PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS DONO PUSKESMAS DONO
Jalan Raya Dono - Sendang No. Telp (0355) 334487 Ds Dono Kec. Sendang Jalan Raya Dono - Sendang No. Telp (0355) 334487 Ds Dono Kec. Sendang
TULUNGAGUNG 66254 TULUNGAGUNG 66254

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /103.32/2019 Nomor : 440/ /103.32/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Dono Kecamatan Sendang , Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Dono Kecamatan Sendang ,
Kabupaten Tulungagung, telah memeriksa kesehatannya : Kabupaten Tulungagung, telah memeriksa kesehatannya :

Nama : ___________________________________ Nama : ___________________________________

Jenis Kelamin : ___________________________________ Jenis Kelamin : ___________________________________

Tanggal Lahir/Umur : ___________________________________ Tanggal Lahir/Umur : ___________________________________

Pekerjaan : ___________________________________ Pekerjaan : ___________________________________

Pendidikan : ___________________________________ Pendidikan : ___________________________________

Alamat : ___________________________________ Alamat : ___________________________________

___________________________________ ___________________________________

Tinggi Badan : _________cm Berat Badan : ________kg Tinggi Badan : _________cm Berat Badan : ________kg

Tensi : _________ Mm Hg Tensi : _________ Mm Hg

Pada pemeriksaan di dapat keadaan : Sehat / Tidak Sehat* Tidak buta warna/buta warna* Pada pemeriksaan di dapat keadaan : Sehat / Tidak Sehat* Tidak buta warna/buta warna*
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ______________________________________ Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ______________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

Tulungagung, - -2019 Tulungagung, - -2019

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa