Anda di halaman 1dari 1

Nama : No.

RM :
INFORMED
Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
CONSENT
Jenis Kelamin :

HARI/TGL. TTD TTD KETER


NO. PERNYATAAN
& JAM PETUGAS PASIEN/KELUARGA ANGAN

Anda mungkin juga menyukai