NAMA : ................................................................................
ALAMAT : ................................................................................
ALERGI : ................................................................................
CATATAN PENTING !
1. BERKAS REKAM MEDIS MILIK KLINIK SATRIA GADINGAN
2. BERKAS REKAM MEDIS BERSIFAT RAHASIA
3. BERKAS REKAM MEDIS TIDAK BOLEH DIBAWA KELUAR DARI KLINIK