FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

UNIT NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
BEDAH

Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 54 thn
Pendidikan : SD Ruang : Poliklinik
ANAMNESIS Pekerjaan : IRT Kelas :-
Agama : Islam
Status : Menikah
19Jun
Tanggal masuk i 2019
Tanggal Pemeriksaan 19 juni2019
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA
KELUHAN UTAMA : Benjolan di payudara kanan

ANAMNESA

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi dengan keluhan adanya benjolan di payudara kanan. Keluhan
benjolan ini muncul sejak 7 bulan yang lalu. Benjolan tersebut awalnya sebesar kelereng yang semakin lama benjolan
semakin membesar sampai saat ini membesar seperti kelapa. Keluhan benjolan tersebut disertai dengan borok sejak 2
bulan yang lalu, adanya kulit yang kemerahan dan terasa panas, selain itu pada daerah sekitar boroknya terdapat gambaran
kulit jeruk dan mengeluarkan nanah. Pasien mengatakan terdapat benjolan dibagian ketiak sebelah kiri. Keluhan tidak
disertai dengan adanya keluhan nyeri kepala, mual dan muntah, menyangkal adanya keluhan sesak napas, nyeri pada
tulang belakang dan pembesaran pada hati. Pada payudara sebelah kanan terdapat keluhan yang sama dan telah di
operasi 2 tahun yang lalu.
Keluhan pasien merupakan keluhan yang ke dua kali. Pasien menyangkal terdapat batuk lama selama kurang lebih
2 minggu, berkeringat pada malam hari dan terdapat penurunan berat badan. Pasien juga menyangkal adanya benjolan di
ketiak dan pangkal leher kiri, Pasien juga menyangkal adanya demam ,menyangkal riwayat benturan didaerah payudara
yang membuat benjolannya pecah. Pasien menyangkal sedang menyusui.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama, dan tidak terdapat riwayat
keluarga yang memiliki riwayat kanker. Pasien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi setiap bulannya sejak tahun
2016. Pasien pertama kali menstruasi pada usia 10 tahun, menikah pada usia 13 tahun, mempunyai 3 anak dan lahir cukup
bulan, terakhir hamil pada usia 40 tahun dan menyusui ke 3 anaknya sampai usia 2 tahun, kecuali anak terakhir pasien hanya
menyusukkan anaknya hanya 3 bulan. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok atau meminum alkohol, namun
pasien mengatakan tinggal dengan suami dan mertuanya yang merokok. Pasien pernah menjalani kemoterapi 2 thn yang
lalu.
Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, dan menyangkal luka yang tidak dirawat sebelumnya. Pasien
sebelumnya berobat ke dokter umum di puskesmas dan selanjutnya dirujuk ke dokter Sp.B untuk dilakukan biopsy dengan
hasil .
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
UNIT NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
BEDAH

Nama : Ny. Y
PEMERIKSAA Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 54 thn
N Pendidikan : SD Ruang : Poliklinik
JASMANI Pekerjaan : IRT Kelas :-
Agama : Islam
Status : Menikah

STATUS GENERALIS

KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang

KESADARAN : Composmentis (GCS 15 E4M6V5)
o
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : 130/80 mmHg SUHU : 36,6C
NADI : 90 X / menit
PERNAPASAN : 20 x/menit
KEPALA

MATA : Konjungtiva tidak anemis

● PUPIL : Bulat, diameter ±3mm/±3mm ISOKOR/ ISOKOR

● REFLEK CAHAYA : positif/positif

HIDUNG : Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-
TELINGA : Simetris, sekret -/-, membran timpani intact +/+
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, perioral cyanosis (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHE
R : terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat peningkatan JVP
DADA
THORAKS : Bentuk simetris, pergerakan simetris

● JANTUNG : S1 S2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-)

● PARU-PARU : VBS kanan=kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
● KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
PUNGGUNG : Tidak teraba deformitas , tidak teraba massa, nyeri tekan (+)
PERUT : Cembung, supel, nyeri tekan (-), tympanic (+) di semua kuadran, bising usus (+) normal

● HATI : tidak ada pembesaran

● LIMPA : tidak ada pembesaran, ruang traube kosong
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
UNIT NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
BEDAH 

STATUS LOKALIS :
a/r Mammae Dextra

➢ Inspeksi :
Terdapat massa,
- Lokasi : Mammae dextra kuadran medial dan lateral atas
- Bentuk : ireguler
- Nodul (+)
- Ulkus (+)
- Eritema (+)
- Darah (-), pus (+)
- Kering (-)
- Peau de orange (+)
- Retraksi kulit (-) di sekitar mammae
- Retraksi puting (-)
- Gerakan dinding dada: mamae ikut terangkat (+)
- Cairan dari puting (-)

➢ Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran lateral dan medial atas, dengan:
- Ukuran : 11cm x 5 cm x 1 cm
- Tepi : ireguler
- Bentuk : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : iregular
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (+)
- Mobilitas : (-)
- KGB axilla : (+)
- KGB supraclavicular : (+)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
UNIT NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
BEDAH

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Wanita berusia 54 tahun sudah menikah dengan adanya massa di mammae sinistra. Massa sudah ada
sejak 7 bulan. Massa yang berukuran sebesar kelerang hingga membesar dan saat ini sebesar kelapa.Tumor Doubling
time (26,25) Massa tersebut borok disertai adanya ulkus, hiperemis dan keluar pus. Keluhan disertai gambaran kulit peau
d’orange.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran penuh, tanda-tanda vital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan payudara kanan ditemukan massa dan borok di kuadran lateral atas, bentuknya
iregular, terdapat kemerahan, pus (+), peau d’orange (+), ukuran: 11 cm x 5 cm x 1 cm, tepi ireguler, berbatas tegas,
permukaan ireguler dengan konsistensi keras, padat, terdapat nyeri tekan dan terdapat pembesaran KGB.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Metastasis Tumor Mammae sinistra Susp. Maligna

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
- Darah rutin
- Diff count
- LED
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. 
RM. : - -

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :
- USG Mammae
- Biopsi

TERAPI :
Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Onkologi, rencana kemoterapi

KONSELING :
- Edukasi tentang penyakit kanker payudara, komplikasi penyakit, prognosis penyakit
- Menjelaskan rencana tindakan yang mungkin dilakukan apabila dirujuk ke Spesialis Bedah Onkologi (Kemoterapi,
Pengangkatan Payudara)

PROGNOSIS :
- Quo ad vitam : dubia Ad bonam
- Quo ad functionam : Ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

(Elsha Saskia ) ( ) ( )