Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

POSYANDU/POS IMUNISASI :
DESA /KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSAAN :
TAHUN ; 2016 :

NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANGTUA ALAMAT KETERANGAN


1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Anda mungkin juga menyukai