Otitis media dengan efusi pada anak-anak: Korelasi frekuensi pada

audiometri nada murni

Abstrak
Terdapat beberapa pedoman yang berbeda yang diadopsi di klinik dan negara untuk
menilai sensitivitas pendengaran nada murni pada anak-anak dengan otitis media
dengan efusi (OME). Beberapa pedoman menetapkan rentang frekuensi
audiometrik yang luas yang harus diuji dan dari mana ambang rata-rata ditentukan,
sementara yang lain membiarkan frekuensi uji tidak ditentukan. Untuk pedoman
yang menyarankan frekuensi tertentu, terdapat berbagai frekuensi nada murni dan
rentang frekuensi yang diberikan. Penelitian ini menyelidiki (1) apakah rentang
frekuensi audiometri yang lengkap dibutuhkan untuk mengevaluasi gangguan
pendengaran yang disebabkan oleh OME pada anak-anak, atau apakah frekuensi
tetangga pada dasarnya memberikan informasi ambang yang sama, dan (2) apakah
kombinasi yang berbeda dari frekuensi uji nada murni yand digunakan dalam
menghitung rata-rata nilai ambang pendengaran dapat mempengaruhi kriteria
keputusan untuk perawatan bedah. Dalam studi kohort retrospektif, data batas
ambang nada murni konduksi udara telinga kanan dan kiri diperoleh dari 125 Hz
hingga 8 kHz untuk 96 anak-anak dengan OME berusia 4 hingga 12 tahun. Uji-t
berpasangan, uji korelasi (r Pearson, alpha Cronbach, korelasi intrakelas) dan
perbedaan absolut digunakan untuk menguji hubungan antara frekuensi audiometri
nada murni (Pure Tone Audiometry/ PTA) untuk semua telinga dengan gangguan
pendengaran. 168 telinga ditemukan memiliki gangguan pendengaran terkait-
OME. Hanya perbandingan frekuensi 125 Hz dan 250 Hz yang tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik antara ambang frekuensi yang
bersebelahan. Namun, hanya perbandingan frekuensi 4 kHz dan 8 kHz yang
menunjukkan perbedaan rata-rata yang signifikan secara klinis (10 dB). Saat
melihat perbedaan per individu, perbandingan antara 250 Hz dan 500 Hz, 125 Hz
dan 500 Hz, dan 4 kHz dan 8 kHz, menunjukkan sejumlah besar telinga dengan
perbedaan signifikan secara klinis antara frekuensi uji tersebut. Perbandingan
antara rata-rata 3 frekuensi PTA rendah (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz), rata-rata 3
frekuensi PTA tinggi (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), dan rata-rata 4 frekuensi PTA (500
Hz, 1 kHz, 2 kHz) , 4 kHz) tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara
statistik, dengan korelasi yang sangat kuat untuk semua perbandingan. Selain itu,
untuk semua kombinasi rata-rata PTA, tidak ada perbedaan signifikan secara klinis
yang ditemukan untuk berbagai perbandingan atau di antara hasil individu. Secara
klinis, pengujian sensitivitas pendengaran dalam kisaran 125 Hz hingga 8 kHz
bermanfaat dalam mengevaluasi sensitivitas pendengaran pada anak-anak dengan
OME karena variabilitas individu yang besar di seluruh frekuensi audiometrik.
Namun, frekuensi yang diuji untuk rata-rata kriteria untuk perawatan bedah anak-
anak dengan OME dapat dibatasi hingga rata-rata 3 frekuensi PTA, baik rata-rata
500 Hz, 1 kHz, 2 kHz atau rata-rata 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz, karena tidak ada
perbedaan signifikan secara klinis ditemukan menggunakan ini atau teknik rata-rata
4 frekuensi. Untuk tujuan penelitian, 250 Hz dapat mewakili untuk ambang batas
pendengaran di 125 Hz; dan rata-rata 3 frekuensi PTA rendah, 3 frekuensi PTA
tinggi dan rata-rata 4 frekuensi PTA dapat digunakan secara bergantian, karena
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik di antara langkah-langkah ini.

Pendahuluan
Otitis media adalah istilah untuk spektrum penyakit telinga tengah, dengan otitis
media akut dan otitis media dengan efusi menjadi penyakit yang sangat umum di
antara pasien anak-anak [1-3]. Di Australia, antara AUD 100 dan 400 juta dihabiskan
untuk mengobati otitis media pada 2008 [4], dan USD 497 juta dihabiskan di Korea
[5].
Selatan pada 2012 Perkiraan total biaya untuk otitis media di Portugal adalah
EUR 334 juta pada 2009 [6]. Terlepas dari biaya keuangan utama yang dicatat secara
internasional dalam merawat otitis media, beban fisik, sosial dan emosional yang
cukup besar mungkin dialami oleh anak-anak yang terkena dampak dan juga
pengasuh mereka [7].
Otitis media akut (OMA) adalah infeksi telinga tengah yang disebabkan oleh
[8,9].
bakteri atau virus dengan onset yang cepat Gejalanya meliputi demam dan
otalgia [9]. Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan sebagai cairan di telinga
tengah tanpa gejala peradangan akut [8-9]. Dalam banyak kasus, satu-satunya gejala
OME adalah status pendengaran yang berfluktuasi [8]. OME sering tidak terdeteksi
sampai dokter mengajukan kecurigaan atau sampai seorang anak menunjukkan
perkembangan bicara yang tertunda atau dengan masalah perilaku atau perhatian
[8,10].
Untuk menilai sensitivitas pendengaran pada anak-anak dengan OME,
audiometri nada murni adalah alat penilaian utama.
Adanya cairan di telinga tengah menghasilkan peningkatan kekakuan dan massa
sistem telinga tengah, yang mempengaruhi transmisi suara dari telinga luar ke
[11].
telinga bagian dalam, yang mengakibatkan gangguan pendengaran konduktif
Tingkat pendengaran yang terkait dengan OME dapat bervariasi dari dalam batas
normal hingga gangguan pendengaran sedang (41 dB HL- 60 dB HL) [12]. Penelitian
telah menemukan rata-rata dari 3 frekuensi konduksi udara pure tone audiometric
(PTA) (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz) pada anak-anak dengan OME mulai dari 18 dB HL
hingga 35 dB HL [13]. Evaluasi diagnostik pada sensitivitas pendengaran seseorang
yang menggunakan audiometri nada murni biasanya melibatkan pengujian dari 250
Hz hingga 8 kHz, dan ketika kehilangan pendengaran frekuensi rendah, 125 Hz
juga dapat diuji [14]. Ambang pendengaran pada 250 Hz dan 8 kHz kadang-kadang
dihilangkan ketika menguji anak-anak dengan OME karena keterbatasan perhatian
anak-anak[15]. Beberapa studi dan pedoman mengadopsi strategi pengujian
sensitivitas pendengaran hanya dalam rentang frekuensi bicara utama, 500 Hz
hingga 4 kHz, ketika menilai anak-anak[13,16]. Pengujian pada rentang frekuensi
terbatas mengurangi waktu pengujian dan karenanya perhatian anak-anak tidak
begitu menjadi masalah. Namun, di seluruh studi dalam tinjauan sistematis yang
menyelidiki hasil audiometrik pada anak-anak dengan OME, sebagian besar studi
menemukan bahwa gangguan pendengaran yang paling menonjol terjadi pada
frekuensi yang ekstrem dari rentang frekuensi yang diperiksa[13]. Hal ini
menimbulkan pertanyaan apakah menguji berbagai frekuensi, misal dari 125 Hz
hingga 8 kHz, diperlukan dalam mengevaluasi gangguan pendengaran pada anak-
anak dengan OME. Jika tidak ada perbedaan signifikan di frekuensi yang
berdekatan maka sensitivitas pendengaran pada anak-anak dengan OME dapat
dinilai secara memadai menggunakan rentang frekuensi yang dikurangi.
Studi menunjukkan bahwa sekitar 28% dari kasus OME yang baru didiagnosis
pulih setelah 3 bulan tanpa pengobatan dan 75% dari OME sebagai sekuel dari
OMA juga pulih secara spontan setelah 12 minggu [17]. Menurut berbagai pedoman
klinis, periode observasi aktif 3 bulan direkomendasikan sebelum implementasi
[8, 9]
intervensi . Selama periode itu lingkungan belajar pendengaran anak harus
dioptimalkan, misalnya dengan mengatur tempat duduk yang lebih disukai dan
[9].
mengulangi kalimat untuk memperjelas gagasan Jika OME membaik secara
spontan setelah 3 bulan, observasi anak-anak yang tidak berisiko dapat dihentikan
sementara anak-anak yang berisiko OME, seperti mereka yang memiliki
keterlambatan bicara atau akademik yang terhambat, langit-langit mulut sumbing,
kelainan kraniofasial dan sindrom Down harus dimonitor pendengarannya setiap
tahun [ 8,9,18].
Jika OME bertahan selama 3 bulan atau lebih (diklasifikasikan sebagai OME
kronis) hanya sekitar 30% dari kasus dapat menunjukkan resolusi spontan bilateral
[17].
setelah 12 bulan Oleh karena itu, tergantung pada tingkat pendengaran,
intervensi yang berbeda dapat diberikan kepada anak-anak dengan OME kronis,
termasuk pengawasan setiap 3 hingga 6 bulan jika tingkat pendengaran tetap
normal, miringotomi dengan penyisipan grommet (tabung ventilasi) jika gangguan
pendengaran berlanjut (lihat Tabel 1) dan alat amplifikasi yang diresepkan jika ada
kontraindikasi untuk tatalaksana bedah [8,9].
Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, kriteria frekuensi PTA untuk tatalaksana
bedah pada anak-anak dengan OME kronis berbeda-beda di antara kelompok pakar.
Sebagai contoh, beberapa menggunakan rata-rata 3 frekuensi PTA untuk
menghitung rata-rata PTA keseluruhan karena pentingnya frekuensi tersebut dalam
pengenalan ucapan, beberapa juga memasukkan 4 kHz dalam rata-rata untuk
[27]
mengakui pentingnya frekuensi yang lebih tinggi untuk kejelasan bicara.
Ketidakkonsistenan dalam frekuensi yang dipilih menimbulkan kekhawatiran jika
pemilihan frekuensi PTA dapat memengaruhi hasil perhitungan tingkat
pendengaran rata-rata dan juga mempengaruhi kriteria yang digunakan untuk
intervensi bedah. Apakah perbedaan di antara rata-rata secara signifikan berbeda
dari perspektif klinis juga memerlukan evaluasi. Sepengetahuan penulis, tidak ada
penelitian yang mengeksplorasi masalah ini secara sistematis.
Singkatnya, tujuan dari penelitian ini adalah: (1) untuk menyelidiki korelasi antara
frekuensi125 Hz dan 250 Hz, 250 Hz dan 500 Hz, 125 Hz dan 500 Hz (pasangan
frekuensi rendah yang berdekatan), dan antara 4 kHz dan 8 kHz ketika menilai
tingkat pendengaran pada anak-anak dengan otitis media dengan efusi, untuk
memahami berapa banyak variasi dalam satu frekuensi yang terkait dengan
frekuensi yang berdekatan; (2) untuk mengevaluasi tingkat hubungan antara
perhitungan rata-rata ambang batas pendengaran, yaitu dalam keseluruhan rata-rata
nada murni (125 Hz- 8 kHz), rata-rata 3 frekuensi rendah PTA (500 Hz, 1 kHz, 2
kHz), rata-rata 3 frekuensi tinggi PTA (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz) dan rata-rata 4
frekuensi PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz) pada anak-anak dengan gangguan
pendengaran terkait OME, untuk menentukan tingkat hubungan antara rata-rata
PTA; dan (3) untuk menentukan apakah ada perbedaan di antara hubungan yang
dicatat dalam (1) dan (2) yang signifikan secara klinis, dengan perbedaan yang
signifikan secara klinis didefinisikan sebagai perbedaan antara nilai ambang batas
yang dibandingkan mencapai  10 dB.

Tabel 1 Pedoman untuk Tatalaksana Bedah pada Anak dengan Otitis Media dengan
Efusi yang persisten selama lebih dari 3 bulan
Organisasi/ Negara Rata-rata derajat Frekuensi PTA
kurang pendengaran
American Academy of Tidak dispesifikasi b Tidak dispesifikasi
Otolaryngology- Head and Neck
Surgery Foundation (AAO-HNSF)
a [9]

British Columbia Medical Tidak dispesifikasi Tidak dispesifikasi

Association [19]
Danish Health and Medicines 25 dB atau lebih Tidak dispesifikasi
Authority (DHMA) & Danish parah
Society of Otorhinolaryngology,
Head
and Neck Surgery [20]

Darwin Otitis Guidelines Group Lebih parah dari 20 500 Hz, 1 kHz, 2
and the Office for Aboriginal and dB pada kedua kHz
Torres Strait Islander Health Otitis telinga
Media Technical Advisory Group
[21]

Development Group of Lebih parah dari 25 3 frekuensi

Management of Otitis Media with db c (frekuensi tidak
Effusion, Malaysia [22] dispesifikasi)

Herefordshire Clinical 25 dB atau lebih 500 Hz, 1 kHz,

Commissioning Group [23] parah pada telinga 2kHz, 4 kHz
yang lebih sehat d

Japan Otological Society & Japan 40 dB atau lebih Tidak dispesifikasi

Society for Pediatric parah pada kedua
Otorhinolaryngology [24] telinga e

Korean Society of Otology [18] 40 dB atau lebih Tidak dispesifikasi

parah pada kedua
telinga f

National Institute for Health and 25 dB atau lebih 500 Hz, 1 kHz,
Clinical Excellence (NICE) [8] parah pada telinga 2kHz, 4 kHz
yang lebih sehat g
 North West London Collaboration 25 dB atau lebih Tidak dispesifikasi
of Clinical Commissioning Groups parah h
[25]

Scottish Intercollegiate Guidelines Tidak dispesifikasi Tidak dispesifikasi

Network (SIGN) [26]
a
Dikembangkan bersama dengan American Academy of Pediatrics and the
American Academy of Family Physicians
b
Tatalaksana bedah dapat ditawarkan jika anak mengalami kurang pendengaran
yang lebih parah dari 20 dB pada satu atau lebih frekuensi (500 Hz, 1kHz, 2 kHz,
4 kHz)
c
Tatalaksana bedah dapat dipertimbangkan jika ada patologi telinga tengah
d
Tatalaksana bedah dapat dipertimbangkan jika anak memiliki paling sedikit 5 kali
kejadian ulangan dari otitis media akut dalam satu tahun atau mengalami OME
persisten bilateral dengan kurang pendengaran yang lebih berat dari 30 dB yang
mempengaruhi perkembangan anak
e
Tatalaksana bedah dapat direkomendasikan jika anak memiliki rata-rata kurang
pendengaran 25 – 39 dB yang bersifat bilateral atau jika ada patologi membrane
timpani yang terobservasi terlepas dari derajat kurang pendengarannya
f
Tatalaksana bedah dapat direkomendasikan jika anak memiliki rata-rata kurang
pendengaran 20 – 39 dB atau OME unilateral
g
Tatalaksana bedah dapat dipertimbangkan jika anak memiliki masalah
perkembangan, social, atau akademik tanpa memperhatikan derajat kurang
pendengarannya
h
Tatalaksana bedah dapat dipertimbangkan jika anak mengalami paling sedikit 5
kali kejadian ulangan dari otitis media akut dalam satu tahun atau menunjukkan
gejala speech delay atau gangguan perilaku yang berkaitan dengan gangguan
pendengaran atau masalah kesehatan lainnya seperti sumbing atau sindrom Down
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t001

Metode dan Bahan Penelitian

Subjek
Anak-anak berusia 4 hingga 12 tahun, yang didiagnosis dengan otitis media dengan
efusi, dinilai selama Desember 2014 hingga Agustus 2015. Semua peserta diambil
dari Departemen Otorhinolaryngology — Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit
Anak Shenzhen, Tiongkok. Anak-anak datang periksa ke klinik karena
kekhawatiran orang tua mengenai gangguan pendengaran atau untuk janji
kunjungan setelah otitis media akut atau OME. Orang tua memberikan persetujuan
tertulis untuk menyetujui partisipasi anak mereka dalam program penelitian. Anak-
anak dengan gangguan pendengaran campuran unilateral/bilateral, dengan tabung
ventilasi in situ, dan mereka yang tidak dapat memberikan nilai ambang batas
frekuensi audiometri nada murni yang lengkap dikeluarkan dari penelitian ini.
Ukuran sampel n133 telinga ditargetkan, untuk mencapai kekuatan 80% dan
tingkat signifikansi 1% untuk mendeteksi ukuran efek 0,3 antara pasangan.
Penelitian ini memperluas karya yang sebelumnya diterbitkan pada profil
audiometrik dengan kohort yang sama [28] dan menggunakan data klinis anonim
retrospektif yang dianalisis selama Januari hingga April 2018. Komite Penelitian
Etika Fakultas, Fakultas Pendidikan, Universitas Hong Kong menyetujui protokol
studi ini. (12 Januari 2018).

Peralatan
Sebuah otoscope portabel (Welch-Allyn Inc., Skaneateles Falls, NY) digunakan
untuk memeriksa tanda-tanda klinis OME. Tympanometer 226 Hz (TympStar, GSI,
Eden Prairie, MN) pada 85 dB SPL dengan laju sapuan 50 daPa/s, dikalibrasi ke
standar ANSI S3.39–1987 (R 2007)[29] digunakan untuk membantu identifikasi
status telinga tengah anak. Audiometer nada murni (204A, Entomed, Svedala,
Swedia) menggunakan earphone (ER-3A, Etymotic, Elk Grove Village, IL) di bilik
suara, dengan kebisingan sekitar dalam batas yang dapat diterima[30] digunakan
untuk menguji ambang dengar pada setiap anak. Audiometer/earphone dikalibrasi
ke standar ISO [31].

Prosedur
Semua peserta yang diidentifikasi dengan otitis media dengan efusi menjalani
pemeriksaan otoscopic, tympanometry dan penilaian refleks akustik ipsilateral oleh
spesialis THT. Anak-anak yang didiagnosis dengan otitis media dengan efusi diuji
lebih lanjut untuk sensitivitas pendengaran mereka dengan audiometri nada murni.
Tanda-tanda otoskopik klinis dari OME termasuk membran timpani yang ditarik,
tangkai malleus yang pendek, tidak adanya refleks cahaya, perubahan warna
[32].
membran timpani, dan gelembung dan level cairan yang dapat diamati
Klasifikasi Jerger dari tipe B, menunjukkan tympanogram datar tanpa puncak yang
menonjol, dan tipe C2, dengan tekanan telinga tengah negatif antara -200 daPa
hingga -350 daPa, dianggap konsisten dengan efusi telinga tengah [33]. Tidak adanya
refleks akustik ipsilateral 1000 Hz pada tingkat stimulus maksimum 105 dB SPL,
selain hasil indikatif dari pemeriksaan otoskopik dan timpani, dapat digunakan
untuk diagnosis OME.

Audiometri nada murni

Anak-anak dengan diagnosa OME diuji sensitivitasnya dengan audiometri nada
murni. Ambang batas nada murni konduksi udara pada 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1
kHz, 2 kHz, 4 kHz, dan 8 kHz diuji. Ambang batas konduksi tulang (250 Hz hingga
4 kHz) dilakukan hanya jika ambang pendengaran konduksi udara lebih buruk dari
20 dB HL. Anak-anak dengan ambang konduksi tulang 25 dB HL pada 500 Hz, 1
kHz atau 4 kHz dianggap memiliki gangguan pendengaran terhadap komponen
sensorineural dan dikeluarkan dari penelitian. Ambang batas konduksi tulang 2 kHz
yang tidak menunjukkan tukikan pada 2 kHz yang biasanya bersifat konsisten
sering diobservasi dalam audiogram nada murni anak-anak dengan otitis media
dengan efusi [28].

Analisis data
Perbandingan frekuensi nada murni dan perbandingan rata-rata nada murni
dianalisis pada tingkat kelompok dan individu. Perbandingan frekuensi nada murni
yang diselidiki adalah 125 Hz dan 250 Hz; 250 Hz dan 500 Hz, 125 Hz dan 500
Hz, dan 4 kHz dan 8 kHz. Perbandingan rata-rata nada murni yang diperiksa adalah
rata-rata PTA keseluruhan (125 Hz- 8 kHz) dengan rata-rata 3 frekuensi rendah
PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz); rata-rata PTA keseluruhan dengan rata-rata 3
frekuensi tinggi PTA (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz); rata-rata PTA keseluruhan dengan
rata-rata PTA 4 frekuensi (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz); rata-rata 4 frekuensi PTA
dengan rata-rata 3 frekuensi rendah PTA; rata-rata 4 frekuensi PTA dengan rata-
rata 3 frekuensi tinggi PTA; dan rata-rata 3 frekuensi rendah PTA dengan rata-rata
3 frekuensi tinggi PTA. Analisis tingkat kelompok mengambil rata-rata semua
telinga OME dalam kumpulan data dan analisis tingkat individu meneliti berbagai
perbandingan di masing-masing telinga peserta. Perbandingan yang dilakukan
dipilih dengan (a) mengingat kepentingan mereka terhadap konfigurasi audiometrik
[13],
OME yang khas maka rata-rata frekuensi yang tinggi melibatkan 1000 Hz, di
mana ambang batas sering terpengaruh secara negatif, dan (b) tanpa referensi untuk
frekuensi interoktaf yang sering tidak dinilai pada anak kecil.
Untuk perbandingan tingkat kelompok, uji-t berpasangan dilakukan untuk
mengetahui apakah terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik. Tingkat
alpha p <0,01 digunakan untuk menentukan signifikansi statistik. Perbedaan klinis
yang signifikan juga ditentukan untuk perbedaan rata-rata. Dalam praktik klinis
biasa, pengukuran ambang ditentukan dengan jarak 5 dB [34]. Ketika ambang dengar
uji ulang tidak berbeda lebih dari 5 dB, ambang dengar pada frekuensi tersebut
[14].
biasanya dianggap sebagai respons yang dapat dipercaya Beberapa penelitian
mendefinisikan kurang dari 10 dB karena tidak ada perubahan ambang batas yang
[35]
signifikan . Lainnya mendefinisikan perubahan intra-frekuensi 5 dB sebagai
kesalahan pengukuran yang tidak signifikan secara klinis[34]. Oleh karena itu,
penelitian ini menguji perbedaan ambang pendengaran individu absolut pada
perbandingan frekuensi yang berbeda menggunakan kriteria perbedaan yang
signifikan secara klinis  10 dB. Ketika lebih dari 10% telinga OME berada di luar
rentang batas yang disetujui, maka dianggap bahwa jumlah telinga yang berada di
luar kriteria yang dipilih bersifat signifikan secara klinis.
Lebih dari satu batas persetujuan direkomendasikan karena tidak ada satu ukuran
[36].
pun yang pasti Oleh karena itu, dalam penelitian ini, tiga uji korelasi yang
berbeda diadopsi. Pearson's r, Cronbach's alpha, dan korelasi intraclass digunakan
pada tingkat kelompok untuk menentukan tingkat hubungan antara frekuensi yang
[37]
diujikan. Pearson's r memberikan derajat hubungan antara dua kelompok .
[38]
Cronbach's alpha menilai reliabilitas pengukuran skala . Korelasi intraclass
[37]
mengukur konsistensi tindakan terpisah dari entitas esensial yang sama . Nilai-
nilai koefisien korelasi yang dianggap menunjukkan korelasi kuat antara kelompok
adalah 0,68, 0,7 dan 0,6 untuk Pearson's r, Cronbach's alpha dan korelasi
[39-41].
intraclass, masing-masing Cohen’s d digunakan untuk menentukan ukuran
efek untuk temuan yang signifikan secara statistik. Ukuran efek dikategorikan
menjadi efek kecil (d = 0,2), sedang (d = 0,5) dan besar (d = 0,8) [42].
Pada tingkat analisis individu, analisis Bland-Altman dilakukan untuk
menunjukkan perbedaan ambang absolut antara individu dalam setiap
[43].
perbandingan Persentase telinga OME yang melebihi rentang persetujuan
(LOA) untuk untuk perbedaan yang signifikan secara klinis yaitu  10 dB dihitung.
Persentase telinga OME di luar kisaran LOA 95% juga ditentukan. Jika lebih dari
10% telinga OME berada di luar batas yang disepakati, maka dianggap sebagai
sejumlah besar telinga menunjukkan perbedaan individu yang substansial.

Hasil
Sembilan puluh enam anak-anak (rentang usia = 4-12 tahun; rata-rata = 7,83 tahun;
45 perempuan) didiagnosis dengan otitis media dengan efusi (OME). Tujuh puluh
dua anak mengalami OME bilateral dan 24 memiliki OME unilateral. Sebanyak
168 telinga didiagnosis dengan otitis media dengan efusi.
Uji-t berpasangan untuk telinga OME bilateral dan uji-t independen untuk telinga
OME unilateral dilakukan untuk memeriksa perbedaan yang signifikan secara
statistik dan klinis antara telinga kanan dan kiri di setiap frekuensi dengan interval
kepercayaan 99%. Interval kepercayaan yang ketat dipilih mengingat ukuran
sampel yang besar dan karena hanya perbedaan kecil secara klinis antara telinga
yang diamati dalam set data. Hanya pada frekuensi 250 Hz dalam kondisi OME
bilateral menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara telinga
kanan dan kiri (t = 3,56, df = 71, p = 0,001) dan tidak ada frekuensi menunjukkan
perbedaan klinis yang signifikan antara telinga, yaitu, semua memiliki <10 dB
perbedaan HL. Tidak ada frekuensi dalam perbandingan OME unilateral yang
menunjukkan perbedaan signifikan secara klinis atau statistik. Oleh karena itu,
telinga kanan dan kiri digabungkan untuk analisis berikut. Tes Shapiro-Wilk
sebagai tambahan untuk nilai mean, standar deviasi, skewness dan kurtosis
digunakan untuk memeriksa normalitas semua set data ambang batas. Semua
frekuensi ambang batas dan rata-rata PTA dianggap berdistribusi normal dan oleh
karena itu uji parametrik digunakan dalam semua analisis.

Perbandingan frekuensi nada murni

Statistik dan signifikansi klinis. Rata-rata di semua telinga, ambang batas 28 dB
pada 125 Hz, 29 dB pada 250 Hz, 27 dB pada 500 Hz, 27 dB pada 4 kHz dan 39
dB pada 8 kHz ditemukan. Uji t berpasangan dilakukan antara 125 Hz dan 250 Hz;
250 Hz dan 500 Hz; 125 Hz dan 500 Hz; dan 4 kHz dan 8 kHz. Perbedaan rata-rata
antar frekuensi ditunjukkan pada Tabel 2. Hanya perbandingan antara 125 Hz dan
250 Hz yang bersifat tidak signifikan secara statistik dan hanya perbandingan 4 kHz
dan 8 kHz yang menunjukkan perbedaan signifikan secara klinis.
Tes korelasi. Tes korelasi secara konsisten menunjukkan korelasi positif yang kuat
dalam semua kondisi. Koefisien korelasi Pearson's r, Cronbach's alpha dan
intraclass untuk kondisi frekuensi yang berbeda ditunjukkan pada Tabel 3.
Perbedaan frekuensi individu. Perbedaan absolut untuk ambang frekuensi yang
diuji di antara semua telinga dengan OME dihitung dengan analisis Bland-Altman.
Persentase telinga di luar batas kesepakatan (LOA) untuk perbedaan yang
signifikan secara klinis  10 dB dan persentase telinga di luar kisaran 95% LOA
statistik untuk frekuensi yang diuji ditunjukkan pada Tabel 4.

Tabel 2 Mean dari perbedaan rata-rata, nilai uji t, derajat kebebasan, nilai P, dan
nilai Cohen’s d untuk uji t berpasangan dari frekuensi yang diuji
Frekuensi Perbedaan Nilai Uji Derajat Nilai p Cohen’s d
rata-rata t kebebasan
 125 Hz dan 250 Hz -0.5 1.352 167 0.178 0.1
250 Hz dan 500 Hz 1.9 4.055 167 0.000 0.3
125 Hz dan 500 Hz 1.4 2.645 167 0.009 0.2
4 kHz dan 8 kHz -11.3 -13.780 167 0.000 1.1
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t002

Tabel 3 Korelasi koefisien – korelasi Pearson’s r, Cronbach’s alpha and intraclass

– untuk frekuensi yang diujikan
Frekuensi Pearson’s Cronbach’s alpha Korelasi intraclass
125 Hz dan 250 Hz 0.866 0.928 0.927
250 Hz dan 500 Hz 0.799 0.888 0.879
125 Hz dan 500 Hz 0.739 0.849 0.845
4 kHz dan 8 kHz 0.718 0.835 0.704
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t003

Tabel 4. Persentasi jumlah telinga yang berada di luar batas kesepakatan untuk
perbedaan yang bermakna secara signifikan yaitu  10 dB dan persentasi telinga
yang ada di luar 95% batas kesepakatan secara statistika untuk frekuensi yang
diujikan
Frekuensi Persentase jumlah telinga yang Persentase telinga yang
berada di luar batas ada di luar 95% batas
kesepakatan untuk perbedaan kesepakatan secara
yang bermakna secara statistika
signifikan yaitu  10 dB
125 Hz dan 250 Hz 7% 4%
250 Hz dan 500 Hz 20% 5%
125 Hz dan 500 Hz 28% 7%
4 kHz dan 8 kHz 63% 4%
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t004

Perbandingan rata-rata PTA

Statistik dan signifikansi klinis. Rata-rata berbagai PTA untuk semua telinga
dihitung yaitu sebesar 29 dB HL untuk rata-rata PTA keseluruhan, 27 dB HL untuk
rata-rata 3 frekuensi rendah PTA, 27 dB HL untuk rata-rata 3 frekuensi tinggi PTA,
dan 27 dB HL untuk rata-rata 4 frekuensi PTA. Perbedaan mean antara rata-rata
dan hasil uji-t berpasangan untuk semua rata-rata kombinasi PTA, termasuk rata-
rata PTA keseluruhan (125 Hz- 8 kHz), rata-rata 3 frekuensi rendah PTA (500 Hz,
1 kHz, 2 kHz), rata-rata 3 frekuensi tinggi PTA ( 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), dan rata-
rata 4 frekuensi PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz) ditunjukkan pada Tabel 5. Tiga
perbandingan — keseluruhan PTA versus rata-rata 3 frekuensi rendah PTA, rata-
rata 3 frekuensi tinggi PTA, dan rata-rata 4 frekuensi PTA- ditemukan
menunjukkan perbedaan yang signifikan.
Tes korelasi. Korelasi di antara rata-rata kombinasi PTA dianalisis menggunakan
Pearson's r, Cronbach's alpha, dan prosedur korelasi intraclass. Semua koefisien
korelasi> 0,9, menunjukkan korelasi positif yang sangat kuat untuk semua rata-rata
kombinasi yang diperiksa (Tabel 6).
Perbedaan individu. Perbedaan absolut di masing-masing telinga dihitung
menggunakan analisis Bland-Altman. Persentase telinga di luar batas kesepakatan
LOA untuk perbedaan yang signifikan secara klinis yaitu  10 dB dan persentase
telinga di luar rentang LOA statistik 95% dari perbandingan rata-rata PTA
ditunjukkan pada Tabel 7.

Tabel 5 Mean perbedaan rata-rata, nilai uji t, derajat kebebasan, dan nilai p untuk
uji t berpasangan dari kombinasi rata-rata PTA yang berbeda
Rata-rata PTA Mean Nilai Derajat Nilai Cohren’s
perbedaan uji t kebebasan p d
PTA keseluruhan dengan 2.4 9.784 167 0.000 0.8
rata-rata 3 frekuensi
rendah PTA
 PTA keseluruhan dengan 2.2 7.963 167 0.000 0.6
rata-rata 3 frekuensi tinggi
PTA
PTA keseluruhan dengan 2.1 10.203 167 0.000 0.8
rata-rata 4 frekuensi PTA
Rata-rata 4 frekuensi PTA 0.3 1.916 167 0.057 0.1
dengan rata-rata 3
frekuensi rendah PTA
Rata-rata 4 frekuensi PTA 0.1 1.072 167 0.285 0.0
dengan rata-rata 3
frekuensi tinggi PTA
Rata-rata 3 frekuensi -0.2 -0.661 167 0.510 0.0
rendah PTA dengan rata-
rata 3 frekuensi tinggi
PTA
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t005

Tabel 6 Korelasi koefisien Pearson’s r, Cronbach alpha, dan intraclass antara rata-
rata kombinasi PTA yang berbeda
Rata-rata PTA Pearson’s Cronbach’s Intraclass
r alpha
PTA keseluruhan dengan rata-rata 3 0.948 0.973 0.958
frekuensi rendah PTA
PTA keseluruhan dengan rata-rata 3 0.947 0.968 0.957
frekuensi tinggi PTA
PTA keseluruhan dengan rata-rata 4 0.967 0.982 0.972
frekuensi PTA
Rata-rata 4 frekuensi PTA dengan rata-rata 0.978 0.988 0.988
3 frekuensi rendah PTA
 Rata-rata 4 frekuensi PTA dengan rata-rata 0.989 0.993 0.993
3 frekuensi tinggi PTA
Rata-rata 3 frekuensi rendah PTA dengan 0.952 0.972 0.972
rata-rata 3 frekuensi tinggi PTA
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t006

Tabel 7 Persentasi jumlah telinga yang berada di luar batas kesepakatan untuk
perbedaan yang bermakna secara signifikan yaitu  10 dB dan persentasi telinga
yang ada di luar 95% batas kesepakatan secara statistika untuk frekuensi yang
diujikan
Rata-rata PTA Persentase jumlah telinga Persentase telinga yang ada
yang berada di luar batas di luar 95% batas
kesepakatan untuk kesepakatan secara
perbedaan yang bermakna statistika
secara signifikan yaitu  10
dB
PTA keseluruhan dengan 2% 4%
rata-rata 3 frekuensi
rendah PTA
PTA keseluruhan dengan 1% 7%
rata-rata 3 frekuensi
tinggi PTA
PTA keseluruhan dengan 0% 7%
rata-rata 4 frekuensi PTA
Rata-rata 4 frekuensi 0% 5%
PTA dengan rata-rata 3
frekuensi rendah PTA
Rata-rata 4 frekuensi 0% 5%
PTA dengan rata-rata 3
frekuensi tinggi PTA
 Rata-rata 3 frekuensi 2% 7%
rendah PTA dengan rata-
rata 3 frekuensi tinggi
PTA
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221405.t007

Diskusi
Perbandingan frekuensi nada murni
Korelasi frekuensi antara 125 Hz dan 250 Hz, 250 Hz dan 500 Hz, 125 Hz dan 500
Hz, dan 4 kHz dan 8 kHz, diselidiki untuk memeriksa apakah rentang frekuensi
yang lengkap, mulai dari 125 Hz hingga 8 kHz, diperlukan untuk mengevaluasi
kurangnya pendengaran pada anak-anak dengan otitis media dengan efusi (OME).
Seperti ditunjukkan pada Tabel 2, rata-rata di semua peserta, hasil menunjukkan
bahwa hubungan antara 125 Hz dan 250 Hz tidak signifikan secara statistik atau
klinis (p = 0,178; perbedaan rata-rata = -0,5 dB HL). Hasil dari perbandingan antara
250 Hz dan 500 Hz, dan 125 Hz dan 500 Hz, menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik dengan ukuran efek yang relatif kecil dan tidak ditemukan
perbedaan yang signifikan secara klinis. Menariknya, rata-rata di semua telinga
OME, untuk perbandingan antara 4 kHz dan 8 kHz didapatkan perbedaan yang
signifikan dan ukuran efeknya besar, tercermin dengan ditemukannya lebih dari 10
dB perbedaan rata-rata klinis yang signifikan antara kedua ambang batas. Tes
korelasi menunjukkan korelasi tinggi untuk semua perbandingan ambang batas.

Untuk perbandingan antara 125 Hz dan 250 Hz, kurang dari 10% telinga OME
menunjukkan perbedaan absolut di luar rentang LOA dengan kriteria signifikansi
klinis 10 dB. Dua puluh persen dan 28% dari telinga OME berada di luar kisaran
LOA untuk perbedaan signifikan secara klinis 10 dB untuk perbandingan antara
250 Hz dan 500 Hz, dan 125 Hz dan 500 Hz, secara berurutan. Hal ini menunjukkan
bahwa sensitivitas pendengaran pada 125 Hz, 250 Hz, dan 500 Hz pada anak-anak
dengan OME berbeda secara signifikan dalam individu dan bahwa, secara klinis,
setiap ambang pendengaran pada 125 Hz, 250 Hz dan 500 Hz tidak dapat digantikan
oleh yang lain. Ketika membandingkan 4 kHz dan 8 kHz pada kriteria klinis yang
signifikan  10 dB, 63% —lebih dari separuh telinga OME — berada di luar kisaran
LOA. Ini menunjukkan bahwa banyak telinga OME menunjukkan perbedaan besar
di frekuensi yang berdekatan. Meskipun korelasi statistik yang tinggi antara 4 kHz
dan 8 kHz, perbedaan yang signifikan secara klinis ditunjukkan dalam analisis
tingkat kelompok, dan perbedaan intra-subjek mencapai 50 dB antara 4 kHz dan 8
kHz. Secara keseluruhan, analisis ini menunjukkan bahwa pada tingkat kelompok
dan individu, 8 kHz tidak dapat diganti dengan 4 kHz ketika menguji sensitivitas
pendengaran pada anak-anak dengan OME.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas pendengaran pada 4 kHz dan 8
kHz menunjukkan perbedaan terbesar bila dibandingkan dengan perbandingan
frekuensi lainnya. Karena disfungsi tuba Eustachius pada anak-anak OME,
kekakuan di telinga tengah meningkat. Karena kekakuan paling mempengaruhi
transmisi suara frekuensi rendah, OME pada tahap awal menunjukkan gangguan
pendengaran frekuensi rendah. Namun, pada tahap OME selanjutnya, cairan
menumpuk di telinga tengah, meningkatkan massa di telinga tengah. Karena
transmisi suara frekuensi tinggi sebagian besar dipengaruhi oleh massa, gangguan
pendengaran frekuensi tinggi kemudian terjadi[44].
Berbagai frekuensi PTA (125 Hz hingga 8 kHz), seperti yang ditunjukkan dari
penelitian ini, diperlukan untuk secara tepat untuk mengevaluasi sensitivitas
pendengaran pada anak-anak dengan OME dalam pengaturan klinis. Di sisi lain,
untuk tujuan penelitian, karena perbandingan antara 125 Hz dan 250 Hz tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik, korelasi tinggi antara
ambang batas ditemukan, dan kurang dari 10% telinga OME berada di luar kisaran
LOA statistik 95%, untuk perbandingan 125 Hz dan 250 Hz, para peneliti dapat
mengasumsikan bahwa ambang batas 125 Hz akan secara statistik setara dengan
ambang batas 250 Hz di tingkat kelompok.

Perbandingan rata-rata PTA

Perbandingan antara rata-rata PTA keseluruhan dengan rata-rata PTA lainnya (rata-
rata 3 frekuensi rendah PTA, rata-rata 3 frekuensi tinggi PTA, rata-rata 4 frekuensi
PTA) ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik. Namun, perbandingan
antara rata-rata 3 frekuensi rendah PTA, rata-rata 3 frekuensi rendah PTA dan rata-
rata frekuensi 4 PTA tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Lebih lanjut, untuk semua kombinasi rata-rata PTA, tidak ada perbedaan klinis
yang signifikan yang ditemukan dalam berbagai perbandingan dalam analisis
tingkat kelompok.
Di bawah tingkat kelompok, dengan menilai rata-rata pada semua telinga OME ada
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam perbandingan rata-rata PTA yang
berbeda. Namun, ukuran efek untuk perbedaan relatif kecil dan tidak ada perbedaan
signifikan secara klinis yang ditunjukkan. Perbandingan antara rata-rata 4 frekuensi
PTA dan rata-rata 3 frekuensi PTA (rata-rata 3 frekuensi rendah PTA dan rata-rata
3 frekuensi tinggi PTA), dan antara rata-rata 3 frekuensi rendah PTA dan rata-rata
3 frekuensi tinggi PTA tidak menunjukkan perbedaan statistik atau klinis yang
signifikan. Semua kombinasi rata-rata PTA menunjukkan korelasi positif yang
sangat kuat. Pada tingkat analisis individu, kurang dari 10% telinga OME dalam
semua perbandingan rata-rata PTA berada di luar kisaran LOA dari perbedaan yang
signifikan secara klinis yaitu 10 dB. Ini menunjukkan bahwa hanya sejumlah kecil
telinga OME yang menunjukkan perbedaan individu yang substansial untuk
perbandingan rata-rata PTA yang berbeda.
Hasil di atas menunjukkan bahwa menggunakan kombinasi yang berbeda dari
frekuensi uji dalam menghitung rata-rata PTA, seperti yang digunakan dalam
pedoman klinis yang berbeda, tidak akan mempengaruhi kriteria untuk perawatan
medis/ bedah anak-anak dengan OME. Namun, ketika mengevaluasi kebutuhan
operasi pada anak-anak dengan OME, frekuensi yang diuji dapat dibatasi hingga
rata-rata 3 frekuensi PTA, baik rata-rata 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz atau rata-rata 1 kHz,
2 kHz , 4 kHz, jika menginginkan waktu penilaian audiologis yang lebih singkat.
Selain itu, terdapat korelasi tinggi dan tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik antara rata-rata 4 frekuensi PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), rata-rata
3 frekuensi rendah PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz) dan rata-rata 3 frekuensi rendah
PTA (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), dan kurang dari 10% telinga OME berada di luar
kisaran LOA statistik 95% untuk perbandingan rata-rata PTA dalam analisis tingkat
individu. Oleh karena itu, untuk tujuan penelitian dan klinis, rata-rata ini dapat
disamakan secara valid. Perlu dicatat bahwa tidak ada studi lain yang diketahui
untuk membandingkan hasil saat ini dan karenanya studi replikasi yang berfokus
pada data audiometrik yang sama sangat dibutuhkan.

Keterbatasan
Dalam penelitian ini, semua peserta direkrut dari rumah sakit yang sama di
Shenzhen dan anak-anak yang menjadi subjek semunya orang ras Cina, dan berusia
4 hingga 12 tahun. Periode kejadian puncak untuk OME dapat terjadi pada usia 2
dan 5 tahun[10]. Dengan demikian, kriteria usia penelitian ini mungkin tidak
sepenuhnya mencerminkan tingkat pendengaran anak-anak dengan OME pada usia
prevalensi puncak, dan hasil dari penelitian ini mungkin tidak dapat
digeneralisasikan untuk seluruh populasi anak di Cina atau negara lain. Selain itu,
frekuensi antaroktaf tidak diuji dalam penelitian ini. Sedangkan, American Speech-
Language-Hearing Association merekomendasikan tingkat pendengaran pada 250
Hz, 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz dan 8 kHz harus diuji untuk evaluasi
diagnostik [14], British Society of Audiology [45] menyarankan penilaian pada 3 kHz
dan 6 kHz harus dipertimbangkan jika ada gangguan pendengaran frekuensi tinggi.
Oleh karena itu, karena 3 kHz dan 6 kHz tidak diukur dalam penelitian ini dan tidak
semua kombinasi korelasi frekuensi ditentukan, penelitian ini tidak dapat
menunjukkan korelasi frekuensi di seluruh rentang frekuensi yang dinilai potensial
untuk anak-anak dengan OME.

Kesimpulan
Penelitian ini, sejauh pengetahuan kami, adalah yang pertama untuk menyelidiki
hubungan antara ambang batas PTA, dan hubungan antara berbagai kombinasi
frekuensi PTA yang digunakan untuk memandu intervensi bedah dan pengambilan
keputusan klinis pada anak-anak dengan OME.
Hasil menunjukkan bahwa secara klinis, individu dapat menunjukkan variabilitas
besar dalam ambang pendengaran mereka, terutama pada frekuensi tinggi (misal,
Perbandingan antara 4 kHz dan 8 kHz), dengan perbedaan signifikan yang
ditemukan secara klinis. Oleh karena itu, menguji sensitivitas pendengaran dari 125
Hz hingga 8 kHz diperlukan sepenuhnya untuk mengevaluasi sensitivitas
pendengaran pada masing-masing anak dengan OME dalam pengawasan klinis.
Untuk tujuan penelitian, 250 Hz dapat secara memadai mewakili ambang
pendengaran pada 125 Hz.
Ketika mengevaluasi kebutuhan operasi pada anak-anak dengan OME, ambang
pendengaran yang akan diuji dapat diminimalkan ke 3 frekuensi standar PTA, baik
rata-rata 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz atau rata-rata 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz. Selain itu, rata-
rata 3 frekuensi rendah PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz), rata-rata 3 frekuensi tinggi
PTA (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz) dan rata-rata 4 frekuensi PTA (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz,
4 kHz) tidak menunjukkan perbedaan statistik yang signifikan dan kurang dari 10%
telinga OME berada di luar batas statistik 95% dari rentang kesepakatan, sehingga
untuk tujuan penelitian perbandingan rata-rata PTA ini dapat digunakan secara
bergantian.
 CRITICAL APPRAISAL

 PICO method
Population Population: Children with OME
Sample: Children with OME aged 4-12 years old recruited from
the Department of Otorhinolaryngology—Head and Neck
Surgery, Shenzhen Children’s Hospital, China.
Intervention Diagnostic examination for OME and hearing loss.
All participants were identified with otitis media with effusion
through otoscopic examination, tympanometry and ipsilateral
acoustic reflex assessment by an ENT specialist. Children with
diagnosed otitis media with effusion were further tested for their
hearing sensitivity with pure tone audiometry.
Comparison A comparison was done in a group level and individual level to
compare the results of measurement with different frequencies
and different combinations of frequencies.
Group level analysis took the average of all the OME ears in the
data set and individual level analysis examined the various
comparisons in each participant ear.
For group level comparisons, paired t-tests were performed to
investigate statistically significant differences.
At the individual analysis level, Bland-Altman analysis was
performed to indicate absolute threshold differences among
individuals in each comparison
Outcome To know whether the selection of the PTA frequencies can affect
the average hearing level calculation outcome therefore also the
criteria used for surgical intervention.
 VIA method
Validity Yes. The study assessed a clear issues. The issues could be
focused in terms of the population studied, the impact
expected, and the outcomes considered.
The study assessed the inconsistency in the frequencies
chosen to calculate the average of PTA in OME, in which
this average will determine the degree and hearing loss and
subsequently also determine the management of the OME.
Importance Yes. The objective of the study were well explained and
clearly addressed a problem currently happening.
The objective of this study was to know whether the
selection of the PTA frequencies can affect the average
hearing level calculation outcome therefore also the criteria
used for surgical intervention.
Applicability Yes. The results could be a consideration for practices in
Indonesia since Indonesia also doesn’t have certain
guideline that mention what frequencies should be chosen
to calculate the average of PTA.