Page 1 of 29

LOGO KLINIK

PEDOMAN
MANUAL MUTU KLINIK

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

KEPALA KLINIK DISI

NAMA KEPALA KLINIK

NIP

Jln. Telp. (024)

Kode Pos
Email:

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 2 of 29

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialistik.
Berdasarkan jenis pelayanan, Klinik dibagi menjadi:
a. Klinik pratama
Yaitu Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik umum
maupun khusus.
b. Klinik utama
Yaitu Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau
pelayanan medik dasar dan spesialistik.
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa klinik juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan
tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Klinik DISI adalah dalam usaha pelayanan kesehatan perorangan
dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan
pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan
kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap
competitor layanan sejenis di Kabupaten X, Klinik DISI berusaha memenangkan
persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh Klinik DISI
merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti
bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya
kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan klinik.
Oleh Karena itu, Klinik DISI sebagai organisasi pemerintah dibawah
kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan
dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management
(TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan
melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Klinik DISI.
Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan
kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Klinik DISI.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 3 of 29

1) Profil Organisasi
Visi
Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna Menuju Masyarakat Sehat
Mandiri.
Misi
Misi Klinik DISI adalah :

1. Meningkatkan profesionalisme kerja dan mutu.

2. Membina dan mendorong kemandirian masyarakat dalam berperilaku hidup bersih
dan sehat serta pembangunan berwawasan lingkungan sehat
3. Meningkatkan Mutu Sumber Daya Manusia secara professional, efektif dan
berkelanjutan
4. Mengoptimalkan system manajemen mutu yang efisien, transparan, terkendali
dan melakukan perbaikan berkesinambungan
5. Meningkatkan kemitraan dan kesejahteraan karyawan serta steakholder
6. Menciptakan lingkungan dan suasana kerja yang nyaman dan harmonis
Struktur
a. Struktur
1) Struktur organisasi Klinik DISI mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:

Kepala Klinik

Wakil Manajemen Mutu- - - - - -- - - Kepala Tata Usaha

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

UKM UKP Jejaring & Jaringan
Fasyankes

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

2) Struktur Tim Manajemen Mutu Klinik DISI, sebagai berikut :

Kepala Klinik

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 4 of 29

Wakil Manajemen Mutu

Auditor Internal

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP

b. Motto
Melayani sepenuh Hati
c. Tata nilai
Sehati
……………….

2) Kebijakan Mutu
Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan Klinik DISIdalam
meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan kompetensi Petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat

3) Ruang Lingkup Proses pelayanan :(sesuai proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Klinik terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial
meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Program UKS
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan
rawat jalan.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 5 of 29

c. Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua 80%
Pelayanan
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang Pendaftaran 90%
membawa kartu maks 10 Menit
(mulai dari diterima pasien sampai RM di
poli)
3 Kelengkapan Pengisian RM mencakup BP Umum 90%
anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Diagnosa dan
Terapi
4 Tersedianya 3 buah minor set steril sebelum Ruang Tindakan 80%
pelayanan

5 Tersedianya 12 set alat diagnostik steril BP Gigi 90%

sebelum pelayanan
6 Kelengkapan pemeriksaan dan penulisan KIA-ANC 90%
rekam medis dalam pelaksanaan ANC
Kunjungan Pertama
7 Pemberian Konseling dengan ABPK (Alat KIA-KB 100%
Bantu Pengambilan Keputusan) Pada
kunjungan KB baru dan ganti cara
8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam KIA-Imunisasi 100%
suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari
9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit Ruang Obat 100%
dan racikan maks 15 menit
10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan protein Laboratorium 100%
urin maks 10 menit
11 Setiap pasien yang berkonsultasi gizi Konsultasi Gizi 100%
mendapatkan informasi KADARZI 15/bulan
12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak Konsultasi 100%
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab Sanitasi
13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan Kepegwaian 100%
minimal 10 pegawai setiap tahun

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 6 of 29

2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Klinik

Indikator Sasaran Mutu UKM Target Capaian

INDIKATOR MUTU
2016

Kesehatan Masyarakat 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0

KIA KB 100.000KH
2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 95%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang 100%
Ditangani
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh 100%
Tenaga Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 70%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 23
KH
9. Cakupan Kunjungan Bayi 95%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 90%
yang ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 32
1.000 KH

1. Persentase Balita Gizi Buruk/BGM < 1,5%

GIZI 2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat 100 %
perawatan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak 95%
Balita
4. Balita yang ditimbang BB 80%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 95%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 50%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90%
8. Rumah tangga yang menggunakan 90%
garam beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan 100 %
pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin

Penanganan Penyakit
Menular Cakupan penemuan dan penanganan
penderita penyakit
1. Cakupan penemuan dan penanganan 70 %/100%
penderita penyakit TBC BTA (+)
Manual Mutu Klinik Disi
 Page 7 of 29

2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 %

3. RFT Rate 70%
4. Cakupan balita dengan pneumonia 100 %
yang ditangani
5. Cakupan penderita diare yang 100 %
ditangani
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 20
100.000 penduduk
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal 100%
Child Immunization (UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 0
100.000 penduduk < 15 tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami 100 %
KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
KES LING 1. Cakupan TTU 75 %
2. Cakupan Akses air bersih 85 %
Cakupan Jamban 80%
3. Cakupan TPM 70%
4. Cakupan Rumah Sehat 70 %
Pengendalian Penyakit 1. Cakupan Penanganan diabetes Membuat dan
Tidak Menular mellitus melaksanakan
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan
melaksanakan
Promosi kesehatan 1. Cakupan Posyandu Purnama dan 40%
dan pemberdayaan Mandiri
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa 100%
SD dan setingkat
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 80%

Pelayanan Kesehatan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar 100%

pasien masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan 100%
pasien masyarakat miskin

3. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Target

1 Tidak Terjadi salah Tidak terjadinya salah identifikasi 100%

identifikasi pasien di tempat pendaftaran

2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK pada 100%

pelayanan komunikasi lewat telpon di
pelayanan obat

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 8 of 29

3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian obat 100%

pemberian obat salah orang

4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan penerapan SPO 100%

prosedur Tindakan klinis

5 Pengurangan terjadinya Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%

resiko infeksi tangan dengan enal langkah

100%

6 Tidak terjadinya pasien Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

Jatuh selama berada di klinik

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggung jawab manajemen,
3. Manajemen pengelolaan sumber daya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya klinik, yang
meliputi:
- UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan
lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit, dengan pengembangan
Pelayanan Usia Lanjut.
- UKP : rawat jalan, Ruang Bersalin, Unit Gawat Darurat dan rawat Inap.
Dalam penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya klinik maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 9 of 29

BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang

Klinik

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang

Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang
Rekam Medis

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Imunisasi

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

8. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Klinik

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah: Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik DISI.

BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI
a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur.
Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta
baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil
guna

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 10 of 29

c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan

sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di klinik
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di klinik dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka
pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
klinik dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik
dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 11 of 29

p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi

pengulangan kesalahan
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 12 of 29

BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. Persyaratan umum:
Klinik DISI menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi klinik. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya klinik maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level 4 :rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Klinik DISI meliputi proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan
pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
1. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 13 of 29

 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit

terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil
Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Klinik.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
o Kepala klinik menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung Jawab
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document.
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

Tabel Pengesahan dokumen

No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala Klinik
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala Klinik
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala Klinik
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala Klinik
program Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah
kanan)

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 14 of 29

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan akreditasi
Klinik DISI.

4. Pemberlakuan Dokumen

Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 4 Januari 2016, Pedoman, Panduan

, SPO diberlakukan mulai tanggal 4 April 2016,

5. Distribusi

Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Klinik DISIdikendalikan dengan:

1. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/

pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

2. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak luar Klinik DISI, yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen
Mutu dan telah tercatat.

6. Penyimpanan

Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Klinik DISIdan
dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di Klinik DISI.

7. Pencarian Kembali

Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi

Klinik DISIagar dikelompokkan per masing-masing bab/ kelompok pelayanan/
upaya.

8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah
copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 15 of 29

 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar

Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.

9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen

 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Klinik
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

C. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di klinik meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman
yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 16 of 29

BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Klinik, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKP, dan seluruh
karyawan Klinik DISI bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Klinik DISI membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S
(Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Sehat).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-
masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.

B. Fokus pada Sasaran/ Pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh klinik dilakukan dengan berfokus pada sasaran/
pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Oleh sebab itu Kepala Klinik:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan..
Klinik DISI melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan
pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 17 of 29

Klinik DISI memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan

pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan
menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan
pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Klinik menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:

Kami seluruh karyawan Klinik DISI berkomitmen :

1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen klinik yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi klinik yang cepat dan akurat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya klinik. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Klinik DISI dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 18 of 29

E. Tanggung Jawab dan wewenang:

 Kepala klinik
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan klinik berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di klinik
serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan
memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil,
membantu Kepala Klinik DISIdalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
 Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Klinik DISIyang berorientasi pada keselamatan pasien dan mempunyai
kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan
kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
mengevaluasi kegiatan klinis.
 Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung
jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Klinik DISIyang terdiri dari pelayanan Klinik
Pembantu, Klinik Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 19 of 29

 Pelaksana Administrasi Manajemen

Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Klinik DISIyang
berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal kegiatan pelayanan
klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
 Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Klinik DISIyang terdiri dari Klinik Keliling, Bidan
Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan.

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu

Kepala Klinik DISImenunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung
Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik DISI.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala Klinik DISItentang kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya),
pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 20 of 29

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan
untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup
mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan,
pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi
hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
 Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Klinik, penanggung jawab manajemen
mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya klinik,
koordinator klinis dan seluruh karyawan.
 Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu.
 Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6
(enam) bulan sekali.
 Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
 Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
 Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
 Hasil audit internal maupun eksternal.
 Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan serta
keluhan pelanggan.
 Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
 Perubahan Sistem Manajemen Mutu
 Rekomendasi untuk peningkatan
 Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 21 of 29

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:

 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 22 of 29

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala klinik berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya klinik maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Klinik kepada Kepala
Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen Sumberdaya Manusia

Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 23 of 29

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Klinik

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Klinik dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min
satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini.
Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di
masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari APBD dan
APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan klinik, sedangkan
APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di klinik
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 24 of 29

2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan

masyarakat yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada klinik bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan
internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat
yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan
pelanggan internal dengan sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang
pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat
6) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
7) Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
8) Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 25 of 29

9) Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan

oleh petugas upaya klinik.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (rencana
kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban pasien:

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 26 of 29

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di klinik
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk
keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak
lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap
unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh
tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis
tersebut.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 27 of 29

BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran
pasien yang berkunjung ke klinik. Sedangkan kepuasan pelanggan internal
dengan sasaran semua karyawan klinik.
2. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
d. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
5. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan klinik berkomitmen dalam
upaya perbaikan yang berkesinambungan
6. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
7. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya klinik

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 28 of 29

BAB X
PENUTUP

Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Klinik DISI sebagai acuan dalam
proses kegiatan manajemen mutu Klinik dan juga digunakan sebagai implementasi dari
sistem manajemen mutu akreditasi Klinik DISI.

Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat
mencapai kepuasan pelanggan.

Manual Mutu Klinik Disi

 Page 29 of 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat

Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan dasar Tahun
2015;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik

Manual Mutu Klinik Disi