Rekom Akre Pusk Bojonglarang 2018

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas BOJONGLARANG
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal Survei 09-11 AGUSTUS 2018
Surveior PAULINA KRISTIANTI, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada Media informasi Berupa : Brosur,

dan jadwal pelayanan. flyer, pertemuan lintas sektor
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Rekam bukti kegiatan menjalin

dengan masyarakat. komunikasi lewat notulen minlok linsek
Ada Dokumen Hasil-hasil identifikasi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain: Tatap muka, survey
kepuasan dan kotak saran
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK harus mengakomodir kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat masyarakat.
Ada Dokumen RUK dan RPK sdh ada
dengan melibatkan masyarakat dan sektor analisis masukan dari masukan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat seperti kegiatan kemitraan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dengan paraji, refreshing kader,
dll...diperoleh melalui Harapan dan
Kebutuhan...Masih belum banyak
harapan masyarkat yang digali lewat
survey dan dituangkan dalam RUK
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, RUK harus selaras dengan Visi, Misi dan Tupoksi
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Ada dokumen rencana (RUK) tetapi Puskesmas. Agar Visi, misi dan tupoksi puskesmas bisa
tercapai
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, belum diselaraskan dengan visi, misi,
dan tupoksi yg menjadi dasar dalam
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan perencanaan.
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada rekam bukti adanya umpan balik Ada rekam bukti adanya umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat melalui hasil survey , kotak berupa hasil survey , pertemuan (tatap muka)dan
saran, keluhan, klaim, dan pertemuan. kotak saran
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 1. Ada SOP identifikasi tanggapan
1. Ada SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg
masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan,
mutu/kinerja pelayanan, 2. Ada Hasil identifikasi
2. Ada Hasil identifikasi dan analisis
dan analisis umpan balik masyarakat
umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen sebagai bukti respons

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada respons terhadap umpan balik masyarakat.
terhadap umpan balik masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna Belum disampaikan ke masyarakat hasil
berupa buku umpan balik dan
tindaklanjutnya
pelayanan. tanggapannya, papan pengumuman.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Ada identifikasi peluang perbaikan /
perbaikan pengembangan dan tindak lanjutnya,
dan Upaya untuk memperoleh umpan
balik masyarakat: melalui survey, tatap
muka,kotak saran . Ada bukti
pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas yaitu lewat minilokakarya.
Tetapi di minilokakarya belum ada
masukan dari masyarakat
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Ada pertemuan membahas inovasi,
pemenuhan kebutuhan sumber daya tetapi belum ada analisa kenapa muncul
inovasi tersebut. GESER (Gerakan Sehat
dan cerdas) meningkatkan persalinan
nakes di faskes. Sudah ada notulen
sosialisasi inovasi
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Si JAGOAN (Sistim Infomasi Jejaring
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Gawat Darurat Obstetri dan Neonatal)
kepada pengguna pelayanan. Kab Cianjur tentang membangun
jaringan rujukan persalinan dan bayi
dari puskesmas ke RS melalui call
center di Dinas Kesehatan Cianjur....
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
RUK Puskesmas sudah disusun
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan berdasarkan Rencana lima tahunan ,
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan analisis kebutuhan, kebijakan Dinas
masyarakat. Kesehatan, dan hasil PKP .. Cuma
belum maksimal menggali masukan
masyarakat
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Ada RPK Puskesmas berdasarkankan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yg ditetapkan dinas
kesehatan.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Ada Rekam bukti Notulen rapat
penyusunan perencanaan Puskesmas
dihadiri oleh LP belum dengan LS Sebaiknya dalam menyusun perencanaan mengundang
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas belum RUK dan RPK harus merupakan rencana terintegrasi
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. merupakan rencana terintegrasi ( hanya untuk semua dana yang ada di Puskesmas. Baik BOK,
BOK ) JKN, Operasional,dll
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RUK dan RPK Puskesmas BELUM
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan merupakan rencana terintegrasi dgn
Puskesmas. Rencana lima tahunan Puskesmas RUK, RPK dan RENSTRA harus saling terkait sehingga
mencapai satu tujuan.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
1. Ada SK tentang mekanisme
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 2. Belum ada kegiatan monitoring oleh
PJ harus melakukan monitoring kegiatan. Melihat hasil
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai capaian program dan mendiskusikan tindak lanjut
pimpinan Puskesmas dan Penanggung program. PJ harus terlibat aktif dalam monitoring
dengan perencanaan operasional. jawab program yang terekam hasilnya program dan elaporkan kegiatan pada kapusk
dan prosesnya
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Belum ada SK Kepala Puskesmas

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan tentang penetapan indikator untuk SK Indikator monitoring harus sesuai dengan hasil
monitoring
pencapaian hasil pelayanan. monitoring prioritas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
1. Belum ada SOP monitoring . 2.
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
Belum ada analisa hasil monitoring dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindak lanjutnya, Belum ada monitoring
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kegiatan oleh Penaggung Jawab
Program. Pertemuan lokakarya tingkat 1. Buat SOP Monitoring. 2. Laksanakan monitoring
puskesmas belum semua membahas kegiatan dengan supervisi, menganalisa hasil kinerja
hasil kinerja dan memberi solusi kenapa belum tercapai,
melaporkan hasil monitoring PJ ke Kapusk
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika Ada SOP Revisi perencanaan yang
diperlukan berdasarkan hasil monitoring memfasilitasi perubahan rencana di
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Puskesmas
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Lengkapi foto sosialisasi jenis pelayanan ke desa
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Ada bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
masyarakat/pelanggan berupa
disediakan tersebut. Sosialisasi pelayanan puskesmas
kepada Sasaran program, pasien,
keluarga pasien: berupa poster, leaflet
dipasang di loket pendaftaran dan di
minilokakarya lintas sektor
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Ada Rekam bukti pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan lintas sektor tentang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas, informasi ttg
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
puskesmas kepada masyarakat pada
lintas sector, dan lintas program dan
pihak terkait
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Ada penyampaian informasi dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sosialisasi berkaitan kesehatan, ada
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak bukti evaluasi informasi dan sosialisasi
kpd masyarakat.
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
Lakukan evaluasi akses dari hasil survey akses.
pelayanan Belum ada evaluasi akses terhadap Bagaimana masyarakat mengakses puskesmas,
akses masyarakat ke failitas Puskesmas kendaraan apa yang digunakan, brp jauh
puskesmas dgn tmp tinggal, dll
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada evaluasi akses pelayanan dalam
pelayanan gedung tetapi belum semua
menunjukkan pelayanan yang
memudahkan masyarakat menerima
pelayanan. Sudah ada alur pelayanan ,
sudah ada papan penunjuk ke ruangan
dan nama ruangan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Belum ada ketepatan pelayanan
Lengkapi bukti evaluasi ketepatan pelayanan
terhadap jadual yaitu jadwal kegiatan
terhadap jadual dan tindak lanjutnya --> Telusur
dengan buku kerja karyawan. Ada
sistem, tercantum di buku harian petugas,
kegiatan yang mundur karena kegiatan
agenda kegiatan dsb
di Puskesmas
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Belum ada teknologi yang digunakan.
terhadap masyarakat. Belum ada perubahan mekanisme kerja.
Karena Pasien rawat jalan sedikit shg Buat inovasi dalam penggunaan teknologi dan
belum ada perubahan perbaikan mekanisme agar pelayanan mudah
diakses masyarakat
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap untuk memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan. Melalui
Kembangkan komunikasi yang cepat respon ,
WA dan kotak saran tetapi belum ada
misalnya telepon. Supaya cepat masyarakat
telp.
mengakses pelayanan di Puskesmas
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
Bukti adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan dan rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat /pengguna
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas, terpampang jelas,
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. Ada jadwal kegiatan ada bukti jadwal
disepakati bersamadisepakati bersama,
baik oleh linprog maupun linsek
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

dan rencana yang disusun jadwal yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 1. Ada SOP maupun Kerangka acuan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan minilokakarya puskesmas untuk
koordinasi dan integrasi
pelayanan.
penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan, 2. Bukti
pelaksanaan minilokakarya lintas sector
dan lintas program ( undangan, daftar
hadir, notulen, foto, laporan program
dsb) 3. Notulen minlok kurang tajam.
Hanya poin2 kegiatan yg ditulis. Belum
menuliskan evaluasi kegiatan dan
rencana kegiatan secara mendetail
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 1. Ada Ketentuan tata naskah dan
pendokumentasian dokumen dan rekam
kegiatan, 2. Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan ( Ada
agenda dokumen, ada regester hasil
kegiatan, dsb )
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
1. Sudah ada SOP tentang kajian dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjut masalah spesifik dalam
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan program dan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali pelayanan. 2. Ada identifikasi masalah
spesifik serta tindak lanjut masalah
spesifik 3. Sudah ada Hasil kajian
masalah spesifik dan tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan upaya perbaikan
yang berkesinambungan dengan siklus
PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses Sudah ada kajian masalah potensial dan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tindak lanjutnya
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Ada pengumpulan hasil PKP per 1
dilakukan dengan tertib dan akurat agar tahun. Tetapi belum semua dianalisa
Lampirkan laporan SPM setiap bulan bersama
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan ditindaklanjuti. Proses analisanya dan RTL
pengumpulan hasil PKP tidak diiringi
dengan monitoring PJ Program
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
Ada pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat tentang kegiatan program
pihak terkait. dan pelayanan Puskesmas. Sudah
pernah dievaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Belum ada perbaikan alur kerja dalam Lakukan perbaikan alur kerja sebagai upaya
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan peningkatan mutu pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Setiap konsultasi dengan kapusk harus ditulis

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada konsultasi. Tetapi TIDAK ADA
dibuku. Bisa ditulis dibuku Visum petugas atau
catatan kl sdh konsul.
membutuhkan di buku konsul kapusk.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP pelaksanaan minilokakarya dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan upaya koordinasi dalam pelaksanaan
program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Sdh ada SK Kewajiban tertib
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi, SOP Penyelenggaraan
tidak terjadi penyimpangan maupun program, SOP Pelayanan dan SOP Tertib
Administrasi
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Dukungan kepala Puskemas dalam
pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas yang
ditunjukkan dalam pemberian motivasi,
kesempatan berkonsultasi, dan
pemberian arahan pada waktu
memberikan arahan pada rapat maupun
dalam pelaksanaan kegiatan, legalisasi,
disposisi, Kebijakan,
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
1. SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, 2. media komunikasi
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya yang disediakan untuk menyampaikan
Puskesmas. umpan balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik dari kotak
saran saja. Keluhan dan umpan balik
ditindaklanjuti. Seperti keluhan lewat
pertemuan , kotak saran atau yg
langsung ke petugas
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti tindak lanjut (tanggapan)

keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik dari
masyarakat
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik kerjakan evaluasi thp tindak lanjut keluhan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SOP penilaian kinerja oleh
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Pimpinan dan Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada bukti pelaksanaan penilaian Penilaian kinerja harus dianalisa. Setelah dianalisa
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja, Tetapi belum ada tindak lanjut dibuatkan rencana perbaikan untuk peningkatan hasil
dan evaluasi hasil PKP utk peningkatan kinerja di masa mendatang. Bisa melalui perubahan
kinerja puskesmas perencanaan atau pengusulan RUK untuk tahun
mendatang
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator-indikator yang
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
menggunakan PKP
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Belum ada SK Penetapan tahapan
Buat SK Penetapan Tahapan untuk mencapai target
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas untuk mencapai target yang ditetapkan kinerja. Pengukuran kinerja minimal setahun 2 kl
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dalam rencana tahunan puskesmas. dikumpulkan dianalisa. Agar Target kinerja tercapai
Pengukuran PKP 1 kali sethn diakhir tahun
Kesehatan Kabupaten/Kota
dilaksanakan untuk disetor ke Dinkes
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Ada penilaian kinerja tiap 1 tahun
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya sekali. Belum ada tindak lanjut dari
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas hasil monitoring Hasil monitoring penilaian kinerja harus ditindak lanjuti
untuk perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada Dokumen Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan didistribusikan pada Dinas
Kesehatan dan programer
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada kegiatan kaji banding ada
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan perbandingan capaian puskesmas
dilakukan juga kajibanding Sukanagara terkait K1, K4 , Persalinan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Nakes, Kesling, dan TB
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada tindak lanjut penilaian kinerja

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas dalam RUK
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan hasil penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya untuk perencanaan puskesmas, Dalam
RUK memuat data dan analisis
penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
BELUM ada dokumen UKL UPL tetapi sdh ada analisis

pendirian, kondisi masyarakat, dan ketersediaan pelayanan
Blm ada pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas berupa dokumen RT RW dari Bappeda
Hanya ada dokumen pertimbangan rasio jumlah penduduk

dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan fisik puskesmas BELUM memenuhi persyaratan

lingkungan sehat. BELUM ADA Pengukuran lingkungan sehat
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada pengaturan penataan ruang di puskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
dan tidak ada rapat untuk membahas penataan ruang agar
dapat memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
Denah Puskesmas, alur pelayanan, ruang tunggu, pegangan

kamar mandi, dan kursi roda
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, dan usia lanjut berupa kursi roda, alur
pelayanan, akses masuk landai, pegangan tangan di kamar
mandi
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan sarpras

Puskesmas air bersih, listrik, sanitasi, transportasi, dll, Blm
mencantumkan gedung puskesmas dan pustu
1. Ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan sarpras, 2.

Rekam Bukti pelaksanaan pemeliharaan belum ada
ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan

sarpras tetapi belum semua sarpras di monitor
Belum ada rekam bukti monitoring fungsi prasarana

puskesmas
Ada Rekam Bukti tindak lanjut hasil monitoring tetapi belum

semua
FAKTA DAN ANALISIS
1. Ketersediaan peralatan medis dan non medis sudah ada,

2. Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis,
1. Ada Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan tetapi tidak

semua ruangan ada jadwal pemeliharaan peralatan medis
dan non medis, 2. Belum ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan non medis dan medis tetapi belum
semua alat dipelihara
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan alkes

dan non alkes untuk semua ruangan dan belum sampai
pustu
Belum ada pelaksanaan monitoring terhadap fungsi akes dan

non alkes
Belum ada tindak lanjut dari dari hasil monitoring
1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2. BELUM ADA

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Belum ada ijin SLO utk listrik
FAKTA DAN ANALISIS
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas ada
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas ada.Sudah ada kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan persyaratan
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti analisis kebutuhan tenaga dengan Permenkes 75 th
2014
Ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga dan ada

rencana pemenuhan kebutuhan dengan bersurat ke Dinkes
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian…ada pegawai yg sdh
habis SIK tetapi tidak ada surat keterangan dari organisasi
profesi
FAKTA DAN ANALISIS

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Bojonglarang dan sudah ada uraian tugas dlm
struktur
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

UKM dan UKP Puskesmas sudah dilengkapi dengan uraian
kerja
Ada SOP Komunikasi dan koordinasi dalam struktur.

FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Struktur organisasi puskesmas dari Dinkes sdh

memuat uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yg
berkaitan dgn struktur
Pemahaman terhadap uraian tugas masing2 petugas sudah

lancar menyebutkan uraian tugasnya
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas masing2

petugas tetapi belum ada rekap serta analisa untuk seluruh
petugas. Belum ada pertemuan untuk mengkaji uraian tugas.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas dan ada

pertemuan membahas kajian struktur . Tetapi sudah ada
surat permohonan untuk penetapan struktur organisasi
Belum ada tindak lanjut dari Dinkes untuk penetapan SO

yang baru
FAKTA DAN ANALISIS
Sdh ada SK ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas yang dituangkan dalam
SK Kepala Puskesmas
Ada Pemetaan kompetensi dan sudah membuat surat

permohonan pelatihan ke Dinas Kesehatan
Pola ketenagaan ada dan sudah ada surat kebutuhan tenaga

ke Dinas
Ada register pelatihan yang sudah diikuti oleh petugas di

Puskesmas Bojonglarang
Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

tetapi belum lengkap sertifikatnya
Sudah ada evaluasi penerapan hasil pelatihan tetapi belum
ada share ilmunya ke puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi pegawai baru. Untuk Pelaksana program baru
dan karyawan baru
1. Sudah ada kerangka acuan kegiatan dan sudah ada

kurikulum kegiatan, 2. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
hanya absen ada
1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
FAKTA DAN ANALISIS

1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas, 2. Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
1. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas, 2. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas, 2. Sudah ada bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
1. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas, 2. Blm ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
yang diselaraskan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab 2. Ada SK dan SOP
pengarahan Kapusk
1. Ada SOP penilaian kinerja pegawai,.2. Ada bukti penilaian

kinerja
Struktur organisasi diunit-unit pelayanan UKP dan UKM
SUDAH ADA
1. SOP pencatatan dan pelaporan., 2. Ada bukti pencatatan
dan pelaporan.
FAKTA DAN ANALISIS
1. Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat 2. Sudah ada dlm uraian tugas
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.
1. Ada Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas, 2. Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada SOP akuntabilitas pegawai, belum ada Kerangka

acuan, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung
jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas, bukti penilaian akuntabilitas belum ada
Ada SK dan SOP pendelegasian wewenang

1.Ada SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2. Sudah ada laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan saat pra minlok atau
minlok
FAKTA DAN ANALISIS

Belum pernah dibahas peranan pihak terkait dalam
lokakarya mini lintas program dan lintas sektor dalam
peningkatan kegiatan puskesmas
Bukti identifikasi peran / uraian tugas masing-masing pihak

terkait. Sudah rinci apa peranan pihak terkait.
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi
pihak terkait dg melalui lokakarya mini
Ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan belum ada tindak
lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
UKM
Ada Pedoman Penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Ada SOP kegiatan baik UKP maupun UKM
Ada Pedoman Penyusunan dokumen dan pengendalian

dokumen sudah ada SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Ada SOP Penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan

dan SOP
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
SOP komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan

Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal
Ada tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
FAKTA DAN ANALISIS

1. ADA SOP Kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thp
Lingkungan. 2. Sudah ada kajian
dampak lingkungan
1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen

risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. 2. BELUM
ada Panduan manajemen risiko, 3. BELUM ada hasil
pelaksanaan manajemen risiko UKP: Ada identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.
Belum ada evaluasi tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Daftar jaringan Puskesmas sedangkan jejaring

puskesmas belum ada
Sudah ada program pembinaan ke jaringan
Ada pelaksanaan pembinaan jaringan berupa supervisi ke

Pustu dan Polindes
Belum ada kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jaringan
Ada notulen dan foto pertemuan jaringan. Sudah ada ceklist

pembinaan ke jaringan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada keterlibatan programer dalam penyusunan perencanaan
program dan anggaran. TETAPI BELUM ada bukti usulan
anggaran, sdh ada notulen minilok yang menunjukkan
penyusunan RUK
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
1. Panduan penggunaan anggaran. 2. Pedoman

Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
1 Panduan pembukuan anggaran. 2. Ada bukti

pelaksanaan pembukuan
Ada SOP Audit Keuangan
Hasil audit kinerja pengelola keuangan. Baik oleh internal

maupun eksternal
SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. 2. Ada
bukti pengelolaan keuangan 3. Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan , 4.. Pedoman pengelolaan keuangan program
dari Kabupaten.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan

yang ditemukan
Ada pelaksanaan audit dan sudah ada bukti tindak lanjut
audit keuangan.
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi

yang perlu disediakan di Puskesmas. 2. SK pengelola data
dan informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data.
SOP analisis data dan informasi
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum ada ceklist evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. 2.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pasien/pengguna jasa Puskesmas ada tetapi sasaran
program belum ada
Ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien tetapi belum ada

sosialisasi hak dan kewajiban sasaran program
Ada SK dan SOP Pemenuhan hak dan kewajiban pasien

mencerminkan pemenuhan thp hak dan kewajiban pasien
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Peraturan internal telah sesuai dengan visi, misi, tata nilai

dan tujuan Puskesmas. Dibuktikan ada keselarasan peraturan
internal dengan Visi, misi , tata nilai dan tujuan puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen kontrak dengan pihak ketiga yaitu :PT. Lawang

Sewu dan PT. Mitra Tata Lingkungan Baru
Ada dokumen kontrak dengan pihak ketiga yaitu :PT. Lawang
Sewu dan PT. Mitra Tata Lingkungan Baru
1. Dokumen kontrak/PKS, 2. Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada dokumen kontrak.
1. Ada SK dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 2.

Belum ada Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga. 2. Belum ada pelaksanaan
monitoring kinerja pihak ketiga
Blm ada bukti tindak lanjutdari hasil evaluasi monitoring
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang
ada Daftar inventaris
Blm ada Program kerja pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan tetapi belum semua ruangan dan
belum semua alat
Blm ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
1. Belum ada peraturan tentang pengelolaan barang dan

bahan berbahaya. 2. Belum memenuhi standar
ketersediaan tempat, dan penyimpanan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

Puskesmas. Ada program kerja kebersihan lingkungan.
Ada pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan

lingkungan puskesmas tetapi belum maksimal. Terbukti ada
masukan masyarakat terkait kebersihan puskesmas
Sudah ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan. BELUM ada jadwal pemeliharaan
Ada bukti pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

s.(KMP).
REKOMENDASI
Lengkapi dengan dokumen UKL/UPL
Mengurus surat permohonan RT RW ke Bappeda
Lengkapi dengan dokumen UKL/UPL
REKOMENDASI
kerjakan pengukuran lingkungan sehat meliputi suhu,

pencahayaan, kebisingan, kelembaban, dan pemeriksaan air
bersih
REKOMENDASI
Kerjakan evaluasi penataan ruangan. Apakah sudah sesuai
kebutuhan atau belum. Ruangan juga harus sesuai dengan
Permenkes 75 tahun 2014
REKOMENDASI
Lengkapi jumlah sarana prasarana yg dimiliki

Jadwal, keg monitoring pemeliharaan dan hasil harus sinkron
dengan pelaksanaan. Lengkapi bukti monitoring
Lengkapi bukti monitoring utk semua unit dan sarpras

Lakukan monitoring fungsi dan lengkapi bukti monitoring fungsi
untuk semua unit dan sarpras
Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring
REKOMENDASI
Buat jadwal pemeliharaan untuk semua peralatan medis dan

non medis yang ada di Puskesmas. Serta kerjakan sesuai jadwal
yang sudah dibuat. Baik Puskesmas maupun pustu
Kerjakan monitoring pemeliharaan terhadap peralatan medis

dan non medis. Pemeliharaan harus dikerjakan pada semua
elemen peralatan medis dan non medis baik yang ada di
puskesmas maupun pustu.
Kerjakan monitoring fungsi untuk peralatan medis dan non

medis. Baik di Puskesmas maupun pustu. Agar peralatan ready
saat akan dipakai.
Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring fungsi dan

pemeliharaan. Kerjakan tindak lanjut sesuai kebutuhan
peralatan apakah servis, ganti spare part dll
Kerjakan kalibrasi berdasarkan jadwal yang ada

Buat surat permohonan pengajuan Sertifikat Laik Operasi dan
ijin genset ke kantor PLN yang ada di Kabupaten
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi surat keterangan masih mengurus STR/SIP/SIK dari

organisasi profesi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi dengan pertemuan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
REKOMENDASI
Dinas Kesehatan segera menetapkan struktur organisasi

puskesmas agar seragam se kabupaten
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi notulen penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai

puskesmas
Lengkapi dengan penilaian kinerja yg disesuaikan dengan

visi,misi,tujuan dan tata nilai,dengan cara Form penilaian
kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
REKOMENDASI
Buat SOP Penilaian Kinerja Perorangan (SKP) dan buktikan 1 SKP

yang sudah diisi dan ditandatangani
REKOMENDASI
REKOMENDASI
akuntabilitas pegawaimeliputi akunt program kegiatan dan

keuangan. Utk melaksanakan itu semua maka setiap pegawai
harus mempunyai SK, Uraian tugas, Pedoman Kerja, Rencana
Kerja, SOP, Hasil kegiatan, Monev, Pencatatan dan Pelaporan,
yg semuanya sdh diatur dalam pelaksanaanya.Yang sdh ada SOP
tetapi belum sesuai. untuk itu buat Kerangka acuan, SOP dan
instrumen penilaian akuntabilitas dan lengkapi untuk masing2
pegawai dgn SK, Uraian tugas, Pedoman Kerja, Rencana Kerja,
SOP, Hasil kegiatan, Monev, Pencatatan dan Pelaporan, yg
semuanya sdh diatur dalam pelaksanaanya
REKOMENDASI
Peranan lintas sektor harus dibahas pada minlok linsek. Agar

linsek tau apa peranannya dibidang kesehatan.
Lakukan evaluasi dengan tindak lanjut peran serta pihak terkait
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi identifikasi risiko baik di Admen, UKP dan UKM,

analisis dan pencegahannya
Buat evaluasi dari tindak lanjut thp dampak lingkungan.

Pengadaan IPAL dan kerjasama pengelolaan sampah non medis
dgn pihak lain yang tidak membuat pencemaran di lingkungan
puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut thp hasil pembinaan
REKOMENDASI
Lengkapi bukti untuk penyusunan program dan anggaran, ada
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran --> masing2 pelaksana membuat analisa kinerja, kmd
dijadikan dasar untuk mengajukan usulan program dan
anggaran masing2.
REKOMENDASI
Buat ceklis evaluasi pengelolaan data dan lakukan evaluasi
pengelolaan data
Lengkapi brosur, leaflet, yang berisi hak dan kewajiban sasaran

program
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran program
Lengkapi MoU dengan RS rujukan spt RS Hermina Sukabumi,

RSUD Sayang Cianjur, RS Dr.Hafiz dan Labkesda Cianjur
Lengkapi MoU dengan RS rujukan spt RS Hermina Sukabumi,
RSUD Sayang Cianjur, RS Dr.Hafiz dan Labkesda Cianjur
1. Buat instrumen monitoring sesui kinerja pihak ketiga, misal

instrumen monitoring rumah sakit beda dengan instrumen
monitoring sampah medis. 2. Lakukan monitoring sesuai
jadwal dan catat hasil monitoring
Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring
Lakukan pemeliharaan rutin utk semua peralatan baik yang ada

di puskesmas maupun pustu
lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan
Buat peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya dan

gudang ditata yang tertib dan rapi. Meski dirumah dinas
Buat jadwal pemeliharaan kendaraan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab manajemen mutu. Tetapi tidak lengkap Lengkapi uraian tugas sesuai bagan
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 1, Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas,( Manual Lengkapi notulen minilokakarya yg membahas penyusunan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu Puskesmas) 2. Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya kebijakan mutu, pedoman mutu dan tata nilai
Puskesmas. untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Ada rekam Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen
Buktikan komitmen mutu tidak hanya dengan penandatangan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu komitmen di banner. Tapi nyata dalam kinerja
konsisten dan berkesinambungan. dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Rencana kerja tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas. Tetapi belum semua kegiatan bab 3,6,9 masuk dlm
perencanaan spt kegiatan kaji banding, PPI, PMKP. Serta belum ada
dilaksanakan Masukkan semua kegiatan mutu yg ada di bab 3,6,9 dalam
perencanaan tahunan mutu
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang Kegiatan mutu belum berjalan. Baru sebatas melengkapi dokumen Laksanakan upaya perbaikan mutu sesuai rencana kerja mutu yg
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang sdh disusun. Kemudian TULIS APA YG SDH DIKERJAKAN
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Laksanakan RTM dengan membahas hasil kinerja yang tidak ada
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 1. SOP pertemuan tinjauan manajemen. 2. Belum dilaksanakan peningkatan dan solusi, hasil audit yg belum disa di close, dan
pertemuan RTM masukan masyarakat yang belum ditindaklanjuti. Kemudian ditulis
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen hasil pertemuan dalam notulen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
1. Belum ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan 1. Buat Rencana tindak lanjut paska RTM. 2. Laksanakan hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, 2. Belum dilakukan evaluasi hasil tindak lanjut tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan 1. Ada Kebijakan mutu memuat kewajiban setiap karyawan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan Kebijakan mutu harus memuat apa peranan karyawan dalam
Puskesmas. keselamatan pasien, 2. Belum ada sosialisasi kebijakan, program peningkatan mutu. Sehingga semua karyawan merasa memiliki
mutu 3. Belum ada bukti peranan karyawan dalam peningkatan puskesmas dan berupaya utk peningkatan mutu. Lakukan sosialisasi
mutu puskesmas dan keselamatan pasien mutu sesering mungkin agar karyawan selalu ingat akan
peranannya
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Belum ada bukti peranan pihak terkait dalam peningkatan mutu dan Inventaris lagi peranan nyata pihak terkait utk peningkatan mutu
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. kinerja puskesmas dan kinerja puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan
Belum ada penjaringan ide yg spesifik utk peningkatan mutu dan puskesmas, kader, tokoh masyarakat untuk menjaring ide-ide
kinerja puskesmas dan belum ditindaklanjuti ataupun masukan untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
baik kinerja manajerial, ukm dan ukp,) Pertemuan-pertemuan di
tiap unit pelayanan untuk menjaring ide-ide perbaikan dan tindak
lanjutnya.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, tetapi belum
ada tindak lanjut Siapkan PKP 2018 yang sdh ditindaklanjuti
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 1.Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai setahun dan periodik.Tetapi jadwal hanya 3 item yaitu di KIA, Obat,
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang dan administrasi 2. SOP audit internal 3. Ada pembentukan tim 1. Laksanakan pelatihan audit internal. 2. Lakukan audit internal
yang sesuai dengan aturan yang ada
ditetapkan. audit, 4. BELUM ADA pelatihan tim audit 5. BELUM ada audit
internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk BELUM ada laporan hasil audit internal krn BELUM dilaksanakan Hasil audit harus direkap semua, baik audit di admen, ukm, dan ukp
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program audit
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
BELUM ada rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi Buat rekomendasi dari audit yang sdh dibuat. Jika temuan audit sdh
rekomendasi dari hasil audit internal. audit internal. Laporan tindak lanjut temuan audit internal bisa diperbaiki maka bisa diclose. Tetapi jika belum bisa diperbaiki
maka harus ditindaklanjuti
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 1. Ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil Jika masalah belum bisa diselesaikan di puskesmas, maka segera
rekomendasi RTM tetapi isinya belum menjelaskan proses rujukan
oleh Puskesmas. 2. Blm ada rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dikonsulkan ke Dinkes Kab Jember
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas. 2. Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk Lengkapi kegiatan minilokakarya linsek dgn masukan dari linsek
memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja terkait dgn kinerja puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Hasil survey atau kotak saran harus dianalisa, kemudian ditindak
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa Ada temu muka dan kotak saran, tetapi belum rutin dilakukan survey
dan forum pemberdayaan masyarakat lanjuti. Agar ada peningkatan terhadap mutu dan kinerja
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. puskesmas
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Hasil survey atau kotak saran harus dianalisa, kemudian ditindak
Asupan dianalisis tetapi sebagian yang dianalisis dan belum ditindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjuti lanjuti. Agar ada peningkatan terhadap mutu dan kinerja
puskesmas
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Lengkapi pencapaian indikator mutu. Lakukan pengumpulan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan indikator mutu setiap bulan
kinerja Puskesmas . 2. BELUM ada pelaksanaan
kinerja pelayanan. pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 1. Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja tetapi baru

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan yang fisik, yg peningkatan kompetensi,pelayanan yang bermutu, dll Tingkatkan perbaikan mutu. Segera tindak lanjuti jika ada
kekurangan
pelayanan belum dilaksanakan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif tetapi belum sesuai dengan yg dilaksanakan
Aplikasikan SOP korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif tetapi belum sesuai dengan yg
dilaksanakan Aplikasikan SOP preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, Belum ada hasil tindakan koreksi dan korektif tetapi blm preventif
dan tindakan preventif. Lengkapi dengan hasil koreksi, korektif dan preventif
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Belum ada rencana kaji banding dalam perencanaan tim mutu.Ada Kaji banding dimulai dgn analisa kinerja pus yg msh kurang.
SOP kajibanding dan kerangka acuan kaji banding. kaji banding K1, Kemudian mencari puskesmas lain yg lbh baik kinerjanya. Dan
K4, Persalinan, Kesling, TB menggali apa kelebihan dan upaya puskesmas tetangga sehingga
kinerjanya lbh baik dari puskesmas kita
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Belum ada Instrumen kaji banding Perbaiki instrumen kaji banding utk masa mendatang. Lebih detail,
shg menggali kemampuan dari tmp yg dituju
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Kegiatan kaji banding sudah dilaksanakan. Kaji banding harus mencari puskesmas yg lbh baik kinerjanya
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. Setelah kaji banding sebaiknya dirapatkan apa kelebihan puskesmas
tetanggga. Dianalisa kelebihan mana yang akan diterapkan di
puskesmas. Dimodifikasi sesuai kemampuan puskesmas.
Hasil kaji banding sudah dianalisis utk perbaikan kinerja puskesmas Selanjutnya laksanakan. Setelah 3 bln diaplikasikan di puskesmas
segera dievaluasi. apakah ada peningkatan kinerja dengan
mencontoh cara puskesmas tetangga jika belum maka perlu
dimodifikasi lagi
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Sdh disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Tetapi dari 5 hasil
kaji banding yang diperoleh hanya 3 kegiatan yang ditindaklanjuti. Hasil kaji banding ditindaklanjuti semua. Sehingga berguna untuk
Padahal ke 5 kegiatan bisa dipakai untuk peningkatan kinerja peningkatan kinerja puskesmas
puskesmas
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Sudah ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. Ada inovasi
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam GESER berupa Upaya Peningkatan Kesehatan Ibu. Tetapi hanya
kegiatan ibu, sedangkan kegiatan TB dan kesling belum Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding dari program TB dan Kesling
pelaksanaan program dan kegiatan.
ditindaklanjuti
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Hasil tindak lanjut dilakukan evaluasi, apakah sudah bisa
tindak lanjut dan manfaatnya. Hasil tindak lanjut kaji banding belum dievaluasi pemanfaatannya meningkatkan cakupan puskesmas atau belum. Kalo belum maka
perlu modifikasi lagi agar ada peningkatan cakupan
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 08 s/d 12 AGUSTUS 2018
Surveior Ir. INE INDRATI SIGIT, MPS
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui kegiatan tatap muka dan kotak
saran
Ada kerangka acuan, namun dalam pelaksanaan tidak
terdapat kejelasan pelaksana (hanya dititipkan bidan
di desa tanpa pendampingan staf puskesmas untuk in
depth interview, padahal nama metode adalah tatap
muka). Belum terlihat analisis data, baik angket
survei maupun masukan di kotak saran
Terdapat pencatatan hasil identifikasi namun proses
analisis yang ada belum dipahami sebagai bahan
penyusunan kegiatan (sebatas kelengkapan
dokumen)
Sudah ada SK yang sudah ditetapkan untuk
menyusun kegiatan-kegiatan program UKM namun
belum berdasarkan hasil analisis kebutuhan yang
sistematis, jelas, terarah
Kegiatan sudah dikomunikasikan kepada
masyarakat/kelompok masyarakat, dan sasaran
individu namun belum terdapat dokumen yang
menunjukkan kajian analisa masalah secara utuh
yang dapat mudah disampaikan dan dipahami
masyarakat atau sasaran tersebut
Kegiatan sudah dikomunikasikan kepada
masyarakat/kelompok masyarakat, namun pada
pembahasan lokmin lintas sektor tidak dipersiapkan
materi lokmin yang seharusnya sudah dilengkapi
dengan semua kegiatan UKM yang sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dikarenakan
belum terdapatnya analisis secara naratif (tidak
sekedar rekap dalam tabel). Masih didasarkan
kepada pelayanan UKM esensial yang diketahui
harus dilaksanakan oleh puskesmas berdasarkan
PMK no 75 Tahun 2014
Sudah ada kegiatan-kegiatan disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas yang tertuang
dalam RUK 2018, RPK 2018 tetapi pemahaman
dasar penyusunan kegiatan tersebut perlu
ditingkatkan.
Kepala puskesmas dan Penanggungjawab (PJ) UKM
telah membuat kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Perlu penyempurnaan bagaimana memperoleh
umpan balik dengan cara efektif dan representatif
yang perlu disempurnakan
Terdapat hasil identifikasi umpan balik dalam rekap
tabel namun keterangan kajian dalam analisinya
belum ada
Sudah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran, namun terbatas
pada masalah KIA dan kesling meskipun sudah
mengerucut kepada tahapan penyusunan kegiatan
inovatif GESER (Generasi Sehat dan Cerdas) dan
pemicuan kesling
Sudah ada hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
dengan adanya program GESER dan pemicuan
kesling. Namun belum untuk kegiatan UKM lain
karena proses penggalian umpan balik yang perlu
ditingkatkan
Sudah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan
(didukung dokumen notulen dan laporan kegiatan)
namun masih terbatas pada kegiatan penurunan AKI,
AKB dan masalah kesling
Sudah dilakukan identifikasi permasalahan adanya
perubahan regulasi yaitu persalinan oleh nakes di
faskes (sesuai Perbup) dan pelayanan 10 T saat ANC
Sudah dilakukan identifikasi inovatif untuk
penurunan AKI dan AKB, yaitu dengan kegiatan
GESER yang memantau intensif bumil mulai saat
hamil sampai anaknya berusia dua tahun dengan
keunikan pada setiap kunjungan kelas si ibu
mendapatkan stempel lulus atau tidak lulus, sehingga
koordinator KIA dan bidan di desa dapat
melaksanakan intervensi per orang. Inovasi lain
adalah dibuatnya MOU antara puskesmas dan para
dukun (sejumlah 20 orang) dalam kemitraan
persalinan bayi oleh nakes di faskes dan pemberian
sanksi bila masih membantu persalinan dengan
pembayaran semacam denda (dikembangkan setelah
ada kematian dua neonatal yang ditolong dukun).
Inovasi lain pendirian pokbang bagi warga yang
masih jauh menimbang balitanya ke posyandu
Terdapat bukti dokumen pembahasan dengan lintas
sektor
Sudah dilakukan perencanaan dan pelaksanaan
inovasi UKM, tapi belum ada dokumen evaluasi
tentang daya ungkitnya terhadap program (hanya
secara lisan dikatakan PJ bahwa setelah MOU
rujukan oleh dukun ke puskesmas meningkat seiring
dengan telah adanya kembali Jampersal. Dokumen
analisis dn evaluasi belum ada
Dilakukan dan dibahas di minlok tetapi belum ada
dokumen yang menunjukkan evaluasi inovasi
tersebut dikomunikasikan ke lintas sektor terkait dan
Dinas Kesehatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ditetapkan
sesuai dengan rencana.
Sebagian pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan oleh
yang berkompeten, ada yang masih perlu
ditingkatkan kompetensinya yaitu petugas gizi yang
masih dirangkap oleh petugas KIA KB
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah diinformasikan
ke sasaran dalam bentuk media leaflets, spanduk,
posting WA dan info bidan di desa
Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
Evaluasi sudah dilakukan namun tindaklanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan masih belum
terdokumentasikan sebagai suatu kegiatan dengan
rangkaian PDCA
Informasi kegiatan sudah diinformasikan ke
sasaran dalam bentuk media leaflets, spanduk,
posting WA, speaker mushola/masjid, info bidan di
desa
Informasi tentang kegiatan sudah disampaikan
kepada lintas program terkait dalam minlok bulanan
maupun apel pagi
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
Kejelasan informasi belum dievaluasi, hanya dengan
asumsi kelancaran komunikasi melalui WA grup
Belum ditindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas sudah memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
. Pelaksanaan kegiatan sudah menggunakan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat/ sasaran.
Contoh, Untuk kegiatan posyandu balita,posyandu
usila, kelas ibu hamil, kelas ibu balita dan UKS
Alur atau tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan
dengan jelas kepada masyarakat.
Belum dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan sudah
diberikan dengan jelas dan dapat diakses oleh
masyarakat dan sasaran
Ada SOP cara menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
Ada SOP cara menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait
Kegiatan UKM dimonitor pelaksanaan kegiatan
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.
Belum melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
Belum ada tindaklanjut karena belum dilakukan
evaluasi
Pada beberapa kegiatan UKM sudah dilakukan
identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
.Sudah dilakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan, tetapi belum
semua UKM esensial (baru untuk upaya penurunan
AKI,AKB, gizi dan kesling)
Sudah direncanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
tetapi masih menyangkut beberapa kegiatan UKM
tersebut di atas.
Belum semua ditindaklanjuti
Belum dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan
Ada SK penetapan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
Ada SK penetapan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan
Sudah dilakukan analisis terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran, antara lain
keterlambatan petugas ke posyandu, sesuai dengan
wawancara LS dn sasaran, namun belum banyak
dokumen pendukung analisis (sebatas tabulasi rekap
yang masuk ke kotak saran)
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran seperti
pendirian pokbang untuk mendekatkan akses sasaran
ke penimbangan balita. Contoh lain mereka
menginginkan peningkatan kegiatan pusling, telah
dilakukan pusling di Desa Sinar Bakti dengan
kegiatan tatap muka, penyuluhan kepada lansia dan
pengobatan), tetapi tidak didukung dokumen runtun
dan utuh sebagai suatu siklus PDCA
Be;um ada dokumen pendukung bahwa sudah
diberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut perbaikan terhadap
keluhan sasaran yang telah dilakukan
Ada SK penetapkan indikator dan target berdasarkan
pedoman/acuan (mengacu ke 13 poin SPM di SK
Kadinkes dan ditambah dengan target tambahan yang
dibuat pelaksana UKM)
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana sudah
mengumpulkan data yang berdasarkan indkator
Hanya sebagian saja dilakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan
tersebut di atas.
Ada beberapa program yang sudah ditindaklanjuti
setelah dianalisis, antara lain upaya penurunan AKI,
AKB, peningkatan D/S dan Kesling. Tetapi yang
lain belum, bahkan seperti UKS dan kesehatan jiwa
belum terdapat dokumen pendukung analisis masalah
dan tndak lanjutnya
Hasil analisis dan tindak lanjut sebagian kegiatan
sudah didokumentasikan , sebagian tidak ada
an (PPBS)
REKOMENDASI
Dapat dipertimbangkan bisa dimasukkan kegiatan
SMD dengan pengambilan sampel yang dapat
mewakili kebutuhan dan harapan masyarakat. Dalam
instrumen SMD dapat dibuatkan kalimat pertanyaan
terbuka yang memungkinkan untuk menampung
harapan masyarakat
Perlu lebih sistimatis dianalisis bukan hanya direkap
dalam tabel. Agar jelas penentuan prioritas masalah
yang akan ditindaklanjuti
Perlu peningkatan pemahaman PJ dan pelaksana,
bahwa hasil analisis dari kesimpulan identifikasi
masalah dibahas sebagai masukan penyusunan rencana
kegiatan
SK Kegiatan masing-masing UKM lebih mengacu
kepada hasil analisis setelah masalah diidentifikasi,
tidak sekedar mencantumkan nama-nama kegiatan
UKM
Dibuatkan kajian kegiatan UKM yang
dilengkapi dengan data dan analisa dalam materi
yang dapat dipahami masyarakat atau sasaran
kegiatan saat proses sosialisasi
Perbaiki metode identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat agar dapat lebih menggambarkan kegiatan-
kegiatan UKM yang patut dilaksanakan sesuai
kebutuhan. Direkomendasikan ke depan dilakukan
SMD dan bisa berdasar hasil PIS PK yang akan
dilakukan. Selanjutnya kegiatan-kegiatan UKM yang
disampaikan berdasarkan analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat. Disampaikan pada pertemuan
lintas sektor dengan banyak menggali masukan untuk
kelancaran pelaksanaannya, dilengkapi dengan
inventarisasi faktor-faktor pendukung dan faktor-faktor
penghambat
Dalam perencanaan berikutnya, perlu dipertimbangkan
metode SMD dan PIS PK yang hasil analisisnya
diintegrasikan saat Musrenbangdes dan
Musrenbangmat agar tersusun kegiatan yang sejatinya
lebih diperlukan. Jika dimungkinkan dalam merevisi
RUK 2019 memasukkan usulan kegiatan prioritas
nasional dengan ada-nya kebijakan baru penanganan
Stunting yang harus masuk dalam penyusunan ulang
perbaikan 2019 agar selaras dengan kegiatan kesling
yang masih merupakan masalah berdasarkan angket
survei tatap muka
Perbaikan metode memperoleh umpan balik dengan
cara efektif dan representatif sehingga tergali kegiatan-
kegiatan UKM (esensial maupun pengembangan) yang
dibutuhkan masyarakat
Perbaikan metode memperoleh umpan balik yang
selanjutnya dianalisis (contoh dilengkapi mapping dan
penentuan prioritas masalah) yang ditindaklanjuti
dalam sebuah perencanaan
Sebaiknya digali potensi masalah lain yang bisa
dianalisis, misalnya dari kegiatan PIS PK yang sudah
akan dimulai
Agar diupayakan teridentifikasinya masalah di luar
AKI, AKB dan kesling. Masalah KB dan rendahnya
ASI Eksklusif dan pendapat yang keliru tentang
imunisasi masih perlu ditelusur (muncul saat
kunjungan ke lapangan dan pertemuan lintas sektor)
Agar di luar ketiga masalah tersebut digali dan
memperoleh perhatian lebih sebab berkolerasi dengan
penyelesaian ketiga masalah tersebut (termasuk
kegiatan UKS yang diakui vakum dan hanya
diserahkan kepada bidan di desa saja pelaksanaannya
Evaluasi terhadap kegiatan inovatif dibuat secara
lengkap menyangkut kemajuan kinerja (dengan
membandingkan dengan target serta uraian faktor
pendukung dan faktor penghambat untuk diatasi)
Hasil evaluasi terhadap inovasi kegiatan agar
dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait, dan
puskesmas Kecamatan dan dibuktikan dengan
dokumen
Agar ditingkatkan kompetensi petugas gizi dengan
diikutkan pelatihan pelatihan teknis gizi
Agar supaya evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dilakukan
Bukti evaluasi agar diperbaiki, jangan hanya terbatas
dengan bukti WA sebagai bukti kejelasan informasi
Agar ditindaklanjuti hasil evaluasi penyampaian
informasi
Agar dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas dengan menggunakan check list
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
Agar dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu ,
sasaran dan tempat pelaksanaan
Agar dilakukan tindaklanjut jika hasil evaluasi
terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksanaan sudah dilaksanakan
Agar semua pelaksana kegiatan UKM melakukan
identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, contoh untuk kegiatan imunisasi,
P2, PTM, KB
Dilakukan analisis permasalahan oleh masing-masing
pelaksana UKM
Dilakukan perencanaan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan pada masing-masing kegiatan
UKM
Agar dilaksanakan tindak lanjut untuk masalah di luar
penurunan AKI,AKB dan kesling
Agar dilakukan evaluasi semua keberhasilan
Analisis keluhan dilakukan agar mempunyai data
kualitas mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang
perlu ditindaklanjuti
Penyusunan dokumen pelaporan yang runtun dan utuh
yang dimulai dari analisis keluhan sasaran, rencana
tindak lanjut, upaya tindak lanjutnya
Dibuat, dilengkapi dokumen pendukung bahwa sudah
diberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut perbaikan terhadap
keluhan sasaran yang telah dilakukan
Sebaiknya dalam laporan disandingkan antara capaian
dan target SPM setiap kegiatan UKM setiap bulan
Agar ditindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan sesuai jumlah yang sudah
ditetapkan
Pendokumentasian dalam bentuk naratif tidak hanya
tabel. Termasuk dapat memperlihatkan riwayat
perubahan pencapaian indikator dalam runtutan notulen
dan laporan kegiatan, agar dapat menggambarkan
proses PDCA
BAB.V. Ke Pemimpinan dan Manajemen Program
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
.V. Ke Pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK penetapan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK penetapkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas sudah melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Kepala Puskesmas sudah melakukan tindak lanjut hasil
analisis kompetensi. Ada usulan pelatihan untuk petugas
yang belum sesuai kompetensi
Ada SK yang mewajibkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
Ada KAK dan SOP orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Dilakukan kegiatan orientasi untuk tenaga yang baru
ditugaskan. Terdata ada 2 orang tenaga yang baru
ditugaskan di bidang UKM tetapi tidak ada laporan hasil
orientasi yang dapat ditunjukkan dan ketidaksesuaian
dengan lamanya masa orientasi yang ditetapkan (2
minggu)
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
orientasi bagi penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana yang baru ditugaskan.
Sudah ada SK kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut sudah
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Evaluasi penyampaian informasi masih terbatas, baru
berdasarkan analisa kelancaran komunikasi melalui WA
grup
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
Sudah dilakukan pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan namun hanya tertulis secara umum
dalam notulen pra lokbul maupun mini lokakarya
bulanan
Bukti pembinaan hanya dalam notulensi pra lokbul
pokja UKM, belum ada check list dan penjadwalan
pembinaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait dibuktikan dengan
notulen mini lokakarya dan wawancara dengan LS,
namun secara umum dan belum secara keseluruhan pada
masing-masing UKM
Peran dari lintas program sudah jelas dan disepakati
bersama, namun belum semua lintas sektor menyepakati
bersama
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Sudah dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
Sudah melakukan analisis risiko jika terjadi hal-hal
tidak diinginkan, tetapi belum sampai pada risiko yang
ditimbulkan akibat tidak tercapainya mutu pelaksanaan
kegiatan UKM (contoh akibat dacin tidak dikalibrasi
menyebabkan hasil penimbangan tidak akurat,
menyebabkan salah ploting di KMS/Buku KIA yang
berisiko ibu balita mendapat saran yang tidak relevan)
Sudah dilakukan perencanaan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko namun belum pada yang berkaitan
dengan belum berhasilnya pencapaian target atau
kesalahan prosedur pelaksanaan program (kualitas
penyimpanan vaksin saat imunisasi masal, dll)
Sudah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko. Seperti pengamanan pemasangan dacin dan
pembakaran sampah secara aman dan menganjurkan
pemakaian masker saat pembakaran sampah
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Belum ada laporan kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
Ada SK yang sudah ditetapkan untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Ada Kerangka acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat untuk menyusun rencana, kerangka acuan,
dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
Belum ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas. Yang ada hanyalah
pengisian kuesioner yang diserahkan kepada bidan di
desa untuk menanyai kades, tokoh agama. Yang ada
hanyalah proses monitoring yang dibantu pada oleh
kader kegiatan inovatif GESER
Sudah dilakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat, maupun dari
swasta
Sudah ada perencanaan untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
Perencanaan untuk tahun berjalan sudah terintegrasi
dalam RPK Puskesmas
Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBD dan
BLUD )
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas sudah disusun
oleh pelaksana UKM Puskesmas dan tidak ada tanda
tangan mengetahui PJ UKM
Jadwal kegiatan sudah disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas bersama pelaksana
Kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan tetapi
hanya dengan angket yang dinamakan media tatap muka
dan kotak saran. Kurang representatif menggambarkan
kebutuhan masyarakat, sehingga kajian kurang tajam
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sudah dilakukan
hanya dengan angket yang sederhana, tidak
menggunakan instrumen yang merinci hal-hal yang kira-
kira menjadi kebutuhan sasaran
Sudah ada hasil kajian dengan menggunakan USG.
Total skore secara berurutan adalah KIA = 15, Kesling
= 14, Gizi = 13 dan P2 = 11. Namun kajian kebutuhan
masing-masing UKM belum diuraikan secara rinci.
Sudah tersebutkan dalam RUK.
Terdapat dokumen adanya min lok saat pembahasan
secara detail per kegiatan UKM belum dituangkan
dalam notulen, seperti misalnya pemilihan jenis-jenis
kegiatan per program UKM sebelum tertuang ke dalam
RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ditentukan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Dilakukan monitoring pelaksanaan sebagian kegiatan
UKM,tetapi tidak disusun check list monitoring per
kegiatan
Ada SOP untuk melakukan monitoring namun prosedur
yang lebih rinci belum tampak (penyiapan check list,
pengisian check list, analisis isi check list)
Sudah dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan, namun dalam notulen tidak
tercantum rekomendasi yang tersusun jelas sebagai
bahan perencanaan kegiatan selanjutnya (sehingga
tampak pelaksanaan PDCA nya)
Sudah dilakukan penyesuaian rencana beberapa kegiatan
berdasarkan hasil monitoring (contoh MOU dukun dan
bidan, pemicuan untuk STBM, namun belum
terdokumentasikan dengan runtun
Baru ada SOP, belum ada pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan yang dilakukan
Belum semua proses dan hasil monitoring
didokumentasikan
Belum didokumentasikan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Ada uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pengemban
tugas tetapi tidak ada penjelasan dalam notulen min lok
pertama, hanya sebatas masing-masing menerima surat
tugas. Berdasarkan check pemahaman,sebagian belum
bisa menyampaikan perbedaan tugas pokok dan tugas
integrasi/tambahan yang diberikan Kapus
Dokumen uraian tugas sudah didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada lintas
program terkait, namun masih terbatas pada pemahaman
pelaksanaan tugas. Beberapa ditanyai tugas integrasi,
tidak sepenuhnya mampu menceritakan hasil kinerja
(sebatas diikutkan kegiatan, tidak paham capaian
kegiatan tersebut)
Sudah dilakukan monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas, namun dokumen check list
belum konsisten dengan uraian tugas PJ UKM yang
telah di SK-kan Kapus
PJ UKM melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas,
namun belum ada dokumen pendukung selain check list,
seperti misalnya catatan dan rekomendasinya
Belum pernah dilakukan tindak lanjut terhadap
penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab UKM
dikarenakan dinilai tidak ada penyimpangan
Pernah dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
terjadinya penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh
seorang perawat yang membantu persalinan, tetapi tidak
ada dokumen pendukung melakukan tindak lanjutnya
Sudah ada SK, periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas yaitu setiap enam bulan
Sudah pernah dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh, yaitu
penunjukan Sdr. Ferry selaku pelaksana kegiatan
Imunisasi dikarenakan Sdr. Risman
Telah dilakukan perubahan terhadap uraian tugas setelah
melakukan kajian ulang dengan ditunjuknya Sdr. Ferry
sebagai pelaksana kegiatan imunisasi menggantikan Sdr.
Risman yang dianggap terlalu berat beban kerjanya,
tetapi tidak didukung hasil kajian hanya pembuatan SK
baru
Tak ada dokumen yang menunjukkan, artinya belum
dilakukan perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggungjawab UKM sesuai hasil kajian, padahal
telah dilakukan pergeseran staf (terutama menjelang
akreditasi)
Sudah dilakukan identifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM, namun
identifikasi peran serta aktif LS dan LP tersebut masih
dalam ploting kegiatan UKM, belum disertai dengan
kajian perilaku partisipatif seperti apa yang diharapkan
yang dapat membantu memecahkan masalah yang di
luar kendali atau kemampuan puskesmas
Sudah dilakukan identifikasi peran serta aktif lintas
program dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM,
namun identifikasi tersebut juga masih dalam ploting
kegiatan UKM, belum disertai dengan kajian peran
langkah nyata partisipatif dalam melaksanakan UKM
Sudah dilakukan identifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait pada sebagian kegiatan UKM, masih
sebatas ploting di UKM tanpa uraian kajian peran nyata
Kerangka Acuan peran lintas sektor sudah
didokumentasikan dalam kerangka acuan, yang KA
peran lintas program belum ada
Terdapat notulen komunikasi lintas program dan lintas
sektor sudah dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan lintas sektor
Ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait, namun belum
terdokumentasikan bukti tertulis komunikasi yang
dilakukan dalam bentuk buku catatan komunikasi
tentang tahapan kemajuan pelaksanaan kegiatan UKM
Sudah dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM kepada lintas program terkait, lintas
sektor terkait, namun terdokumentasikan secara detail
tahapan koordinasi khususnya untuk kegiatan UKM
yang membutuhkan lebih dari satu sektor terkait,
meskipun hanya ditulis dalam buku visum
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada SK dan SOP penetapan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan sudah dikendalikan.
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal. Namun
dokumen peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan belum dikendalikan (tanpa cap
stempel Terkendalidan penulisan kode sebagaimana di
SOP)
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan, namun
pengendalian masih sering membingungkan PJ dan
pelaksana dalam mencarinya
Ada SK penetapan kebijakan monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Ada SOP prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah memahami
sepenuhnya kebijakan dan prosedur monitoring.
Belum semua kegiatan UKM melaksanakan monitoring
sesuai ketentuan yang berlaku (dikarenakan tidak
terdapat check list per jenis kegiatan UKM sebagai
acuan), yang ada menggunakan Buku KIA untuk
kegiatan GESER dan Supas
Kebijakan dan prosedur monitoring belum dievaluasi
setiap tahun.
Ada SK penetapan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja.
Penanggungjawab UKM belum sepenuhnya
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja dan
diakui dengan survei akreditasi sudah lebih memahami
PDCA .
Belum ada evaluasi kinerja secara periodik (triwulan)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Belum terdapat evaluasi setiap tahun tentang kebijakan
dan prosedur evaluasi terhadap UKM puskesmas
Ada SOP tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai
prosedur
Belum semua hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan
Belum semua hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan
Penanggung jawab UKM sudah memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan namun
dukungan dokumen menunjukkan masih sebatas pada
saat pra lokbul
Sudah dilakukan tetapi dokumen hanya menunjukkan
dilakukan pada saat pra lokbul saja
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap beberapa
kegiatan-kegiatan UKM, khususnya penurunan AKI dan
AKB, tetapi ada yang masih harus ditindaklanjuti
Hasil kajian dan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
sebagian kegiatan sudah didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas
didukung dengan dokumen pertemuan yang lengkap
termasuk notulen pertemuan, namun dokumen belum
memperlihatkan proses runtun dalam sebuah siklus
PDCA termasuk membandingkan capaian dan target
Sudah dilakukan penilaian kinerja, namun dalam
pembahasan minlok, bukan penilaian khusus dengan
Tim Mutu
Belum dilaksanakan pertemuan bersama dengan Tim
Mutu yang khusus membahas penilaian kinerja
Belum ada tindaklanjut, dokumentasi dan laporan hasil
penilaian kinerja
Ada SK penetapan hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
Sudah dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait, namun bukti
hanya berupa banner dan tidak ada dokumen pendukung
saat hak dan kewajiban tersebut dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait
Ada SK tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
sudah memahami aturan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
sudah melaksanakan aturan.
Ditindak lanjuti terhadap tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Agar analisis kompetensi dibuat berdasarkan pendidikan yang
dimiliki serta pelatihan yang sudah diperoleh
Kegiatan orientasi disesuaikan dengan SOP yang telah
ditetapkan dan seharusnya dibuat laporan
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi bagi
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana yang
baru ditugaskan.
Agar dilakukan evaluasi dengan meminta semua pihak
untuk merespon kejelasan informasi yang sudah disampaikan
Agar pembinaan dibuat dalam buku visum masing-masing
pelaksana UKM
Perlu dibuat jadwal yang disepakati untuk melakukan
pembinaan secara periodik.
Agar dibuatkan laporan koordinasi atau mempunyai buku
catatan isi koordinasi saat melakukan kunjungan koordinasi
Perlu disepakati bersama peran semua lintas sektor dan dapat
dibahas pada saat minlok tribulanan. Agar disediakan form
pengisian kesepakatan peran LS dalam kegiatan kegiatan
UKM
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Perlu dilakukan kembali identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat, karena
masih ada yang belum teridentifikasi, khususnya jika
pelasanaan kegiatan tidak sesuai dengan prosedur, contoh
tidak pernah dikalibrasinya dacin sehingga hasil penimbangan
balita tidak akurat
Perlu dilakukan perbaikan analisis risiko, sesuai hasil
identifikasi terjadinya risiko yang baru
Perlu perencanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
akibat kesalahan prosedur kegiatan atau tidak tercapainya
target
Agar dilakukan upaya melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Agar dilengkapi dokumen mulai dari perencanaan
keikutsertaan masyarakat sampai dengan pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM puskesmas
Diharapkan adanya kontribusi yang lebih dari swadaya
masyarakat maupun dari pihak swasta dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Agar swasta dan swadaya masyarakat dapat lebih
ditingkatkan dalam membantu pembiayaan dibidang
kesehatan. Contoh bersama lintas sektor dan kepala desa,
puskesmas dapat mengajukan proposal pembuatan jamban
sehat ke dana pembangunan desa di kabupaten (tembusan
Dinkes)
Pembuatan kerangka acuan sesuai dengan SOP dan agar
diketahui dan ditandatangani PJ UKM
Kajian kebutuhan masyarakat sebaiknya dilakukan melalui
SMD dan PIS PK
Instrumen yang disusun kurang mengkaji kebutuhan
masyarakat, sehingga kebutuhan dan harapan masyarakat
belum tergali dengan baik. Buat kalimat pertanyaan terbuka
tentang kebutuhan dan harapan mereka
Agar dibuat kajian kebutuhan masing-masing secara rinci,
dilengkapi latar belakang, tujuan pemilihan jenis-jenis
kegiatan
Format RUK dan RPK disesuaikan dengan PMK nomor 46
tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
Agar dibuat check list monitoring pelaksanaan kegiatan
Agar pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur
yang jelas, rinci dan runtun
Agar dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
Agar dibuat dokumen lengkap saat pembahasan perlunya
perubahan rencana (didasari dengan kajian hasil monitoring
berdasarkan check list yang sudah disusun), sehingga jelas
tujuan dilakukan perubahan rencana sesuai dengan
kebutuhandan harapan masyarakat atau sasaran
Perlu dilakukan pembahasan untuk perubahan rencana
dengan melakukan prosedur yang jelas
. Agar semua proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. Jika diperlukan dibuat tabel
historis/riwayat perubahan rencana setelah kegiatan
monitoring dilakukan dan perubahan rencananya
Agar keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan.
Perlu sosialisasi tugas agar paham pemilahan tugas pokok
dan tugas integrasi. Termasuk memahami kewajiban-
kewajiban saat mengemban tugas pokok (perencana,
pelaksana, pemonitor, pengevaluasi, penyusun RTL,
pelaksana TL bersama-sama dengan PJ UKM)
Agar dilengkapi dengan tanda terima pendistribusian uraian
tugas
Perlu sosialisasi tugas kepada sesama lintas program
termasuk memahami kewajiban-kewajiban saat mengemban
tugas integrasi yang membutuhkan koordinasi antar
pelaksana, termasuk bekerjasama dalam memonitor kegiatan,
mengevaluasi, memberikan masukan RTL dan berpartisipasi
saat pelaksanaan TL dan pembuatan laporan
Agar Kapus dalam melakukan monitoring tidak hanya
dengan pengisian check list, namun dilengkapi dengan buku
catatan berisi rekomendasi perbaikan pelaksanaan tugas
Agar Penanggungjawab melakukan monitoring dengan
melihat langsung atau dengan melihat bukti laporan kegiatan
sesuai uraian tugas. Gunakan buku catatan untuk menulis
rekomendasi pelaksanaan tugas oleh pelaksana tersebut
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring jika
terjadi penyimpangan. Ingatkan petugas tentang tugas yang
harus dilaksanakan sesuai uraian tugas masing-masing
Lengkapi dokumen tindak lanjut terhadap hasil monitoring
jika terjadi penyimpangan. Ingatkan petugas tentang tugas
yang harus dilaksanakan sesuai uraian tugas masing-masing
Agar dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
Agar dibuat dokumen kajian perubahan uraian tugas
Agar dilakukan perubahan uraian tugas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas jika ada usulan dari Penanggungjawab
UKM sesuai hasil kajian.
Dalam identifikasi peran serta aktif LS dan LP tersebut perlu
disertai dengan kajian peran serta aktif nyata partisipatif
seperti apa yang diharapkan yang dapat membantu
memecahkan masalah yang di luar kendali atau kemampuan
puskesmas, contoh pembatasan kelahiran yang sangat
berkaitan erat dengan kesehatan ibu maternal dan upaya
penurunan AKI oleh PLKB atau BP2KBPA; peran Pokja
AMPL dalam program kesling; bersama dengan Kepala Seksi
Kesejahteraan Sosial Kecamatan memerangi masalah balita
gizi kurang dan bumil KEK; bersama dengan Dinas
Pendidikan Kecamatan dalam kegiatan UKS dan Kesehatan
Remaja, dll
Dalam identifikasi peran serta aktif lintas program dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM, disertai dengan kajian
peran langkah nyata partisipatif seperti apa yang diharapkan
yang dapat membantu memecahkan masalah, contoh dalam
pencegahan gizi kurang pelaksana kesling berperan dalam
program STBM, promkes dalam PHBS dan Konsumsi Gizi
Seimbang, dll
Sama dengan rekomendasi EP 1
Kerangka Acuan juga menyertakan peran serta LP misal
dengan maksud dan tujuan peningkatan mutu pelayanan
puskesmas dan keselamatan pasien
Agar ditambahkan juga metode yang efektif untuk
pengintegrasian antara UKP dan UKM, tidak hanya sebatas
komunikasi secara verbal, perlu didukung dokumen yang
menunjukkan adanya silang informasi antar keduanya
Agar ditambahkan juga metode yang efektif untuk
pengintegrasian antara UKP dan UKM, tidak hanya sebatas
kordinasi secara verbal, perlu didukung dokumen yang
menunjukkan adanya silang informasi antar keduanya
Agar supaya evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan dilakukan
Lebih tertib sesuai SOP
Penyimpanan lebih tersusun secara sistematis
Agar pelaksanakan monitoring per jenis kegiatan UKM
dilengkapi check list sebagai acuan
Kebijakan dan prosedur monitoring agar dievaluasi setiap
tahun.
Setelah lebih memahami, PJ UKM agar melaksanakan
prosedur evaluasi kinerja
Agar dilaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Agar dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM setiap tahun.
Agar dilakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Agar hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Agar dilakukan pendokumentasian hasil monitoring dan
tindak lanjut perbaikan setiap jenis kegiatan UKM
Buku visum masing-masing pelaksana berisi bukan hanya
laporan kegiatan namun juga berisi temuan dan dilanjuti
dengan rekomendasi Penanggungjawab UKM
Agar lebih mengetahui capaian dibandingkan dengan target,
tabel pencapaian disandingkan dengan target SPM dan bila
dimungkinkan setiap bulan sebagai salah satu materi
pembahasan saat minlok Pokja UKM maupun minilokakarya
lintas program/internal puskesmas
Masing-masing pelaksana kegiatan UKM bersama
Penanggungjawab UKM kembali mengidentifikasi setiap
permasalahan atau hambatan serta faktor pendukung dalam
pencapaian kinerja yang ada
Agar supaya pendokumentasian dan pelaporan dilakukan
untuk semua kegiatan UKM
Agar pertemuan membahas, mendiskusikan semua hasil
penilaian kinerja kegiatan UKM dan RTL, yang kemudian
pada pertemuan berikutnya dievaluasi pelaksanaan perbaikan
tersebut untuk kemudian dibuatkan RTL nya dan seterusnya
sampai kinerja sesuai target per kegiatan UKM
Bersama Tim Mutu perlu mengadakan pertemuan khusus
antara lain untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian
hasil cakupan dan mutu kegiatan; mengetahui tingkat kinerja
puskesmas pada akhir tahun untuk mengetahui urutan
prioritas dan masukan dalam penyusunan rencana kegiatan
puskesmas
Agar dlaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun
Agar penilaian kinerja semua kegiatan UKM ditindaklanjuti
Agar dilengkapi dengan dokumen pendukung (notulen
pertemuan yang memuat sosialisasi kepada setiap pihak yang
wajib mengetahuinya)
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti pertemuan penggalangan komimen
tetapi belum didukung keterlibatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan, tetapi
pemahaman beberapa pelaksana UKM belum tampak
Berdasarkan simulasi sebagian belum memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Sudah disusun rencana perbaikan kinerja yang
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, namun
belum semua kegiatan UKM
Penanggungjawab UKM sudah memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait perbaikan kinerja, namun belum semua
kegiatanUKM
Penanggung jawab UKM dan pelaksana sudah
melakukan pertemuan tetapi dalam notulen belum
tampak pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan (melalui pertemuan lokbul pokja
UKM)
Penilaian kinerja sudah berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk masing-masing program UKM yang
mengacu kepada SK Indikator Kinerja Kepala
Puskesmas (yang ada perbandingannya dengan SPM
dan capaian indikator yang dibuat pelaksana), namun
baru terbatas pada tabel gap antara capaian dan target,
permasalahan dan tindak lanjut belum dianalisis secara
detail, termasuk peluang untuk peningkatan mutu
dengan melibatkan peran lintas sektor dan masyarakat
Terdapat Surat Pernyataan Penggalangan Komitmen
untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
namun perlu peningkatan pemahaman PJ dan para
pelaksana tentang kesinambungan dalam konteks
PDCA
Belum disusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja secara lebih
runtun pendokumentasiannya yang menunjukkan
PDCA (masih berupa dokumen yang terpisah-pisah).
Hal ini juga disebabkan belum adanya check list
monitoring
Belum semua kegiatan UKM dilakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.
Sudah ada keterlibatan lintas program dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja dibuktikan
dengan dokumen pertemuan namun belum menyangkut
semua kegiatan UKM
Terdapat notulen rapat yang menunjukkan lintas
program dan lintas sektor dilibatkan dalam mini
lokakarya LS namun baru sebatas kesiapan
berpartisipasi belum ke arah saran inovatif riil untuk
kegiatan-kegiatan UKM
Sebagian lintas program sudah berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja, terlihat dalam
dokumen minlok Lintas Sektor, yang lain belum
menyusunnya
Belum terlihat peran aktif LS dalam perbaikan kinerja
sebagian kegiatan UKM
Belum dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Sudah dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
Belum ada dokumen pendukung yang memperlihatkan
keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja menjawab permasalahan UKM,
kecuali kesediaan dukun dalam program kemitraan
persalinan di faskes
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Ada SK dan SOP yang ditetapkan untuk kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan.
Sebagian kegiatan perbaikan kinerja sudah
didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
Beberapa belum terdokumentasikan secara runtun (ada
keterkaitan antara laporan kegiatan, pembahasan di
minlok LP dan LS)
Sebagian kegiatan perbaikan kinerja sudah
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait, sebagian belum (tidak tersebutkan
dalam notulen)
Sudah disusun rencana kaji banding termasuk
melakukan konfirmasi ke puskesmas yang dituju
Belum dilakukan penyusunan instrumen kaji banding
yang secara rinci hal apa yang akan dinilai pada setiap
unsur dalam kegiatan UKM yang akan dikaji banding
Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana sudah melakukan kegiatan kaji banding.
Belum diidentifikasi peluang rencana perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding.
Belum dilakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kaji banding
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
.
REKOMENDASI
Secara periodeik, dilakukan pertemuan penggalangan
komimen dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM
Dilakukan upaya pemahaman penetapan tata nilai
masing-masing pelaksana UKM ke dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, contoh tata nilai Inovatif saat menjadi
pelaksana kegiatan UKM
Rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dengan
perencanaan mutu puskesmas meliputi semua kegiatan
UKM
Penanggungjawab UKM mendorong dan memotivasi
kepada setiap pelaksana kegiatan UKM untuk menyusun
kemungkinan-kemungkinan dilakukannya kegiatan
inovatif dengan analisis faktor penghambat dan
pendukungnya
Penilaian kinerja harus sudah dilakukan agar setiap
bulan membiasakan untuk membahasnya di pra lokbul
Pokja UKM maupun internal sehingga proses evaluasi
pembahasan dan penyusunan ulang perencanaan dapat
terus menerus dilakukan berkesinambungan
Perlu peningkatan pemahaman dan dilengkapi dengan
adanya bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan
kinerja (PDCA) terutama bagi sebagian pelaksana yang
belum memahaminya
Pendokumentasian lebih bisa menunjukkan siklus
PDCA, jika perlu dibuat tabel historis perubahan, dari
laporan monitoring, temuan dibahas di minlok Pokja
UKM, minlok LP dan LS, dibuat kerangka acuan kegitan
baru disepakati, dilaksanakan, dilaporkan, dibahas
pencapaiannya, dievaluasi ada tidaknya peningkatan
kinerja, dst nya)
Agar dilakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan oleh masing-masing program
Perlu dilibatkan lebih banyak peran lintas sektor terkait
untuk mendapatkan masukan-masukan untuk perbaikan
kinerja kegiatan UKM yang belum tuntas dikerjakan
seperti sektor kecamatan, sektor pendidikan/sekolah,
juga dihimbau kades untuk mengoptimalkan anggaran
desa untuk sanitasi
Peran lintas sektor dituangkan kepada proposal kerja
sama yang nyata, contoh penggalangan dana sehat anak
sekolah, koordinasi arisan jamban, lomba pembuatan
PMT di posyandu yang diakomodir (dana) desa, dakwah
tentang kesehatan catin oleh pemuka agama di samping
kerja sama dalam TT catin, dll
Agar lintas sektor yang lain dapat diminta berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Agar lintas sektor terkait yang lain dapat diminta
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Agar dilakukan survei kepada tokoh masyarakat, LSM,
untuk mendapatkan masukan untuk perbaikan kinerja.
Dibuat draft telaahan perbaikan kinerja oleh LS yang
dapat membantu pembangunan kesehatan dengan
melakukan penyelesaian di luar kendali puskesmas
sebelum mini lokakarya LS
Dibuat draft telaahan perbaikan kinerja oleh LS yang
dapat membantu pembangunan kesehatan dengan
melakukan penyelesaian di luar kendali puskesmas
sebelum mini lokakarya LS sebelum pertemuanLS
dilakukan, sehingga terarah ke pokok masalah
Perlu dilibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
. Kegiatan perbaikan kinerja agar didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
. Kegiatan perbaikan kinerja setiap kegiatan UKM agar
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan
Dibuat instrumen kegiatan UKM yang lebih rinci agar
memperoleh secara detail keunggulan pelaksanaan
kegiatan di puskesmas kaji banding
Data yang diperoleh sangat terbatas, perlu digali
informasi lebih banyak di puskesmas tempat kaji
banding dengan pembuatan instrumen yang lebih rinci
per kegiatan UKM yang akan dilihat
Agar diidentifikasi semua peluang rencana perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding
Agar dilakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
Agar dilakukan evaluasi kegiatan hasil kaji banding.
Agar dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
BAB.VII. Layanan Klinis yan
Puskesmas : Bojonglarang, Kecamatan Cijati
Kab./Kota : Kabupaten Cianjur
Tanggal : 9 sd 11 AGUSTUS
Surveior : dr. Yuliza Kaswendi, M.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
EP 2 pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pendaftaran tersedia
Bagan alur pendaftaran tersedia
SOP pendaftaran tersedia dan petugas mengikuti SOP tersebut
Berdasarkan pengamatan pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan
Cara mengetahui kepuasan pelanggan di Puskesmas Bojonglarang adalah
melalui survei dan kotak saran.Survei pernah dilakukan bulan Juni 2018,
namun kwesioner survei belum ada. Kotak saran belum digunakan/belum
berfungsi. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan belum ada.
Belum dilakukan
SOP identifikasi pasien tersedia
Media informasi di tempat pendaftaran tersedia berupa papan informasi jenis,
jadwal pelayanan, tarif. Banner tentang hak dan kewajiban pasien. Leaflet dll.
Meja pendaftaran cukup representatif bagi pelanggan. Meja pemberian
informasi langsung kepada pelanggan sama dengan meja pendaftaran namun
belum ada siapa petugas yang jelas yang memberikan informasi kepada
pelanggan/ belum ada jadwal
SOP penyampaian informasi tersedia. Pelanggan dapat memperoleh informasi
tentang apapun mengenai Puskesmas melalui petugas di meja informasi namun
berdasarkan hasil pengamatan belum terlihat proses yang jelas sesuai SOP
Berdasarkan wawancara pada pelanggan, pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan (3 RS).
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan (3 RS). Namun MOU lagi diproses
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga tersedia
Ada bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien
tersedia namun kepada petugas belum didokumentasikan dengan baik
Pendaftaran dilakukan oleh bidan yang telah dilatih
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran tersedia
SOP pendaftaran tersedia dan diikuti petugas
Ada koordinasi antara petugas pendaftaran dengan unit lain melalui format
rujukan internal
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien
tersedia namun kepada petugas belum didokumentasikan dengan baik
SOP alur pelayanan pasien tersedia
SOP alur pelayanan tersedia dan berdasarkan pengamatan diberikan informasi
tentang alur pelayanan kepada pelanggan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan tersedia
Identifikasi telah dilakukan namun bukti identifikasi belum didokumentasikan
dengan baik
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan,
seperti memprioritaskan Usila dan kursi roda tersedia dan juga petugas
memfasilitasi pelanggan yang kurang bisa berbahasa Indonesia
Ada bukti upaya tersebut telah dilaksanakan
SOP pengkajian awal klinis tersedia
Petugas gizi, farmasi, drg dan perawat gigi, laborat tidak ada
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan tersedia namun SOP asuhan
gizi belum tersedia
SOP pengkajian awal klinis tersedia
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian tersedia
SOP dan formulir kajian awal memuat informasi tentang kajian medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan
Ada bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
SOP Triase tersedia
Belum semua petugas UGD mempunyai sertifikat ttg penanggulangan gawat
darurat
Ada bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) tersedia
Petugas gizi, farmasi, drg dan perawat gigi, laborat tidak ada
SK tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim termasuk home care belum tersedia
SOP pendelegasian wewenang tersedia
Ada bukti bahwa petugas yang diberi kewenangan sebagian telah mengikuti
pelatihan. Sebagai contoh petugas Pustu dan bidan desa belum dilatih tentang
pelayanan Farmasi
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia namun belum
dievaluasi sesuai standar pada Permenkes 75 tahun 2014
SOP pemeliharaan peralatan tersedia namun perlu diperbaiki , SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi tersedia, jadwal pemeliharaan alat baru
disusun seadanya berupa matriks dan tanda V belum terlihat kegiatan
pemeliharaan apa yang akan dilakukan
SOP pemeliharaan sarana (gedung) tersedia namun jadwal pelaksanaan belum
ada, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan tersedia
SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis tersedia. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim tersedia.
Sosialisasi SK dan SOP kepada petugas belum dilakukan. SOP belum
dilaksanakan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Ada bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan
(informed consent )
Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
Ada bukti penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Tidak tersedia pilihan karena petugas telah terjadwal
Sosialisasi SK dan SOP kepada petugas belum dilakukan. SOP belum
dilaksanakan
Belum dilakukan layanan terpadu
Bukti pelaksanaan informed consent tersedia
Form informed consent tersedia
SOP informed consent tersedia
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis tersedia
SOP tersedia namun belum dilakukan evaluasi
SOP rujukan tersedia
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien,resume klinis
pasien pada saat rujukan tersedia
SOP persiapan pasien rujukan tersedia
Ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
berupa buku catatan komunikasi
Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga (ada
informed consent)
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Resume klinis pasien yang dirujuk tersedia
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien, tindakn yang telah
dilakukan dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Monitoring telah dilakukan namun belum terdokumentasi dengan baik
Staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
SOP pelayanan klinis tersedia
Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP ada
namun monitoring belum dilaksanakan
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP ada
namun monitoring belum dilaksanakan
Layanan yang diberikan kepada pasien belum didokumentasikan dengan baik
pada rekam medis
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien belum
didokumentasikan dengan baik pada rekam medis.
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien belum
didokumentasikan dengan baik pada rekam medis.
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani tersedia
SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat tersedia
SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi tersedia
SOP Kewaspadaan Universal tersedia
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena tersedia
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena belum
didokumentasikan dengan baik
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis tersedia
Pemantauan dan penilaian belum dilakukanyang ada cuma matrix untuk
memenuhi dokumen survei
SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan tersedia
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan tersedia
Belum ditindak lanjuti
Belum ada dokumentasi
SK dan SOP tersedia
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan tersedia
Ada bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tersedia
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka dan didokumentasikan dengan baik ( ada
informed consent ).
Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut pada
informed consent.
Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas tersedia
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal tersedia
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas tersedia
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi belum didokumentasikan dengan baik
Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi belum
didokumentasikan dengan baik dalam rekam medis pasien
Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan belum
Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan (ada informed consent )
SOP informed consent tersedia
Proses pembedahan belum terdokumentasi dengan baik pada rekam medis
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Bukti penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien belum didokumentasikan dengan baik
Panduan penyuluhan pada pasien tersedia namun perlu perbaikan isi/ substansi
dan outline yg sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Media penyuluhan tersedia berupa leaflet, lembar balik namun media
audiovisual belum tersedia
Belum dilakukan
Puskesmas Bojonglarang adalah puskesmas non rawat inap
SOP tranportasi rujukan tersedia
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice)
tersedia
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk tersedia
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan tersedia
).
REKOMENDASI
Agar survei kepuasan pelangan dilaksanakan dengan disain dan
waktu yang jelas. Kotak saran agar dipertimbangkan jangan disetiap
unit, karena menyulitkan pelanggan untuk meresponnya.Misalnya
cukup 1 kotak saran untuk pendaftaran dan 1 kotak saran untuk
pelayanan klinis dan kotak saran agar dibuka tiap hari. Survei
dianjurkan sekaligus untuk UKM dan UKP dan kwesionernya harus
berupa pertanyaan tertutup dan terbuka.
Agar dilakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Agar dibuat jadwal yang memuat pembagian tugas yang jelas dimeja
pendaftaran dan meja informasi.
Agar dibuat jadwal yang memuat pembagian tugas yang jelas dimeja
pendaftaran dan laksanakan pemberian informasi sesuai SOP
Agar MOU segera diselesaikan
Agar bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
kepada petugas didokumentasikan dengan baik
Agar bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
kepada petugas didokumentasikan dengan baik
Agar hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain didokumentasikan dengan baik.
Agar direkrut tenaga gizi, farmasi, drg dan laborat
Agar direkrut tenaga gizi dan dilengkapi dengan SOP Asuhan gizi
Agar semua petugas UGD mempunyai sertifikat atau minimal yang
belum punya sertifikat dilakukan on the job training
Agar direkrut tenaga gizi, farmasi, drg dan laborat
Agar dibuat SK tim kesehatan antar profesi
Agar semua petugas yang diberi kewenangan telah dilatih dengan
pelatihan yang memadai
Agar peralatan klinis Puskesmas dievaluasi dan dilengkapi sesuai
standar pada PMK 75 tahun 2014
Agar SOP pemeliharaan peralatan disempurnakan,jadwal
pemeliharaan alat agar disusun lebih jelas
Agar SOP pemeliharaan sarana (gedung) disempurnakan, jadwal
pemeliharaan alat agar disusun lebih jelas
Agar setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Agar dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Agar dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Agar setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Agar rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang
jelas dan dokumentasikan dengan baik bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien sesuai
pentahapan waktu yang direncanakan
Agar rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dan
bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dengan
baik dalam rekam medis
Agar risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana layanan dan bukti dalam SOAP jika
ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan
didokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan dan bukti
pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
didokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
Agar rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Agar bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Agar dilakukan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan
kegiatan UKP
Agar dilakukan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan
kegiatan UKP
Agar layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
dengan baik pada rekam medis
Agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien didokumentasikan dengan baik pada rekam
medis.
Agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien didokumentasikan dengan baik pada rekam
medis.
Agar pencatatan pemberian obat/cairan intravena didokumentasikan
dengan baik
Agar pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Agar tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Agar dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Agar keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Agar dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.
Agar bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi didokumentasikan dengan baik
Agar bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
didokumentasikan dengan baik dalam rekam medis pasien
Agar SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
Agar pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
dan dokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
dan dokumentasikan dengan baik pada rekam medis
Agar ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan ( buat format monitoring )
Agar bukti penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien didokumentasikan
dengan baik
Agar panduan penyuluhan pada pasien diperbaiki isi/ substansi dan
outline yg sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Agar tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
tersedia media audio visual )
Agar dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjan


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap
tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman
dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi
dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan
alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan
aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
tersedia, namun belum tercantum tentang jenis pemeriksaan
dasar seperti pemeriksaan glukosa urin, bilirubin urin, hitung
lekosit, hitung trombosit dan hitung jenis lekosit.
Pemeriksaan yang ada baru berupa pemeriksaan
menggunakan RDT/stick.
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan tersedia.Standar untuk puskesmas non rawat
inap tenaga teknis labor 1 orang D3 analis . Petugas labor
yang ada 1 orang D3 perawat
SK dan SOP yang tersedia tidak mengacu kepada Permenkes
no.37 tahun 2012. Yang tersedia adalah SK dan SOP untuk
pemeriksaan labor yang menggunakan stik.Belum ada
pemeriksaan labor yang menggunakan reagen.
SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium tersedia,
namun belum tercantum tentang jenis pemeriksaan dasar
seperti pemeriksaan glukosa urin, bilirubin urin, hitung
lekosit, hitung trombosit dan hitung jenis lekosit.
Pemeriksaan yang ada baru berupa pemeriksaan
menggunakan RDT/stick.
Belum dilakukan
Belum dilakukan
SK dan SOP belum tersedia, sedangkan Puskesmas
Bojonglarang memiliki pelayanan gawat darurat dan
persalinan 24 jam.
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi tersedia
namun isi dan langkah - langkah belum sesuai tata naskah
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas tersedia
SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri tersedia namun isi
dan langkah - langkah belum sesuai tata naskah dan
pemantauan belum dilakukan
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratoriumtersedia
SOP pengelolaan reagen tersedia
SOP pengelolaan limbah tersedia namun isi dan langkah -
langkah belum sesuai tata naskah dan pemantauan belum
dilakukan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
tersedia namun isi dan langkah - langkah belum sesuai tata
naskah
Belum dilakukan
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Belum ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
Penetapan nilai ambang kritis tersedia sebagian untuk tiap
tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
tersedia namun belum disebutkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil harus dilaporkan
Dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam
medis pasien
Belum dimonitor
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia belum ada
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order) belum ada
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tidak tersedia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut tidak tersedia
Belum ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium tidak tersedia
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal tidak tersedia
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
rentang nilai normal
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium tidak tersedia
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium tidak tersedia
SOP Kalibrasi tidak tersedia
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan PME
SOP rujukan laboratorium tidak tersedia
PMI dan PME belum dilakukan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium telah tersedia namun isi/substansi dan outline
perlu diperbaiki karena belum sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas belum
ada
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
naskah
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya tersedia namun isi dan langkah - langkah belum
sesuai tata naskah
Identifikasi risiko telah dilaksanakan dengan bukti adanya
register resiko namun analisis, dan tindak lanjut risiko belum
dilakukan
Ada pelatihan penggunaan APAR pada 11 Juli 2018, SOP
telah dibuat dan belum ada pelatihan penanggulangan
kebakaran
Belum ada alat yang baru
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan
obat tersedia
SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
SK Penanggung jawab pelayanan obat tersedia
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat tersedia
Puskesmas non rawat inap
Formularium obat tersedia
Belum dilakukan
Belum dilakukan
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
tersedia
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat tersedia
Ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
tersedia
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali tersedia
Pengawasan yang dilakukan Dinas Kesehatan belum teratur
dan terjadwal secara periodik baru sekali pada Juni 2018
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika tersedia
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) tersedia
Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan namun kunci masih
dpegang oleh 1 orang
SOP penyimpanan obat tersedia
Bukti penyimpanan dilakukan belum sesuai dengan
persyaratan karena ruangan gudang obat yang memiliki
pengatur suhu/AC namun belum ada termometer dan kartu
monitor suhu
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan tersedia
SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia
Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak tersedia
Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
sesuai prosedur
SOP pelaporan efek samping obat tersedia
Ada bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD, tersedia
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC tersedia
belum ada kasus
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan tersedia
belum ada kasus
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
dan daftar obat emergensi di unit pelayanan tersedia
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
tersedia
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
tersedia
Tidak tersedia pelayanan radiologi
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan, dokumen ekternal klasifikasi
diagnosis, tersedia
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas tersedia
SK pembakuan singkatan yang digunakan tersedia
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis tersedia
Ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab berupa buku kunjugan dan buku pinjaman
Ada bukti bahwa akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan belum sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut belum
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi tersedia
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
tersedia
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan
dan masa retensi rekam medis dan SOP penyimpanan rekam
medis tersedia
SK tentang isi rekam medis tersedia
Belum dilakukan
SOP kerahasiaan rekam medis tersedia
SOP pemantauan lingkungan fisik tersedia namun belum
dilakukan
Jadwal ada namun belum jelas tanggal pelaksanaannya
Ada pelatihan penggunaan APAR pada 11 Juli 2018, SOP
telah dibuat dan belum ada pelatihan penanggulangan
kebakaran. Apar yang tersedia baru 2 unit/belum memadai.
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan tersedia
Belum dilakukan
Belum dilakukan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya tersedia
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya tersedia namun belum sesuai dengan pedoman
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum ada
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas tersedia
Rencana program belum disusun
Rencana program belum disusun
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya tersedia
SOP sterilisasi tersedia
Belum dilakukan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan tersedia
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
tersedia
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan tidak tersedia
Belum dilakukan
SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
tidak tersedia
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis tersedia namun belum
dibandingkan dengan tenaga yang ada sehingga kebutuhan
tenaga belum bisa dihitung
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
naskah
SK dan SOP tim kredensial tersedia
Pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi
belum tersedia
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
tersedia namun perlu diperbaiki dan proses evaluasi belum
dilakukan
Belum dilakukan
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis tersedia
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
Belum ada SOP
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia
sebagian
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis tersedia
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan tersedia untuk
sebagian petugas di Puskesmas namun belum tersedia untuk
bides dan petugas pustu
Belum dilakukan
Belum dilakukan
PLK).
REKOMENDASI
Agar SK dan SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia diperbaiki sesuai Permenkes no 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
Agar direkrut petugas labor yaitu 1 orang D3 analis kesehatan
Agar SK dan SOP yang dibuat mengacu kepada Permenkes no.37
tahun 2012.
Agar SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia diperbaiki sesuai Permenkes no 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
Agar dibuat SOP untuk melakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Agar dibuat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Agar dibuat SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Agar SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi diperbaiki
isi dan langkah- langkahnya sesuai tata naskah
Agar SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas diperbaiki
isi dan langkah- langkahnya sesuai tata naskah
Agar SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri diperbaiki isi dan langkah-
langkahnya sesuai tata naskah dan dilaksanakan
Agar SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium diperbaiki isi
dan langkah- langkahnya sesuai tata naskah
Agar SOP pengelolaan limbah diperbaiki isi dan langkah-
langkahnya sesuai tata naskah dan dilaksanakan
Agar SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) diperbaiki isi
dan langkah- langkahnya sesuai tata naskah
Agar dibuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan.
Agar ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
Agar dibuat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
Agar dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Agar proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Agar dibuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Agar dibuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
Agar dibuat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Agar dibuat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Agar dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Agar Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Agar dibuat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
Agar Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan lakukan evaluasi
terhadap rentang nilai tersebut seperlunya
Agar dibuat SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
Agar dibuat SOP Kalibrasi dan dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Agar dibuat SOP Kalibrasi dan dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur dan hasilnya didokumentasikan dengan baik
Agar apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Agar dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
Agar dibuat SOP rujukan laboratorium
Agar dilakukan pemantapan mutu internal dan eksternal dan butki
pelaksanaannya didokumentasikan dengan baik
Agar kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
diperbaiki isi/substansi dan outlinenya sesuai dengan buku pedoman
Agar kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
diperbaiki isi/substansi dan outlinenya sesuai dengan buku pedoman
penyusunan dokumen akreditasi dan merupakan bagian dari
program keselamatan Puskesmas Bojonglarang
Agar SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
diperbaiki isi dan langkah- langkahnya sesuai tata naskah dan
dilaksanakan
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut
Agar dilakukan pelatihan penanggulangan kebakaran dan dibuat
SOP penanggulangan kebakaran serta SOP penggunaan APAR
Agar staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Agar dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur secara teratur
Agar kunci lemari dipegang oleh 2 orang masing - masing
memegang 1 kunci
Agar gudang obat mempunyai termometer dan kartu monitoring
suhu
Agar efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
Agar kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Agar akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Agar hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Agar dilakukan pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas secara rutin dan terjadwal dengan jelas
Agar instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Agar dilakukan pelatihan penanggulangan kebakaran dan dibuat
SOP penanggulangan kebakaran. APAR agar ditambah sesuai
standar 1 unit utk 15 meter persegi luas bangunan
Agar inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Agar dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Agar SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
diperbaiki sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Agar disusun rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi dan dilakukan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Agar dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
berkala
Agar dibuat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Agar dibuat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan dan dilaksanakan. Hasil
pemantauan agar didokumentasikan dengan baik
Agar dibuat SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Agar pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis dibandingkan dengan tenaga yang ada
sehingga kebutuhan tenagan bisa dihitung
Agar SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
diperbaiki sehingga isi dan langkah - langkahnya sesuai tata naskah
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
Agar dibuat pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan
kompetensi
Agar SOP diperbaiki sesuai substansi dan dilakukan evaluasi
kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Agar dibuat SOP evaluasi penerapan hasil diklat
Agar dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia
dengan lengkap
Agar SK tentang pemberian kewenangan untuk bides dan petugas
Pustu dilengkapi
Agar dilakukan penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Agar dilakukan pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan K


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
didokumentasikan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien tersedia
SK tentang indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis tersedia.
Belum dilakukan pengumpulan data
Belum dilakukan pengumpulan data
Belum dilakukan
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC tersedia
namun substansi belum selaras dengan Permenkes no.11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Belum dilakukan
Identifikasi sudah dilakukan sebagian
Belum dilakukan
Belum dibuat rencana program keselamatan pasien
Belum dilakukan
Hasil obsevasi: Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis belum optimal
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan belum terdokumentasi dengan
baik
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tersedia namun belum terlihat kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya serta jadwal waktu
pelaksanaan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tersedia namun belum terlihat kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya serta jadwal waktu
pelaksanaan
Belum dilaksanakan
Ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas (H3P1).
Dokumentasi penggalangan komitmen ada. Pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
belum dilaksanakan secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Belum dibuat SK penetapan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas belum
disusun
disusun
disusun
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,
dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis tersedia,
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya
acuan referensi yang jelas yaitu KMK No.514/2015
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar
Prosedur (SOP) penyusunan standar/prosedur layanan
klinis tersedia namun isi dan langkah - langkah belum
sesuai tata naskah
Belum sesuai prosedur
SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien tersedia
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien tersedia
Target tersebut ditetapkan belum dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
Belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodik
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
tersedia
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersedia namun belum berfungsi secara
optimal
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim telah ada namun perlu diperbaiki
Belum ada
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada namun belum secara periodik
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dibuat rencana program perbaikan mutu layanan
klinis
klinis
klinis
klinis
klinis
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia
namun isi dan langkah-langkahnya perlu diperbaiki sesuai
tata naskah
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Agar dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
Agar Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Agar dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC tersedia namun perlu
perbaikan substansi agar sesuai Permenkes no.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
Agar jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Agar dilakukan identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Agar dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
Agar berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Agar budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan
klinis lebih ditingkatkan lagi
Agar didokumentasikan dengan baik
Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya serta jadwal
waktu pelaksanaan
Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya serta jadwal
waktu pelaksanaan
Agar program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Agar pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
Agar dibuat SK penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Agar prosedur (SOP) penyusunan standar/prosedur layanan klinis
diperbaiki isi dan langkah - langkahnya sehingga sesuai tata naskah
Agar penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Agar dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Agar dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Agar adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
Agar proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik dan datanya didokumentasikan dengan baik
Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Agar tim berfungsi dengan baik perlu ada pertemuan rutin tiap bulan
membicarakan knerja mutu Puskesmas sebelum lokmin sehingga tidak
semua masalah dibicarakan di lokmin bulanan ( telah disaring dengan
adanya pertemuan tim mutu )
Agar uraian tugas untuk masing-masing petugas diperbaiki
Agar disusun rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan laksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Agar data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
Agar dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab masalah
Agar dibuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Agar rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Agar dibuat rencan program perbaikan mutu layanan klinis dan dibuat
SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu
Agar dibuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Agar petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
Agar dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Agar hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
Agar dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
Agar SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien diperbaiki isi dan langkah-
langkahnya sesuai tata naskah
Agar proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Agar dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rekom Akre Pusk Bojonglarang 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Akre Pusk Bojonglarang 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada Media informasi Berupa : Brosur,

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Rekam bukti kegiatan menjalin

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen sebagai bukti respons

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Belum ada SK Kepala Puskesmas

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Setiap konsultasi dengan kapusk harus ditulis

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti tindak lanjut (tanggapan)

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada tindak lanjut penilaian kinerja

FAKTA DAN ANALISIS

BELUM ada dokumen UKL UPL tetapi sdh ada analisis

Blm ada pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

Hanya ada dokumen pertimbangan rasio jumlah penduduk

Bukti izin operasional puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat

Bangunan fisik puskesmas BELUM memenuhi persyaratan

FAKTA DAN ANALISIS

Denah Puskesmas, alur pelayanan, ruang tunggu, pegangan

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan sarpras

1. Ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan sarpras, 2.

ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan

Belum ada rekam bukti monitoring fungsi prasarana

Ada Rekam Bukti tindak lanjut hasil monitoring tetapi belum

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ketersediaan peralatan medis dan non medis sudah ada,

1. Ada Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan tetapi tidak

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan alkes

Belum ada pelaksanaan monitoring terhadap fungsi akes dan

Belum ada tindak lanjut dari dari hasil monitoring

1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2. BELUM ADA

FAKTA DAN ANALISIS

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Uraian tugas Kepala Puskesmas ada

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

FAKTA DAN ANALISIS

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga dan ada

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

Ada SOP Komunikasi dan koordinasi dalam struktur.

Ada SK Struktur organisasi puskesmas dari Dinkes sdh

Pemahaman terhadap uraian tugas masing2 petugas sudah

Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas masing2

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas dan ada

Belum ada tindak lanjut dari Dinkes untuk penetapan SO