SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Wali : …………………………….

Alamat :……………………………..

No Hp :……………………………..

Dengan ini menyatakan apabila anak saya yang bernama ………………………..

tidak memenuhi kriteria kenaikan kelas dikelas …………………… dalam jangka waktu yang
ditentukan (1 bulan ) dengan syarat sebagai berikut:

1. Perubahan nilai akademik

2. Perubahan sikap
3. Peningkatan kehadiran

Jika persyaratan tersebut diatas tidak dipenuhi oleh anak saya, maka saya selaku orangtua
menerima jika pihak sekolah menurunkan kembali anak saya ke kelas………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tanjungpinang, 07 Juni 2018

Mengetahui,
Wali Kelas Hormat saya,

(…………………………………………) (…………………………….………………)

Menyetujui,
Kepala Sekolah

(…………………………………………)