Berangkat dari :

Pada tanggal :
Ke :

Kepala BLK,
DIGANTI DENGAN NAMA KEPALA
KEMUDIAN DIBUBUHI STEMPEL
Ir. EDY SUSANTO, MM
NIP. 19610605 198803 1 001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ....................................... ) ( ....................................... )

II. Tiba di : …………………………………. Berangkat dari : ………………………………….

Pada tanggal : …………………………………. Ke : ………………………………….
Kepala : Pada tanggal : ………………………………….

( ....................................... ) ( ....................................... )

III. Tiba di : …………………………………. Berangkat dari : ………………………………….

Pada tanggal : …………………………………. Ke : ………………………………….
Kepala : Pada tanggal : ………………………………….

( ....................................... ) ( ....................................... )

IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan dinas
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : sesingkat-singkatnya.

Kepala BLK, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIGANTI DENGAN NAMA KEPALA

KEMUDIAN DIBUBUHI STEMPEL
Ir. EDY SUSANTO, MM R. P. HENDI KURNIA S, ST, M.Si
NIP. 19610605 198803 1 001 NIP. 19810523 200604 1 001

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan-nya, (lampiran Menteri Keuangan tentang perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat
Negara,PNS dan Pegawai tidak tetap tanggal 25 april 2007 Nomor 45/PMK.05/2007)