HARI/ TANGGAL :
WAKTU PELAKSANAAN :
TEMPAT PELAKSANAAN :
TEMA PENYULUHAN :
TOPIK PENYULUHAN :
TANDA
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO. BPJS
TANGAN
...................................,......................2019
1. .....................................
NIP/NRPTT.
Lurah/ Ketua RT
2. ......................................
NIP/NRPTT.