INVESTIGASI SEDERHANA

I. Analisis terhadap KNC

Kejadian Nyaris Cidera akibat resep pasien hampir tertukar di apotek karena memiliki
kesamaan identitas

II. Tim Investigasi sederhana

Ketua Tim Investigasi Yuziyatika, Amd. Keb

sederhana
Anggota 1. dr. Eko Syahputra
2. dr. Amri Rizal
3. Lisnawati Aritonang, Amd. Kep
4. Ns. Rosiana Putri, S.Kep

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada tanggal ..... terdapat kejadian hampir tertukarnya resep pasien atas nama pasien 1 dan
pasien 2, diduga akibat memiliki kesamaan identitas nama pasien dan diterimanya resep
pada waktu yang hampir bersamaan, pada saat itu petugas farmasi hanya bertugas sendiri
dengan banyaknya pasien pada hari tersebut sehingga dapat diduga petugas farmasi
mengalami penurunan konsentrasi.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Faktor yang menjadi pencetus pada kejadian tersebut diduga akibat faktor kelelahan
petugas farmasi sehingga mengakibatkan penurunan konsentrasinya

V. Kronologikejadian:

Pada jam 10.00 resep dari balai pengobatan atas nama pasien 1 diterima oleh petugas
farmasi kemudian 5 menit berselang resep pasien 2 diterima, petugas farmasi membaca dan
menelaah resep tersebut lalu menyiapkan obat yang tertera pada kedua resep tersebut, saat
itu kondisi puskesmas sedang ramai kunjungan dan petugas farmasi hanya seorang diri,
setelah menyelesaikan kedua resep tersebut petugas farmasi memanggil pasien 1 untuk
menerima obat yang telah disiapkan, sambil menjelaskan cara minum obat dan resiko yang
kemungkinan akan dialami, petugas farmasi menyadari bahwa obat tersebut bukanlah milik
pasien 1 namun milik pasien 2 yang memiliki nama yang sama,kemudian petugas farmasi
melakukan peninjauan ulang terhadap obat, resep dan identifikasi ulang terhadap kedua
pasien dan memberikan serta menjelaskan tata cara minum obat kepada kedua pasien
tersebut sesuai dengan obatnya masing-masing.
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Kurangnya identifikasi identitas pasien minimal menggunakan 3 identitas (nama, usia,

alamat) pada resep dan oleh petugas apotek

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

1. Kurangnya SDM pada ruang apotek

2. Kurangnya ketelitian petugas apotek
3. Ramainya kunjungan pasien

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Money: Kurangnya salary pada MAN : Kurangnya ketelitian

petugas sehingga menurunkan petugas
semangat kerja
Kurangnya petugas

Mechine: - RESEP HAMPIR

TERTUKAR

Material: - Method: Kurangnya

identifikasi identitas pasien
VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung jawab Waktu Sumberdaya Bukti Penyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan

Kurangnya ketelitian Memberikan Puskesmas Kepala Puskesmas brabasan Surat teguran

petugas teguran dan tertulis
arahan pada
petugas untuk
dapat lebih
teliti
Kurangnya Membuat Puskesmas Tim mutu SK mengenai SOP
identifikasi identitas FMEA dan SOP Kepala Puskesmas Brabasan baru
pasien pemberian
obat yang
baru
Kurangnya petugas Mengajukan Dinas Kepala dinas kesehatan dan Rancangan
penambahan Kesehatan Kepala Daerah (Bupati) anggaran pegawai
petugas ke
dinas
kesehatan
Kurangnya salary Mengajukan Dinas Kepala dinas kesehatan dan Rancangan
anggaran Kesehatan Kepala Daerah (Bupati) anggaran keuangan
untuk
memberikan
tambahan
penghasilan
pada petugas
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

Unit kerja: Apotek

Tim FMEA:

Alur proses yang sekarang:

Menerima Resep Membaca Resep

Menelaah Resep

Menyerahkan obat
pada pasien Menyiapkan Obat
 I. Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1. Pra Analitik :

1. Penerimaan resep 1. Salah resep

2. Membaca resep 2. Salah identitas
3. Salah membaca resep

2. Analitik :

3. Menelaah resep 5. Salah menelaah resep

4. Menyiapkan obat 6. Salah dosis obat
7. Salah mengambil obat

3. Paska Analitik

4. Menyerahkan obat pada pasien 8. Salah pencatatan

9. Salah orang

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. 1. Meminimalkan resiko dari pelayanan apotek di Puskesmas Brabasan

2. 2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. 3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
4. 4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa
terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera.
 III. Matriks FMEA

No Failure Cause Failure Akibat Occurence Severity Detectability Risk Priority Solusi Indikator
Modes Number (RPN) untuk Validasi
(Penyebab) O S D

1. Salah resep Resep pasien Pasien tidak 4 7 4 112 Memastikan kembali SOP pemberian
tertukar dengan menerima resep dengan obat yang baru
resep orang lain obat yang identitas pasien
semestinya
2. Salah Tidak dilakukan Proses 6 2 2 24 Melakukan Membuat
identitas identifikasi data pelayanan identifikasi pasien register
pasien diawal menjadi dengan minimal 3 penerimaan
pasien datang lebih lama kriteria, yaitu nama resep dan
lengkap, nomor RM, memastikan
dan tanggal lahir identitas resep
dan pasien
harus sama

Salah Tulisan tenaga Proses 6 6 4 144 Tulisan harus jelas. SOP pemberian
membaca medis sulit dibaca pelayanan Jika tulisan tidak obat yang baru
resep menjadi jelas konfirmasi ke
Kurang lebih lama dokter
konsentrasinya
petugas apotek Pasien tidak
menerima
obat yang
semestinya

5. Salah Kurang Proses 4 7 2 56 Petugas apotek yang SOP pemberian

menelaah memahami pelayanan membaca resep obat yang baru
resep maksud resep menjadi harus tenaga farmasi
lebih lama
Petugas apotek Pelatihan /inhouse
bukan tenaga Pasien tidak training untuk
menerima
 farmasi obat yang tenaga non farmasi
semestinya

6. Salah dosis Salah membaca Pasien tidak 1 7 5 35 Petugas apotek yang SOP pemberian
obat dan menelaah menerima membaca resep obat yang baru
resep obat yang harus tenaga farmasi
semestinya

7. Salah Kurang teliti dan Pasien tidak 4 7 4 112 Petugas yang Pelabelan obat
mengambil kurang menerima mengambil obat sesuai dengan
obat terampilnya obat yang harus lebih teliti dan kriteria
petugas apotek semestinya terampil

8. Salah Kurang telitinya Salahnya 2 1 2 4 Petugas yang SOP pemberian

pencatatan petugas apotek data register melakukan obat yang baru
stok obat pencatatan harus
obat keluar lebih teliti dan
terampil

9. Salah orang Kurang telitinya Pasien tidak 4 7 2 56 Petugas yang SOP pemberian
petugas apotek menerima memanggil nama obat yang baru
obat yang orang harus lebih
semestinya teliti

IV. Cut of points

Failure Modes RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan

1. Salah membaca 144 144 26,5%
resep
2. Salah resep 112 256 47,1%
3. Salah mengambil 112 368 67,7%
obat
4. Salah orang 56 424 78,0%
5. Salah menelaah 56 480 88,3% Cutt of point
resep
 6. Salah dosis obat 35 515 94,8%
7. Salah identitas 24 539 99,2%
8. Salah pencatatan 4 543 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti
dengan solusi yaitu :

1. Salah membaca resep

2. Salah resep
3. Salah mengambil obat
4. Salah orang
5. Salah menelaah resep

V. PELAKSANAAN

 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan apotek

 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan apotek yang baru
Menerima Resep obat Menyiapkan obat sesuai resep

Memberi etiket dan label

Memeriksa kembali obat sesuai resep

c pasien
Memanggil nama

Memastikan identitas dan alamat pasien

Memastikan yang menerima obat adalah pasien / keluarga pasien

Menyerahkan obat disertai informasicara penggunaan obat

Menyampaikan bila timbul gejala alergi, stop pemakaian obat

Memastikan pasien memahami informasi yang disampaikan

Mengucapkan terimakasih dengan tersenyum