FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Apriyani Magdalena Sitohang

Nama pewawancara : Aprianinur Safarianti
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun) : Senin,19 Agustus 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)

Jln.Kahoi 06:00 Nasi putih (direbus, 1 sp 100 gr

4,No.49 mengukus)
telur dadar 1 sp 55 gr
(di goreng, dadar )
(di rebus,
12.00 Nasi putih 1 sp 100 gr
mengkus)
Ikan nila 1 sp 50 gr
(digoreng)
Sayur 1 sp 100 gr
(ditumis)
kangkung

1 sp 100 gr
(direbus, dikukus)
Nasi putih
19.00 1 sp 50 gr
(digoreng)
Ikan nila
1 sp 100 gr
(direbus)
Sayur daun
singkong
Pertanyaan tambahan:
1. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (___), Tidak (___). Jika Ya, pada waktu apa ?
2. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (___), Tidak (___)
Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Pewawancara : Jenis kelamin Perempuan Umur 18 tahun Berat 56 kg
Tinggi 157 cm
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
a. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
b. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
c. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Nomor Responden :

Jenis kelamin: Perempuan Umur: 18 Tahun Berat Badan : 56 Kg Tanggal: Senin, 19 Agustus
2019
 Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,
Makanan tempat,dll)
Seberapa sering konsumsi 1 bulan
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi √ 1 potong (35 g) √
Hati ayam √ 1 potong (30 g) √
Daging bebek √ 1 potong (40 g) √
Daging Ayam √ 1 potong (40 g) √
Telur Ayam √ 1 buah (55 g) √
Ikan √ 1 potong (40 g) √
Daging kambing √ 1 potong (40 g) √
Susu √ 1 gelas (200g) √
Daging Babi √ 1 potong (40 g) √
Ikan Asin Teri √ 1 sdm (15 g) √
Daging asap √ 1 potong (40 g) √
Udang √ 5 buah (35 g) √
Pangan Sumber Protein Nabati
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g) √
hijau mentah
Daun melinjo √ 1 gelas (100 g) √
Kacang mete √ 2 sdm (15 g) √
kupas kulit
Kacang hijau √ 2 sdm (20 g) √
Kacang tanah √ 2 sdm (15g) √
tanpa kulit
Kacang merah √ 2 sdm (20 g) √
Tempe kedelai √ 2 potong (50 g) √
murni
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g) √
kedele mentah
Susu kedelai √ 1 gelas (200 g) √
Tahu √ 1 potong (31 g) √
Buah-buahan
Jambu √ 1 buah (50 g) √
Mangga √ 1 potong (100 g) √
Jeruk √ 1 buah (60 g) √
Semangka √ 1 potong (100 g) √
Sayuran
Brokoli √ 1 gelas (100 g) √
Wortel √ 1 gelas (100 g) √
Daun Singkong √ 1 gelas (100 g) √
Jagung √ 1 gelas (50 g) √
Kacang panjang √ 1 gelas (100 g) √
Labu √ 1 gelas (100 g) √
Bayam Merah √ 1 gelas (100 g) √
Bayam segar √ 1 gelas (100 g) √
Kangkung √ 1 gelas (100 g) √
Lainnya
Coklat √ 2 potong (20 g) √
Kopi √ 1 gelas (200 g) √
Havermout √ 5 1/2 sdm (45 g) √
Mie √ 1 mangkuk (70 √
g)
Teh √ 1 gelas (200 g) √
Nasi √ 3/4 gelas (100 g) √
Suplemen zat besi √ √