LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik

A. Topik: DIABETES MELLITUS DENGAN PENYERTA GANGREN

B. Alasan pemilihan topik:

 Dalam 1 tahun kasus tersebut termasuk dalam 5 kasus terbesar dalam RSUD
sobirin
 Hari perawatan lebih lama
 Melibatkan multidisiplin (internist, fisioterapi, neurolagis,, bedah, dll)
 Resiko terjadi kecacatan
 Memakan biaya tinggi karena ada tindakanrawat jalan

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)

Koordinator: Kabid. Pelayanan

3. Menetapkan Pemain Kunci

Pemain Kunci:

 Dokter umum
 Dokter spesialis penyakit Dalam
 Dokter Spesialis Bedah
 Dokter Spesialis syaraf
 Perawat
 Fisioterapi
 Ahli Gizi

4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Hasil Telaah PPK Berdasar Kunjungan Lapangan:

1. Perawatan luka saat ini masih menggunakan cairan rivanol

2. Setelah beberapa hari perawatan kadar gula masih tidak terkontrol
3. Passien masih mengkonsumsi makanan dari luar
4. Terlambatnya konsultasi dengan multi disiplin sesuai dengan kondisi yang
ditemukan saat ini.

5. Melakukan Pencarian Literatur (10 menit)

Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur:

1. Inovative treatment of a diabetic ulcer (jurnal case)

 2. Medica. Com./image/publication.pdf
3. ...

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Penentuan Lama Rawat Inap

Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap: 2 minggu

8. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome

Cara mengisi:

1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk
rawat inap (nomer 7)
2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
 Clinical Pathways Nomor CP : 01

DIABETES MELLITUS DENGAN PENYERTA GANGREN Tanggal berlaku :

Nomor revisi : 00

Nama pasien :________________________________________________________________________________________

Tanggal lahir pasien :________________________________________________________________________________________
Nomor rekam medik :________________________________________________________________________________________
Catatan khusus : - DM tipe I atau DM tipe II : _______________________________________________________________
- Sudah berapa lama menderita DM : _______________________________________________________
- komplikasi DM sebelumnya :_____________________________________________________________
- riwayat alergi obat : ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
1. . Penilaian dan Pemantauan Medis
• Melakukan anamnesis riwayat DM dan luka [ ]
• Pemeriksaan Tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
•
•
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Menilai luka gangren [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Menilai skala nyeri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Menilai pengetahuan pasien terhadap penyakit [ ]
 Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
3. Pemeriksaan Penunjang Medic (lab, radiologi, dsb)
• Kadar gula darah puasa dan 2 jam sesudah puasa [ ]
• Kadar gula sewaktu [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan retina [ ]
• Pemeriksaan lipid lengkap [ ]
• Pemeriksaan ureum creatinin [ ]
• Thoraks photo thoraks [ ]
• Pmeriksaan EKG [ ]
4. Tatalaksana Medis
• Pemberian insuliin dimulai dari 8 unit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• ...
• ...
5. Tatalaksana Keperawatan
• Pemantauan vital sign [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• perawatan luka [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• ...
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Infus RL 20 tetes /menit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Insulin short acting 3 x 8 unit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Trental 3 x 1 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Diet DM (tinggi kalori, rendah gula dan karbohidrat) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
•
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
 Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
• Pemasangan pagar tempat tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• ...
• ...
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• Konsultasi Ahli gizi [ ]
• Konsultasi Dokter spesialis syaraf [ ]
• Konsultasi Dokter spesialis mata [ ]
•
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• psikiater [ ]
• ...
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Cara pemakaian insulin [ ]
• Perawatan luka [ ]
• Diet [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Kadar gula terkontrol [ ]
• Luka bersih [ ]
• Patuh terhadap diet [ ]
• pulang [ ]
 Variasi pelayanan yang
Tanggal Alasan Tandatangan
diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

*Di bagian bawah ini diberi petunjuk pengisian. Formulir dianggap selesai kalau ada petunjuk pengisian.
1. CP ini berlaku untuk pasien DM dengan penyerta Gangren
2. pasien boleh pulang sebelum hari ke-7 bila sesuai dengan outcome
3. pemberian obat bisa di ganti bila ada alergi
4. apabila ada ketidaksesuain dengan clinical pathway harap diisi di formvariasi, contoh :
Tromadol 1 ampul/kolf Karna luka terasa nyeri pada saat
pembersihan luka