Anda di halaman 1dari 2

RJ 01

RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI


Jl.Hayam WurukNo. 66 Gondanglegi Malang65174
Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593Fax.(0341)878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com

LABEL IDENTITAS

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN


KLINIK ANAK
1. Informasi
a. Subyektif (anamnesa meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
pengobatan, riwayat sosial,dan alergi)
□Autoanamnesa □Heteroanamnesa

b. Obyektif
Keadaan Umum: GCS: TD: N: RR: S: SpO2:
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Lain-lain :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

2. Analisis (Diagnosa dan daftar Masalah)

3. Rencana Pelayanan
Pemeriksaan Penunjang :

Pengobatan :

Tindakan :

Edukasi :

Gondanglegi, ..................Pukul: ...............


Pasien/Keluarga Dokter Penanggungjawab Pelayanan

............................................. ...........................................................
RJ 01
RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Jl.Hayam WurukNo. 66 Gondanglegi Malang65174
Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593Fax.(0341)878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com

LABEL IDENTITAS

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN


KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Informasi
a. Subyektif (anamnesa meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
pengobatan, riwayat sosial,dan alergi)
□Autoanamnesa □Heteroanamnesa

b. Obyektif
Keadaan Umum: GCS: TD: N: RR: S: SpO2:
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Lain-lain :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

2. Analisis (Diagnosa dan daftar Masalah)

3. Rencana Pelayanan
Pemeriksaan Penunjang :

Pengobatan :

Tindakan :

Edukasi :

Gondanglegi, ..................Pukul: ...............


Pasien/Keluarga Dokter Penanggungjawab Pelayanan

............................................. ...........................................................

Anda mungkin juga menyukai