FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

NAMA : PUKUL :
TGL LAHIR :
No RM :

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Jenis Penundaan Pelayanan:
 Penundaan pelayanan dokter
Penundaan pelayanan farmasi
 Penundaan pelayanan gizi
Penundaan pelayanan radiologi
 Penundaan pelayanan farmasi
Penundaan pelayanan tindakan/operasi
 Penundaan pelayanan laboratorium
Lain-lain:……………………………………

Alasan Penundaan:
Dokter belum datang Dokter berhalangan
Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak
Keluarga menolak / masih berunding Petugas belum datang
Lain-lain:…………………………………....

Alternatif yang ditawarkan:

Risiko / manfaat tindakan alternatif:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai
penundaan pelayanan tersebut, beserta alternatif tindakan yang dapat saya lakukan

Yang membuat pernyataan Pihak Rumah Sakit

Pasien/Orang tua/Suami/Istri/Wali

(…………………………………) (…………………………………)

Keterangan: Beri Tanda () pada kotak kecil yang dianggap sesuai