-14
puskesmas bersama tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis
tenaga klinis
belum dilakukan analisis
8 belum ada bukti analisis pimpinan 9.1.1.4 Inprogress pimpinan puskesmas bersama
segera melakukan analisis pimpinan Koord BAB IX 15-May-14
puskesmas bersama tenaga klinis tenaga klinis puskesmas bersama tenaga klinis
 belum dilakukan tindak lanjut
9 belum ada bukti tindak lanjut pimpinan
puskesmas bersama tenaga klinis 9.1.1.4 Inprogress pimpinan puskesmas bersama segera melakukan tindak lanjut pimpinan Koord. BAB IX
puskesmas bersama tenaga klinis 15-May-14
tenaga klinis

10 belum ada dokumentasi pelaporan kasus K 9.1.1.5 Inprogress belum dilakukan dokumentasi segera melakukan dokumentasi Koord. BAB IX 15-May-14
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

belum dilakukan anaisis KTD,

11 belum ada bukti anaisis KTD, KPC, KNC 9.1.1.7 Inprogress KPC, KNC segera melakukan anaisis KTD, KPC, KNC Koord. BAB IX 15-May-14

12 belum ada bukti tindak lanjut KTD, KPC, 9.1.1.7 Inprogress belum dilakukan tindak lanjut segera melakukan tindak lanjut KTD, KPC, Koord. BAB IX 15-May-14
KNC KTD, KPC, KNC KNC
belum dilakukan identifikasi
13 belum ada bukti identifikasi resiko yang 9.1.1.8 Inprogress resiko yang mungkin terjadi
segera melakukan identifikasi resiko yang Koord. BAB IX 15-Jun-14
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis
belum dilakukan analisis resiko
14 belum ada bukti analisis resiko yang 9.1.1.8 Inprogress yang mungkin terjadi dalam segera melakukan analisis resiko yang Koord. BAB IX 15-Jun-14
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis pelayanan klinis mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
belum ada bukti tindak lanjut risiko belum dilakukan tindak lanjut segera melakukan tindak lanjut risiko
15 pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA 9.1.1.8 Inprogress risiko pelayanan klinis pelayanan klinis Koord. BAB IX 15-Jun-14
untuk satu kasus)
16 belum ada bukti analisis risiko 9.1.1.9 Inprogress belum dilakukan analisi risiko segera melakukan analisis risiko Koord. BAB IX 15-Jun-14

17 belum ada bukti upaya meminimalkan 9.1.1.9 Inprogress belum dilakukan upaya segera melakukan upaya meminimalkan Koord. BAB IX 15-Jun-14
risiko meminimalkan risiko risiko

belum ada perencanaan, pelaksanaan, belum dilakukan perencanaan, segera melakukan perencanaan,
18 evaluasi dan tindak lanjut program 9.1.1.10 Inprogress pelaksanaan, evaluasi dan tindak pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut Koord. BAB IX 15-Jun-14
lanjut program keselamatan
keselamatan pasien pasien program keselamatan pasien

belum ada bukti evaluasi dan tindak belum dilakukan evaluasi dan segera melakukan evaluasi dan tindak
19 lanjut perilaku petugas dalam layanan 9.1.2.1 Inprogress tindak lanjut perilaku petugas lanjut perilaku petugas dalam layanan Koord. BAB IX 15-Jun-14
klinis dalam layanan klinis klinis

belum ada bukti sosialisasi, evaluasi belum dilakukan sosialisasi,

evaluasi terhadap budaya mutu segera melakukan sosialisasi, evaluasi
20 terhadap budaya mutu dan keselamatan 9.1.2.2 Inprogress dan keselamatan pasien, serta terhadap budaya mutu dan keselamatan Koord. BAB IX 15-Jun-14
pasien, serta tindak lanjutnya tindak lanjutnya pasien, serta tindak lanjutnya

SK tentang penyusunan indikator klinis belum ada indikator klinis dan segera menyusun indikator klinis dan
21 dan indikator perilaku pemberi layanan 9.1.2.3 Inprogress indikator perilaku pemberi indikator perilaku pemberi pelayanan Koord. BAB IX 15-Jun-14
klinis dan penilaiannya pelayanan klinis klinis
 Belum ada Rencana peningkatan mutu belum disusun Rencana
peningkatan mutu dan
22 dan keselamatan pasien dengan kejelasan 9.1.3.1 Inprogress keselamatan pasien dengan
alokasi dan kepastian ketersediaan kejelasan alokasi dan kepastian
sumber daya
ketersediaan sumber daya
segera menyusun Rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dengan Koord. BAB IX 15-Jun-14
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Keterangan