KUESONER

SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS II SUMPIUH TAHUN 2019

I. DATA DIRI
1 Kepemilikan Jaminan Kesehatan 1. Ya 2. Tidak
2 No. Kartu Jaminan Kesehatan (*diisi jika memiliki)
3 Jenis Kelamin 1. Perempuan 2. Laki-Laki
4 No. Hp/Telepon
5 Pendidikan Terakhir 1. Tidak Bersekolah 2. Tamat SD 3. SMP 4. SMA 5. S1 6. S2
6 Penghasilan Rata-Rata Rp ………………………….
7 Alamat
8 Jarak Ke Pelayanan Kesehatan ………………………….km
9 Tanggal Berkunjung

II. UNSUR KEPUASAN

Isilah Unsur - Unsur Pelayanan di bawah ini dengan melingkari nomor jawaban dibawah !
1 Persyaratan pelayanan 1. Mudah 2. Rumit/Ribet
2 Prosedur Pelayanan 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
3 Kecepatan Pelayanan 1. Cepat (Kurang dari 15 menit) 2. Cukup (15-30 menit) 3. Lama (Lebih dari 30 menit)
4 Biaya/Tarif Pelayanan 1. Murah/Terjangkau 2. Mahal
5 Kejelasan dan Kepastian Pelayanan 1. Jelas 2. Cukup Jelas 3. Kurang Jelas
6 Kompetensi Pelaksana Pelayanan 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
7 Perilaku Pelaksana 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
8 Sarana dan Prasarana 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
9 Penanganan Pengaduan dan Masukan 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang

III. SARAN DAN MASUKAN

7. S3
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II TAMBAK
Jl. Balaidesa Pesantren No. 28 Tambak Kode Pos 53196
Telp. (0287) 3879017 e-mail : tambakduapusk@yahoo.co.id

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS II TAMBAK KABUPATEN BANYUMAS

Tanggal Survei :

PROFIL
(Beri tanda ceklis (V) pada kotak dibawah ini)
Jenis Kelamin : L P Usia : …………………….. Tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
Lainnya…………………………... (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ……………………………… (misal : Poli Umum, Poli Gigi, KIA, KB, Lab, dll…)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak Sesuai a. Tidak kompeten
b. Kurang Sesuai b. Kurang kompeten
c. Sesuai c. Kompeten
d. Sangat Sesuai d. Sangat kompeten

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak mudah a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang mudah b. Kurang sopan dan ramah
c. Mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat Mudah d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan. kualitas sarana dan prasarana
a. Tidak cepat a. Buruk
b. Kurang cepat b. Cukup
c. Cepat c. Baik
d. Sangat cepat d. Sangat Baik

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan. penanganan pengaduan pengguna layanan.
a. Sangat mahal a. Tidak ada
b. Cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal
d. Gratis d. Dikelola dengan baik
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan
antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
dll…)

elayanan.

petugas
eramahan