Keterangan :

Apabila Wakil Dekan III Bertugas Ke luar Kota, Maka Formulir yang
digunakan untuk mengurus Surat Keterangan Aktif Kuliah
menggunakan lembar ke tiga atas nama ( Drs. Halimin)
 Tolong untuk Tanggal dan Tahun Surat Aktif Kuliah
disesuaikan dengan Tanggal dan Tahun pembuatannya. Terima
Kasih

Contoh Pengisian Surat Keterangan Aktif Kuliah

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Alamat : Jl. Kuaro Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743820, 748662 Fax. 743820 Samarinda
===================================================================
SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
Nomor : /UN.17.2/KM/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Erwin Resmawan
2 NIP : 19640102 199003 1 006
3 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV.a
4 Jabatan : Wakil Dekan III
5 Instansi : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Dengan ini menerangkan bahwa :
6 Nama :
7 NIM :
8 Jenis Kelamin :
9 Program Studi :
10 Akreditasi Prodi : (Diisi Sesuai akreditasi Prodi)
11 Semester :
12 Alamat Lengkap : Untuk mengetik alamat dilengkapi dengan Jalan, Gang
(Jika ada), RT. No rmh (kost), Kelurahan, Kecamatan, Kot
13 No. Hp Aktif :
Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah Tahun Akademik 2018/2019 pada Fakultas Ilmu Sosia
dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda.
Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut :
14 Nama :
15 NIP/NRP :
16 Pangkat/Gol. Ruang :
17 Pekerjaan :
18 Alamat Lengkap : Untuk mengetik alamat dilengkapi dengan Jalan, Gan
(Jika ada), RT. No. rmh(kost), Kelurahan, Kecamatan
Kota
19 No. Hp/Telp Aktif :
20 Keperluan untuk persyaratan : Melengkapi berkas permohonan beasiswa ………

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ……… 2019
An. Dekan
Wakil Dekan III,
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Erwin Resmawan
NIP 19640102 199003 1 006
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Alamat : Jl. Kuaro Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743820, 748662 Fax. 743820 Samarinda
===================================================================
SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
Nomor : /UN.17.2/KM/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Halimin
2 NIP : 19623112 198601 1 001
3 Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I/III.d
4 Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
5 Instansi : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Dengan ini menerangkan bahwa : Mulawarman
6 Nama :
7 NIM :
8 Jenis Kelamin :
9 Program Studi :
10 Akreditasi Prodi : (Diisi Sesuai akreditasi Prodi)
11 Semester :
12 Alamat Lengkap : Untuk mengetik alamat dilengkapi dengan Jalan, Gang
(Jika ada), RT. No rmh(kost), Kelurahan, Kecamatan, Kota
13 No. Hp Aktif :
Adalah benar mahasiswa tersebut masih aktif kuliah Tahun Akademik 2018/2019 pada Fakultas Ilmu
Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda.
Orang tua/Wali mahasiswa tersebut :
14 Nama :
15 NIP :
16 Pangkat/Golongan :
17 Pekerjaan :
18 Alamat Lengkap : Untuk mengetik alamat dilengkapi dengan Jalan, Gang
(Jika ada), RT.No rmh(kost), Kelurahan, Kecamatan,
19 No. Hp Aktif : Kota
20 Keperluan untuk persyaratan :
Melengkapi berkas permohonan beasiswa ………
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, …………2019
An. Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha
Halimin
NIP 19623112 198601 1 001