DEMAM BERDARAH DENGUE

Definisi

1. Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) maupun Dengue merupakan penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue, virus RNA + single strand, famili Flaviviridae; genus
Flavivirus. Terdapat empat serotipe dengue : 1,2,3, dan 4. Virus ini secara antigenic
sangat dekat hubungannya sehingga hasil pada tes serologi menunjukkan reaksi silang
yang berkepanjangan. Serotipe tipe DEN 3 merupakan serotipe yang paling sering
ditemukan selaama terjadinya DBD di Indonesia diikuti DEN 2, DEN 1, dan DEN 4.
DEN 3 juga merupakan serotipe yang paling dominan yang berhubungan dengan
tingkat keparahan penyakit yang menyebabkan gejala klinis yang berat dan penderita
banyak yang meninggal.
2. Infeksi virus dengue ditransmisikan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti(daerah
perkotaan) serta Aedes albopictus(daerah pedesaan). Ae aegypti berukuran kecil,
berwarna hitam putih, nyamuk yang sangat sering ditemukan telurnya pada
container/wadah disekitar perumahan pada daerah tropis, seperti contohnya, wadah
untuk penampungan air, vas bunga, genangan pada ban yang tidak dipakai, maupun
ember yang berfungsi untuk menampung air hujan. Nyamuk dewasa lebih suka berada
di dalam ruangan, tidak mencolok, dan juga leibh suka menggigit manusia pada pagi
maupun sore hari. Hal ini menyebabkan penghuni sulit untuk waspada terhadap
kehadiran nyamuk ini, membuat pengendaliannya susah.
Epidemiologi

1. Virus dengue dan nyamuk Ae aegypti terdistribusi pada seluruh daerah tropis di
dunia. Epidemi pertama DHF pertama terjadi pada Asia Tenggara pada tahun 1950,
lalu kemudian menyebar ke pulau daerah Selatan Pasifik pada tahun 1970, dan
mencapai teluk Carribean pada tahun 1980. Pola penyakit yang berhubungan dengan
dengue berubah seiring dengan gangguan ekologis pada Asia Tenggara pada saat
maupun setelah Perang Dunia ke II, dimana terbentuklah kondisi atas meningkatnya
transmisi penyakit melalui nyamuk pada daerah perkotaan.
2. Pada pertengahan tahun 1970, DHF menjadi penyebab utama dari rawat inap di rumah
sakit serta kematian dari anak-anak pada daerah tersebut. Pada tahun 1980 dan 1990,
penyebaran dengue pada daerah Asia semakin melebar, dengan peningkatan insidensi
serta perluasan geografis pada epidemi DHF menuju India, Pakistan , Sri Lanka, dan
Pulau Maladewa sampai timur Cina. Amerika serta Afrika juga terkena dampak dari
DHF itu sendiri.
Etiologi dan Faktor Risiko

1. Munculnya DHF sebagai masalah kesehatan sampai sekarang adalah adanya perubahan
demografis serta sosial yang muncul selama kurang lebih 50 tahun ini. Bertambahnya
populasi pada daerah perkotaan, dengan sanitasi yang tidak terjaga seperti suplai
air serta limbah padat yang tidak dikelola dengan baik menjadikan kondisi yang
ideal untuk peningkatan transmisi terhadap penyakit ini di daerah tropis.
2. Selain itu, semakin maraknya penggunaan transportasi dari udara, seperti
pesawat, secara tidak langsung memberikan transmisi tambahan yang ideal dari
dengue itu sendiri.
3. Mikrovirulen dari virus, maksudnya adalah terdapat beberapa bukti bahwa strain
virulent sekarang lebih dominan terhadap non-virulent strain.
4. Demam berdarah dengue tidak menular melalui kontak manusia dengan manusia. Virus
dengue sebagai penyebab demam berdarah hanya dapat ditularkan melalui nyamuk.
Oleh karena itu, penyakit ini termasuk kedalam kelompok arthropod borne diseases.
Virus dengue berukuran 35-45 nm. Virus ini dapat terus tumbuh dan berkembang dalam
tubuh manusia dan nyamuk. Infeksi sekunder disebabkan oleh serotipe yanglain atau
infeksi multipel dengan serotipe yang berbeda dapat menyebabkan bentuk parah dari
dengue(DHF).
5. Terdapat tiga faktor yang memegang peran pada penularan infeksi dengue, yaitu
manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue masuk ke dalam tubuh nyamuk
pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, kemudian virus dengue
ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus
yang infeksius.
6. Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menggigit (menusuk), sebelum
menghisap darah akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat tusuknya (probosis),
agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue
dipindahkan dari nyamuk ke orang lain. Hanya nyamuk Aedes aegypti betina yang
dapat menularkan virus dengue. Virus dengue dalam manusia memiliki masa
inkubasi 3-15 hari, biasanya 4-7 hari.
7. Nyamuk betina sangat menyukai darah manusia (anthropophilic) dari pada darah
binatang. Kebiasaan menghisap darah terutama pada pagi hari jam 08.00-10.00 dan
sore hari jam 16.00-18.00. Nyamuk betina mempunyai kebiasaan menghisap darah
berpindah-pindah berkali-kali dari satu individu ke individu lain (multiple biter). Hal
 ini disebabkan karena pada siang hari manusia yang menjadi sumber makanan darah
utamanya dalam keadaan aktif bekerja/bergerak sehingga nyamuk tidak bisa menghisap
darah dengan tenang sampai kenyang pada satu individu. Keadaan inilah yang
menyebabkan penularan penyakit DBD menjadi lebih mudah terjadi.

Manifestasi Klinis

1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau dapat berupa
demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom
syok dengue(SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang
diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam,
akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan
tidak adekuat.
2. Penyakit demam dengue biasanya tidak menyebabkan kematian, penderita sembuh
tanpa gejala sisa. Sebaliknya, DHF merupakan penyakit demam akut yang mempunyai
ciri-ciri demam, manifestasi perdarahan, dan berpotensi mengakibatkan renjatan yang
dapat menyebabkan kematian.
3. Pada fase demam yang tidak khas, biasanya disebut dengan infeksi dengue primer
dan tidak memiliki manifestasi klinik yang khas bila dibandingkan dengan infeksi virus
yang lainnya. Terkadang terlihat adanya ruam maculopapular bersamaan dengan
demamnya atau dapat muncul pada fase defervescence/fase tidak demam.
4. Pada fase demam dengue, ditandai dengan adanya demam akut yang bersifat
bifasik, sakit kepala yang parah, myalgia, arthralgia, ruam, serta adanya
leukopenia dan trombositopenia. Pada fase ini terdapat kemungkinan untuk
mengalami perdarahan organ dalam, seperti perdarahan saluran pencernaan,
hipermenorrhea, maupun epistaksis massif.
5. Pada fase demam berdarah dengue, sudah terjadi adanya hemostasis yang
abnormal serta kebocoran plasma. Perlu diingat bahwa DHF bukan merupakan
kelanjutan dari DF itu sendiri. DHF paling sering terjadi pada infeksi sekunder
dengue. Selain itu DHF dicirikan oleh adanya demam tinggi yang akut disertai
dengan tanda dan gejala yang sama dengan DF pada fase febris. Perdarahan
hemorhagik: positif tes tourniquet, terdapat petekiae, mudah memar, atau
perdarahan GI pada beberapa kasus. Pada akhir dari fase febris, ada kemungkinan
besar untuk menjadi syok hipovolemik (sindroma syok dengue) dikarenakan
 kebocoran plasma. Trombositopenia dan penignkatan Ht/hematokrit merupakan
penemuan yang konstan sebelum penurunan suhu demam/mulainya syok.
6. Pada fase sindrom syok dengue, terjadi peningkatan sel darah putih dikarenakan
respon stress pasien terhadap perdarahan yang hebat. Selain itu, dapat juga muncul
beberapa penyakit yang melibatkan organ lain, seperti hepatitis, encephalitis,
miokarditis, atau perdarahan hebat tanpa adanya kebocoran plasma yang
terlihat/syok.
7. Terdapat satu jenis lagi dari manifestasi dengue, yaitu Expanded Dengue
Syndrome. Manifestasi ini merupakan komplikasi dari syok yang berkepanjangan
dan dihubungkan dengan adanya berbagai kegagalan organ atau pasien dengan penyakit
komorbid.
Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis dari infeksi virus dengue lebih difokuskan pada manifestasi DHF. Infeksi
DHF sendiri terbagi menjadi beberapa fase :
1. Fase febril
a. Berupa perdarahan, bisa perdarahan ringan maupun perdarahan hebat.
- Ringan
Munculnya petekiae serta perdarahan membran mukosa, mudah memar serta
perdarahan pada daerah suntikan pembuluh vena.
- Berat/massif
Perdarahan vagina dan perdarahan GI : rare
b. Liver dapat membesar dan terasa kenyal
c. Penurunan jumlah total sel darah putih, dimana tenaga kesehatan harus
waspada akan kemungkinan tinggi terjadinya dengue.
2. Fase kritis
a. Merupakan transisi dari fase febril menuju fase afebrile, merupakan pertanda
dari fase penyembuhan atau menuju fase syok.
b. Pada saat transisi dari fase febril menjadi fase afebrile:
- Tanpa adanya peningkatan permeabilitas kapiler>>>
konvalesen/penyembuhan
- Adanya penngkatan permeabilitas kapiler>>>> dapat bermanifestasi
menjadi tanda bahaya, sebagai akibat dari kebocoran plasma
c. Kebocoran plasma biasanya terdapat selama 24-48 jam ditandai dengan Ht
yang meningkat.
3. Fase syok
a. Syok terjadi apabila volume plasma yang besar hilang karena adanya
kebocoran.
b. Biasanya didahului oleh tanda bahaya.
c. Suhu tubuh subnormal ketika syok terjadi.
4. Fase penyembuhan
a. Setelah 24-48 jam fase kritis>>>terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskuler
dalam 48-72 jam
b. Nafsu makan kembali, kondisi umum membaik, gejala GI berkurang, status
hemodinamis stabil, dan diuresis berkurang.
c. Terdapat ruam konvalesen
d. Pruritus
e. Terjadi perubahan dari EKG serta adanya bradikardi pada fase ini.
f. Ht menjadi stabil/mungkin saja lebih rendah karena efek dilusi dari cairan
yang tereabsorpsi.
g. Hitung jenis sel darah putih meningkat setelah fase penyembuhan
h. Peningkatan trombosit terjadi setelah peningkatan sel darah putih
Diagnosis

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri
dari kriteria klinis dan laboratorium.
1. Kriteria klinis
a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari.
b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan : uji tourniquet positif,
petechie, echymosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan
gusi, hematemesis dan malena.
Uji tourniquet dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah.
Selanjutnya diberikan tekanan di antara sistolik dan diastolik pada alat pengukur
yang dipasang pada lengan di atas siku; tekanan ini diusahakan menetap selama
percobaan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, diperhatikan timbulnya
petekia pada kulit di lengan bawah bagian medial pada sepertiga bagian proksimal.
Uji dinyatakan positif apabila pada 1 inchi persegi (2,8 x 2,8 cm) didapat lebih
dari 20 petekia.
c. Hepatomegali
d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemat serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, akki
dan tangan dingin, kulit lembab, dan gelisah.

2. Kriteria laboratorium
a. Trombositopenia (<100.000sel/ml)
b. Hemokonsentrasi, peningkatan Ht 20%/lebih

Pemeriksaan fisik dan penunjang

1. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan takipneu, efusi pelura, hepatomegaly,

asites, atau adanya ruam pada kulit.
2. Pemeriksaan penunjang dapat berupa:
a. Isolasi virus: sampel diambil pada hari pertama sakit dan langsung diproses tanpa
penundaan. Semakin din maka hasil akan semakin akurat.
b. PCR
c. Uji serologis: melalui uji IgM dan IgG. IgM biasanya terdetesi setelah 4-5 hari
pasca sakit.
d. Antigen dengue: NS1
Pemeriksaan Non Struktural 1 (NS1) ditujukan untuk mendeteksi virus dengue
lebih awal. Virus dengue memiliki 3 protein structural dan 7 protein non-structural.
NS1 adalah glikoprotein non-structural yang diperlukan untuk kelangsungan hidup
virus.Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk mengetahui adanya infeksi
dengue pada penderita tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu menunggu
terbentuknya antibodi. Dengan demikian kita dapat segera melakukan terapi
suportif dan pemantauan pasien . Hal ini tentunya akan mengurangi risiko
komplikasi seperti demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome yang dapat
berakibat kematian. Pemeriksaan NS1 sebaiknya pada saat 1-3 setelah demam dan
sebelum hari ke4 demam untuk mendeteksi infeksi akut disebabkan virus dengue.

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi Primer
+ + Infeksi Sekunder
- + Suspek Infeksi Sekunder
- - Tidak ada tanda infeksi

Hasil interpretasi uji serologis dengue

Terapi

Secara garis besar, terbagi menjadi tiga grup besar:

1. Grup A: Apabila pasien dipulangkan

a. Kriterianya:
- Dapat mentolerir volume cairan oral yang cukup
- Dapat Buang air kecil setidaknya sekalis etiap enam jam
- Tidak memiliki tanda-tanda bahaya
b. Apa yang harus dilakukan :
- Tidur dan istirahat yang cukup
- Pengambilan cairan yang cukup: susu, jus buah
- PCT, tepid sponging (kayak kompres)
- Pemberantasan sarang nyamuk
c. Apa yang harus dihindari:
- Aspirin (asam asetisalisilat), asam mefenamat(ponstan), ibuprofen atau
NSAID atau steroid
- Antibiotik tidak diperlukan
2. Grup B: Perawatan rumah sakit
a. Mengganti cairan tubuh secara cepat pada pasien dengan tanda bahaya merupakan
kunci untuk mencegah progresivitas menuju syok
b. Kriterianya:
- Pasien dengan tanda bahaya
- Mereka yang memiliki kondisi tertentu yang dapat menyebabkan
penanganan dengue menjadi lebih sulit seperti obesitas, DM, kehamilan,
usia tua, hipertensi, gagal ginjal dan jantung, maupun penyakit autoimun
- Mereka yang hidup sendiri atau jauh dari fasilitas kesehatan
c. Pemberian cairan melalui IV dapat meringankan beban penyakit dengue.
d. Berikan hanya larutan isotonis:0,9% saline, Ringer’s lactate atau larutan
Hartmann.
- Mulai dengan 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi sampai 3-5
ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi 2-3ml/kg/jam atau
kurang tergantung dari respon klinis
e. Kaji ulang status klinis
- Urine output :setiap 4-6 jam
 - Ht: sebelum dan sesudah pemberian cairan
- Tanda-tanda vital dan perfusi perifer: setiap 1-4 jam sampai pasien melewati
fase kritis
- Kadar gula darah serta fungsi organ lainnya
3. Grup C: Membutuhkan perawatan segera dan darurat.
a. Kriteria
- Kerusakan organ yang berat
- Perdarahan berat
- Kebocoran plasma yang parah
b. Pemberian cairan secara IV dengan bijak
c. Pemberian cairan yang isotonis: pada kasus syok hipotensi, gunakan larutan koloid
d. Lanjutkan pemberian cairan sebagai ganti dari plasma yang hilang selama 24-48
jam
e. Transfuse darah juga dipertimbangkan apabila terdapat perdarahan yang hebat atau
hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
f. Resusitasi cairan harus terpisah dari pemberian cairan yang biasanya
- Cairan yang diberikan dalam volume yang lebih besar
- Melalui supervise/penjagaan yang ketat
- Mengevaluasi respon pasien
- Hindari terjadinya edema pulmoner
- Cairan ini TIDAK boleh mengandung glukosa

Diagnosis Banding

1. Demam tiroid
2. Campak
3. Influenza
4. Demam chikungunya
5. Leptospirosis