Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas

dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia dalam rangka pelaporan

pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Jumlah Tempat Tidur rawat inap :
BOR Rate Puskesmas rawat inap (%) :

(Untuk puskesmas non rawat inap, jumlah tempat tidur dan BOR dikosongi)

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di puskesmas? (Petugas
kesehatan lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan
kesehatan lingkungan dengan minimal berpendidikan D3 atau pernah
mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab :
2. Apakah puskesmas memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab
mengelola limbah B3 Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan
fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus
pengelolaan limbah)
Jawab :
3. Apakah puskesmas memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin
lingkungan? (Dokumen lingkungan dapat berupa UKL-UPL/SPPL yang sudah
disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab :
4. Apakah puskesmas memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah
medis/B3 fasyankes?
Jawab :
5. Apakah puskesmas memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes?
(Prosedur/ SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap
pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan
puskesmas)
Jawab :
6. Kegiatan/Program ksehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan
dilaksanakan di puskesmas? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Penyehatan ruang bangunan dan ha;aman
b. Penyehatan hygiene dan sanitasi pangan
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
e. Pengelolaan tempat pencucian linen
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
g. Disinfeksi dan sterilisasi
h. Upaya promosi kesehatan lingkungan

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes
yang dilakukan puskesmas ?
Jawab :
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata
timbulan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per
hari)
Jawab :
3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah B3 dan non B3/domestic?
a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil
b. Di TPS
c. Tidak dipilah
d. Lain-lain, jawab : …
4. Limbah B3 dipilah menjadi : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam
c. Limbak alkes bermerkuri
d. Limbah B3 berupa lampu, baterai, cartridge, dll
e. Lainnya, jawab : …..
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Dilapisi kantong plastic dengan warna berbeda
b. Diberi label untuk membedakan jenis limbah
c. Tempat sampah dibersihkan/dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan bocor
dan tahan tusuk)
e. Pengangkutan limbah dari sumber ke penghasil di TPS dilakukan tiap hari
f. Lainnya, jawab : ….
6. Apakah puskesmas sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat
penampungan sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan
masih berlaku)
Jawab:
7. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode
insinerasi? (Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan
incinerator)
Jawab:
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : ……………..
8. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode
non-insinerasi? (limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan
sterilisasi (autoklaf, gelombang mikro), penguburan, dll))
Jawab :
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : …
9. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan
pihak swasta? (Limbah puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang
bekerja sama dengan puskesmas)
Jawab:
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab:
10. Apakah puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama
dengan pihak pemerintah? (Limbah puskesmas diolah oleh pihak pemerintah
pengolah yang bekerja sama dengan puskesmas)
Jawab:
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih
berlaku?
Jawab : ………
11.Apakah puskesmas melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat :
Jawab :
12.Penanganan limbah domestic puskesmas (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Memilah antara yang organic dan non organic
b. Mengolah limbah organic menjadi kom[os/pupuk
 c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA
d. Lainnya, Jawab : ….

13.Apakah puskesmas pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum

diolah ?
Jawab :

14.Apakah puskesmas masih menggunakan thermometer dan tensimeter

bermerkuri?
Jawab :

15.Apakah puskesmas pernah mengalami thermometer dan tensimeter

bermerkuri yang pecah?
Jawab :

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Apakah puskesmas memiliki Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) ?
Jawab :
Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?
Jawab :
2. Berapa volume limbah cair puskesmas setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah
cair selama tiga bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab:
3. Apakah puskesmas memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan
limbah cair yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab:
4. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair memenuhi
bakumutu? (Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair
sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab:

IV. Pengelolaan Alkes Bermerkuri

1. Penggunaan alkes dan dental amalgam bermerkuri :

a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : ……………… unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : ………………. unit

b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa :

Jumlah yang masih digunakan : ……………. unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : ………………. unit

c. Dental Amalgam Merkuri/ air raksa

Jumlah amalgam yang tersedia dan masih digunakan : …………. gram
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : ……………….. gram

2. Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun :

a. Termometer : …………. unit
b. Tensimeter : ………….. unit

3. Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam satu tahun :

……….. kali
 Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira ………… gram

4. Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah
yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)

5. Apakah pernah melakukan substitusi/ penggantian alkes dan dental amalgam

bermerkuri?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, dilakukan pada tahun …………….

6. Bila ya, sudah berapa banyak alkes yang disubtitusi?

a. Thermometer
- Jumlah semula : ……….
- Jumlah yang disubtitusi : ………

b. Tensimeter
- Jumlah semula : ……..
- Jumlah yang disubtitusi : ………….

c. Dental amalgam
- Jumlah amalgam semula : ………
- Jumlah amalgam yang disubtitusi : ……

7. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ?

a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan
merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke lingkungan
h. Lainnya