BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2019

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LOW BACK PAIN

OLEH :

St. Surya Musdalifah, S.Ked

1055 05405218

PEMBIMBING :

dr. Nurusyariah Hammado, Sp.N.M. AppSci, M. NeuroSci

Dibawakan Dalam Rangka Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : St. Surya Musdalifah, S.Ked.

NIM : 1055 05405218

Judul Laporan Kasus : Low Back Pain

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan

klinik pada bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, April 2019

Pembimbing

dr. Nurusyariah Hammado, Sp.N.M. AppSci, M. NeuroSci

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. NB
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Dompili Sinjai Timur
Tanggal MRS : 27-Maret-2018
Rumah Sakit : RS. PELAMONIA
No. CM : 648567

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri Punggung Bawah
Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien perempuan berumur 77 tahun dibawa keluarganya ke RS
dengan keluhan nyeri punggung bawah, tulang belakang sejak 3 bulan yang
lalu dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit yang dirasakan
menjalar hingga ke tungkai bawah. Pasien juga mengeluhkan sakit pada
kedua lutut dan memberat saat berjalan. Nyeri dada ada kadang-kadang
terasa seperti tertusuk-tusuk tembus kebelakang yang sudah dirasakan 1
bulan terakhir. Sakit kepala (-) Mual dan muntah (-) . Riwayat dirumah sakit
karena jatuh dan tidak sadar pada tahun 1962 selama 6 bulan. Riw.
Hipertensi (+), riw. DM (-), riw. Demam (-). Bab dan Bak dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat tekanan darah tinggi (+)
- Tidak ada riwayat sakit jantung
- Tidak ada riwayat sakit kencing manis
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

- Pasien adalah seorang pensiunan yang mandiri.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 (Compos mentis)
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Anemia : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
2. Status Internus :
Toraks : Paru dan Jantung dalam batas normal
Abdomen : Peristaltik (+). Normal, Nyeri tekan (-)
3. Status Psikiatri :
- Perasaan hati : Dalam batas normal
- Perasaan berfikir : Dalam batas normal
- Kecerdasan : Dalam batas normal
- Memori : Baik
- Psikomotor : Tenang
4. Status Neurologis :
a. GCS : E4M6V5
b. Kepala :
- Bentuk : Normocephal
- Penonjolan : (-)
 - Posisi : (-)
- Pulsasi : (-)
c. Leher :
- Sikap : Dalam batas normal
- Pergerakan : Dalam batas normal
- Kaku kuduk : (-)
d. Urat saraf cranial (Nervus Kranialis)
1) Nervus I (Nervus Olfaktorius) : Dalam batas normal
2) Nervus II (Nervus Optikus) :
- Ketajaman Penglihatan : dbn / dbn
- Lapangan Penglihatan : dbn / dbn
- Melihat Warna : dbn / dbn
- Funduskopi : dbn / dbn
3) Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis,
Abdusens) :
 Celah kelopak mata : Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Exoftalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
 Pupil :
Bentuk/ukuran : Bulat Bulat
Isokor/anisokor : Isokor Isokor
RL/RCL : (+) (+)
Refleks konsensuil : (+) (+)
Refleks akomodasi : (+) (+)

 Gerakan Bola mata

Paresis : (–) (–)
4) Nervus V (Nervus Trigeminus) :
 Sensibilitas wajah : Dalam batas normal
 Menggigit : Dalam batas normal
  Mengunyah : Dalam batas normal
 Refleks masseter : Dalam batas normal
 Refleks kornea : Dalam batas normal
5) Nervus VII (Nervus Fasialis) :
 Mengerutkan dahi : Dalam batas normal
 Menutup mata : Dalam batas normal
 Gerakan mimik : Dalam batas normal
 Bersiul : Dalam batas normal
 Pengecap 2/3 lidah depan : Dalam batas normal
6) Nervus VIII (Nervus Vertibulokokhlearis) :
 Suara berbisik : Dalam batas normal
 Tes Rinne : Dalam batas normal
 Tes Weber : Dalam batas normal
7) Nervus XII (Nervus Glossofaringeus) :
 Pengecap 1/3 lidah belakang : Dalam batas normal
 Sensibilitas faring : Dalam batas normal
8) Nervus X (Nervus Vagus) :
 Arkus faring : Dalam batas normal
 Berbicara : Dalam batas normal
 Menelan : Dalam batas normal
 Nadi : Reguler
9) Nervus XI (Nervus Aksesorius) :
 Memalingkan kepala : Dalam batas normal
 Mengangkat dagu : Dalam batas normal

10) Nervus XII (Nervus Hipoglossus) :

 Pergerakan lidah : Dalam batas normal
 Tremor lidah : (-)
 Atrofi lidah : (-)
 Fasikulasi : (-)
  Artikulasi : Dalam batas normal
e. Badan dan Anggota Gerak
1) Badan
 Bentuk kolumna vertebralis : Dalam batas normal
 Pergerakan kolumna vertebralis :Tidak dievaluasi
 Refleks kulit perut atas : dalam batas normal/dalam
batas normal
 Refleks kulit perut tengah :dalam batas normal/dalam
batas normal
 Refleks kulit perut bawah :dalam batas normal
 Refleks kremaster :tidak dievaluasi
 Sensibilitas
- Taktil : Dalam batas normal
- Nyeri : Dalam batas normal
- Suhu : Dalam batas normal
2) Anggota Gerak
 Motorik :

3 3

 Refleks Fisiologik :
Biseps : (+) / (+)
Triseps : (+) / (+)
Radius : tidak dievaluasi
Ulna : tidak dievaluasi
 Refleks Patologik :
Hoffman – Tromner : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
 Gordon : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
 Klonus : (-) / (-)
 Tes Laseque : (-) / (-)
 Tes Patrick : (+) / (+)
 Tes Kontra-Patrick : (+) / (+)
 Tes Kernig : (-) / (-)
 Sensorik :
Sup(D) Sup(S) Inf(D) Inf(S)

Nyeri : (N) (N) (N) (N)

Suhu : (N) (N) (N) (N)

Raba : (N) (N) (N) (N)

Rasa sikap : (N) (N) (N) (N)

Diskriminasi : (N) (N) (N) (N)

 Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :

Cara berjalan : Tidak dievaluasi
Tes Romberg : Tidak dievaluasi
Ataksia : Tidak dievaluasi
Rebound phenomenon : Tidak dievaluasi
Dismetri : Tidak dievaluasi
 Gerakan – gerakan abnormal :
Tremor : (-)
Athetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Khorea : (-)
 Otonom :
Miksi : lancar
 Defekasi : baik
f. Fungsi Luhur
 Memori : Dalam batas normal
 Fungsi Bahasa : Dalam batas normal
 Visuospasial : Dalam batas normal
 Praksia : Dalam batas normal
 Kalkulasi : Dalam batas normal
g. Pemeriksaan Khusus (Dix-Hallpike)
 Tidak dalam evaluasi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
 LED : 20 mm (0.0-10)
 SGOT : 15 U/L (0-31)
 SGPT : 18 mg/dl (0-42)
 GDP : 252 mg/dl (70-110)
 Kolesterol Total : 226 mg/dl (<200)
Foto CT Scan Lumbosacral AP/Lat:
- Vacuum disc intervertebralis L3-L4-L5 dan L5-S1
- Scoliosis sinistroconvex lumbalis

E. DIAGNOSA
 Diagnosa klinis : Nyeri Punggung Bawah
 Diagnosa topis : Vertebra L4-L5
- Diagnosa etiologik : Vacuum disc intervertebralis L3-L4-L5 dan
L5-S1 Scoliosis sinistroconvex lumbalis

F. PENATALAKSANAAN
Terapi :
 IVFD RL 16 tetes per menit
  Santagesik amp/12jam/intravena
 Neurobion amp/24jam/intravena
 Cameloc 15 mg 1x1
 PDMA 2x1
 Cefotaxim 1 gr/12jam/intravena
 Lyrica 75 mg 1x1

G. PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad bonam

Qua ad sanationem : Dubia ad bonam

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

27/3/19 S: Seorang pasien perempuan  IVFD RL 16 tetes per menit
berumur 77 tahun dibawa  Santagesik amp/12jam/intravena
keluarganya ke RS dengan  Neurobion amp/24jam/intravena
keluhan nyeri punggung bawah,  Cameloc 15 mg 1x1
tulang belakang sejak 3 bulan  PDMA 2x1
yang lalu dan memberat 1 hari  Glukosamin 1x1
sebelum masuk rumah sakit, sakit  Cefotaxim 1 gr/12jam/intravena
yang dirasakan menjalar hingga ke
tungkai bawah. Pasien juga
mengeluhkan sakit pada kedua
lutut dan memberat saat berjalan.
Nyeri dada ada kadang-kadang
terasa seperti tertusuk-tusuk
tembus kebelakang yang sudah
dirasakan 1 bulan terakhir. Sakit
kepala (-) Mual dan muntah (-) .
Riwayat dirumah sakit karena
jatuh dan tidak sadar pada tahun
1962 selama 6 bulan. Riw.
Hipertensi (+)

O:
TD = 160/80 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 80x/menit
S = 36.5oC
GCS=E4V5M6
Motorik:

P K
N N 5 5
3 3
T
N N
N N
Rf Rp
N N - -
N N - -

Sensorik: Normal
Otonom: Normal

A:Low Back Pain

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
28/3/19 S: Pasien telah dapat berbalik ke  IVFD RL 16 tetes per menit
kiri maupun ke kanan. Nyeri perut  Santagesik amp/12jam/intravena
kanan bawah  Neurobion amp/24jam/intravena
O:  Cameloc 15 mg 1x1
TD = 150/90 mmHg  PDMA 2x1
RR = 20 x/menit  Glukosamin 1x1
N = 80x/menit  Cefotaxim 1 gr/12jam/intravena
S = 36.5oC  Lyrica 75 mg 1x1
GCS=E4V5M6
Motorik:

P K
N N 5 5
3 3
T
N N
N N
Rf Rp
N N - -
N N - -

Sensorik: Normal
Otonom: Normal
A:Low Back Pain

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

29/3/19 S: Pasien telah dapat berbalik ke  IVFD RL 16 tetes per menit
kiri maupun ke kanan. Nyeri  Santagesik amp/12jam/intravena
punggung pasien sudah berkurang.  Neurobion amp/24jam/intravena
O:  Cameloc 15 mg 1x1
 TD = 120/90 mmHg  PDMA 2x1
RR = 20 x/menit  Glukosamin 1x1
N = 80x/menit  Cefotaxim 1 gr/12jam/intravena
S = 36.5oC  Lyrica 75 mg 1x1
GCS=E4V5M6
Motorik :

P K
N N 5 5
3 3
T
N N
N N
Rf Rp
N N - -
N N - -
Sensorik : normal
Otonom : normal

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

30/3/19 S: Pasien telah dapat berbalik ke
kiri maupun ke kanan. Nyeri
punggung pasien sudah berkurang.
O:
TD = 120/90 mmHg
 IVFD RL 16 tetes per menit
 Santagesik amp/12jam/intravena
 Neurobion amp/24jam/intravena
 Cameloc 15 mg 1x1
 PDMA 2x1
 RR = 20 x/menit  Glukosamin 1x1
N = 80x/menit  Cefotaxim 1 gr/12jam/intravena
S = 36.5oC  Lyrica 75 mg 1x1
GCS=E4V5M6
Motorik:

P K
N N 5 5
3 3
T
N N
N N
Rf Rp
N N - -
N N - -

Sensorik: Normal
Otonom: Normal

A:Low Back Pain

 DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis

yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Low Back Pain.

Pasien dibawa ke RS dengan keluhan utama, yaitu nyeri punggung bawah

post trauma. Berdasarkan keluhan utama, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien

mengalami Low Back Pain. Ini sesuai definisi Low Back Pain merupakan nyeri,

ketegangan otot atau kekakuan yang terlokalisir diantara batas iga bagian bawah

dan lipatan gluteus inferior dengan atau tanpa penjalaran ke paha atau tungkai.4

Setelah mengetahui kausa low back painnya, kita mencari kemungkinan

penyebab dari low back pain pada pasien. Penyebab dari anamnesis yang

didapatkan adalah pasien post trauma, termasuk salah satu etiologi dari low back

pain itu sendiri dan terdapat factor degenerative di dalamnya dimana pada hasil

CT-Scan didapatkan scoliosis. Tidak ada riwayat demam sebelumnya, dan pada

saat sakit pasien tidak mengalami demam, sehingga kausa infeksi seperti

Spondilitis Tuberkulosis dapat disingkirkan.Pada hasil pemeriksaan fisik yang di

dapatkan pada pasien juga sesuai dengan teori yang ada yaitu terdapat tes Patrick

dan kontra Patrick positif.

DEFINISI

Low Back Pain (LBP) merupakan nyeri, ketegangan otot, atau kekauan

yang terlokalisir diantra batas iga bagian bawah dan lipatan gluteus inferior,

dengan atau tanpa penjalaran ke paha dan atau tungkai. LBP terjadi dengan atau

tanpa nyeri radicular atau nyeri alih yang menandakan kerusakan jaringan organ

lain. Pada prinsipnya, LBP disebabkan oleh kerusakan jaringan saraf atau non

saraf yang sangat dipengaruhi oleh aspek psikologis.

Secara temporal LBP terbagi menjadi akut (<6 minggu), subakut (7-12

minggu), kronik (>12 minggu), dan rekuren.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi LBP cukup bervariasi dengan hasil studi di Negara-negara

berkembang menunjukkan hasil prevalensi pertahun sekitar 22-65%. Data

kelompok nyeri PERDOSSI menyatakan sebesar 18,37% dari keseluruhan nyeri

adalah LBP.

ETIOLOGI

Berdasarkan etiologinya LBP dibagi menjadi spesifik dan nonspesifik.

- LBP oleh trauma

 LBP muscular akut atau sprain terjadi saat punggungbawah

terpapar trauma eksternal sehingga terjadi kerusakan otot atau

fasia.
  LBP muscular kronik akibat penggunaan otot berulang secara terus

menerus.

 Traumatic vertebral body fracture terjadi saat korpus vertebralis

kolaps akibat jatuh dsb.

 Flagile vertebrata body freacture biasanya menimbulkan

osteoporosis, meski tak terpapar trauma.

- LBP oleh infeksi

 Spondilosis tuberculosis adalah infeksi tulang belakang yang

sering bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah

 Ankylosis spondylitis yaitu penyakit rematik yang menyebabkan

tulang vertebrata seperti bamboo

- LBP oleh neoplasma

Tumor ganas dapat bermanifestasi ke tulang lumbal sebagai lesi multiple

- LBP oleh proses degenerative

 Osteoporosis

 Hernia Nukleus Pulposus

- LBP akibat penyakit lain

Akibat nyeri alih dari penyakit organ intraabdominal dan abdomen bagian

posterior

PATOFISIOLOGI

Patofiiologi yang mendasari LBP sangat berkaitan dengan mekanisme nyeri

nosiseptif dan nyeri neuropati sebagai akibat dari kerusakan jaringan. Nyeri
nosiseptif timbul akibat kerusakan jaringan nonneural dan aktivasi peripheral

receptive terminals dari neuron aferen primer sebagai respon terhadap stimulus

kimiawi, mekanik, atau termal yang berbahaya. Sedangkan nyeri neuropatik

didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan karena lesi primer system saraf

somatosensorik. Nyeri neurogenic memiliki dua ciri khas, yakni nyerinya

menjalar sepanjang kawasan distal saraf yang bersangkutan, dan penjalaran

nyeri itu berpangkal pada bagian saraf yang mengalami iritasi.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik akan mengarahkan LBP ke

dalam klasifikasi LBP. Anamnesis harus disertai penilaian factor resiko

psikososial yang berguna untuk memprediksi terjadinya LBP kronik dan

kekambuhan yang menyebabkan disabilitas.

Berdasarkan keluhan utama, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien mengalami

Low Back Pain. Ini sesuai definisi Low Back Pain merupakan nyeri, ketegangan
otot atau kekakuan yang terlokalisir diantara batas iga bagian bawah dan lipatan
gluteus inferior dengan atau tanpa penjalaran ke paha atau tungkai. Penyebab
dari anamnesis yang didapatkan adalah pasien post trauma dan juga proses
degenaratif termasuk salah satu etiologi dari low back pain itu sendiri.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada region lumbosacral, pelvis, dan abdomen

memberikan petunjuk tentang etiologi LBP. Tes angkat tungkai lurus (Laseque),

dan reverse laseque.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah lengkap, LED dan C-

reactive protein berguna jika dicurigai infeksi atau adanya neoplasma di sum-sum

tulang.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan MRI dan CT-Scan jika durigai kondisi serius yang mendasari

LBP.

- Vacuum disc intervertebralis L3-L4-L5 dan L5-S1

- Scoliosis sinistroconvex lumbalis

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan LBP dalah untuk mengurangi nyeri, mengembalikan

pasien ke dalam aktifitas sehari-hari, menurunkan hilangnya waktu kerja, dan

mengatasi rasa nyeri. Terapi yang dapat diberikan berupa terapi non-

medikametosa dan terapi medikamentosa.

Terapi non-medika mentosa dapat dilakukan dengan terapi olahraga untuk

melatik peregangan dan relaksasi dan edukasi pasien. Terapi medikamentosa

dapat dilakukan pemberian anti-biotik, anti-inflamasi (OAINS), dan

meghilangkan rasa nyeri dengan blok local atau blok saraf. Pertimbangkan

pemberian pelemas otot berdasarkan perahan nyeri, dan terapi opioid jangka

pendek apabila intensitas nyeri berat dan rujukan terapi fisik..

Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah

baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang

punggung. Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang
diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-

tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk

beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan.

Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan

diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching.

Teori diatas sesuai dengan kasus yaitu pasien diberikan Ketorolac, PDMA.

PROGNOSIS
Pada LBP, prognosis umumnya dubia ad bonam, namun LBP sering
terjadi berulang.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chou R. Low back pain (chronic). Clin Evid Handbook. 2011;84:403-5

2. Kurniawan M, Suharjani I, Pinzon RT. Acuan panduan praktek klinis
neurologi. Jakarta:Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia;2016;h.
101-5
3. Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraef H, Clark J, Msc, Smeets R, Malfliet A.
low back pain: guidelines for clinical classification of predominant
neurophatic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain physician.
2015;18(3):E333-46
4. Meliala A. nyeri punggung bawah: asesmen NPB. Jakarta: PERDOSSI;
2003
5. Meliawan S. diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan tulang belakang:
diagnosis dan tatalaksana HNP lumbal. Jakarta: Sagung Seto;2009