CRITICAL APPRAISAL

TRAUMA URETRA PADA ANAK ANAK

1. Judul
- Jurnal ini merupakan penelitian klinis berdesain RCT (randomised clinical trial)-double
blind-studi intervensional.
2. Abstrak
Latar belakang : penelitian ini mengevaluasi efek dari berbagai dosis supelementasi
vitamin D pada bayi terhadap : Kekuatan tulang, Infeksi dan imunitas, Alergi, atopi,
serta asma, Perkembangan kognitif, Regulasi genetik dari homeostasis mineral
- Sumber data : sumber data pasien pada penelitian ini diambil dari data Rumah sakit
Bersalin Kätilöopisto, Helsinki, Finlandia.
- Intervensi : sebanyak 987 anak baru lahir dilakukan pemberian suplement vitamin D
dengan dosis 10 atau 30 ug vitamin D3 (400 IU atau 1 200 IU masing masingnya)
perhari selama periode penelitian)
Hasil : hasil penelitian sesuai analisis statistik tidak secara lengkap dipaparkan di jurnal
(tidak ada hasil yang mewakili hubungan sebab akibat dari penelitian ini). Hasil
penelitan hanya berisi keterangan bahwa dosis pemberian sebanyak 10 atau 30 ug
vitamin D3 (400 IU atau 1 200 IU masing masingnya) perhari selama periode penelitian
adalah dosis yang sesuai dan dapat dijadikan acuan untuk diterapkan sebagai sebuah
pedoman pemberian vitamin D pada bayi dan anak anak.

3. Pendahuluan
Rasionalisasi : penelitian ini bermaksud untuk menetapkan dosis pemberian vitamin D
yang sesuai tanpa menimbulkan efek samping untuk dijadikan sebuah pedoman, karena
meskipun Suplementasi vitamin D telah direkomendasikan di finlandia untuk semua bayi
sejak tahun 1940, namun karena semakin menurunnya insidensi penyakit riketsia, dosis
yang direkomendasikan semakin lama semakin menurun. Pedoman Finnish Nutritional
Council saat ini merekomendasikan pemberian 10 μg (400 IU) suplemen vitamin D3 setiap
hari untuk semua bayi mulai usia 2 minggu hingga 24 bulan, dan 7,5 ug (300 IU) untuk
anak-anak berusia 2 hingga 18 tahun. Meskipun dosisnya sudah ditetapkan berdasarkan
rekomendasi saat ini, ternyata sebanyak 20% anak-anak terbukti kekurangan vitamin D
(<50 nmol / L) pada usia 14 bulan. Selain itu, kami sebelumnya ditunjukkan terkait adanya
fakta bahwa lebih dari 70% dari 195 anak anak usia sekolah yang sehat di helsinki,
finlandia, ternyata alami defisiensi vitamin D (<50 nmol/L) selama tahun tahun sekolahnya.
- Tujuan penelitian : menentukan dosis terapan agar dapat dijadikan acuan pada sebuah
pedoman terapi.
4. Metode
Protokol dan pendaftaran :
Sebanyak 4980 bayi dinilai apakah sesuai dengan kriteria penelitian dan 1572 diantaranya
tidak dapat memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan. Inform consent tertulis diberikan
pada 3408 keluarga pada rumah sakit ibu anak helsinki 1-2 hari setelah melahirkan dimana
2421 nya menolak untuk ikut dalam penelitian. Secara keseluruhan terdapat 987 anak baru
lahir yang sehat turut disertakan dalam penelitian ini yang berlangsung mulai dari januari
2013 hingga juni 2014.
Kriteria inklusi :
- Ibu yang turut berperan dalam penelitian adalah ras kaukasian,
- tanpa adanya obat rutin dan merupakan kehamilan tunggal.
- Bayi-bayi itu lahir aterm (37 + 0 hingga 42 + 0 minggu) dengan berat lahir sesuai untuk
usia kehamilan (skor SD berat lahir antara .02,0 hingga +2,0).
Kriteria eksklusi untuk bayi adalah :
- Bayi yang menggunakan CPAP untuk bantuan nafasnya selama lebih dari 1 hari
- Infus glukosa intravena
- perawatan antibiotik postnatal intravena
- Kejang
- Menjalani prosedur fototerapi selama lebih dari 3 hari,dan
- memerlukan pemakaian NGT selama lebih dari 1 hari
Pada pasien diberikan intervensi berupa :
- Pemberian vitamin D dengan dosis 10 atau 30 ug vitamin D3 (400 IU atau 1 200 IU
masing masingnya) perhari selama periode penelitian.

Pemberian vitamin D diikuti dengan pencatatan dan pemeriksaan sebagai berikut :

- Keluarga diminta mencatat kepatuhan minum obat dan jumlah vitamin D yang
diminum pasien
- Keluarga diminta mencatat setiap ada kejadian infeksi pada anaknya (catatan harian)
- Keluarga diminta mencatat data mengenai gejala alergi, gangguan pertumbuhan, fungsi
motorik serta neurokognitif, kesehatan mental dan perilaku, kemampuan sosial, tidur,
dan diet anaknya (pasien).
 - ibu juga melaporkan kesejahteraan mereka sendiri saat melahirkan
- Kekuatan tulangnya diukur menggunakan pQCT (peripheral quantitative computer
tomography) saat kunjungan untuk follow up saat usia 12 dan 24 bulan
- Hal lain yang dicatat selama follow up penelitian dipaparkan pada tabel berikut :

ENDOINT PRIMER PENELITIAN :

Outcome primer penelitian ini adalah kekuatan tulang serta frekuensi kumulatif dari infeksi
pada usia 24 bulan. Kami menghipotesiskan bahwa semakin besar suplementasi vitamin D
yang diberikan ke bayi pada rentang usia 2 minggu hingga 24 bulan maka akan semakin
meningkatkan kekuatan tulang dan menurunkan frekuensi infeksi.
ENDPOINT SEKUNDER
Outcome sekundernya adalah kekambuhan gejala alergi yang diperantarai oleh igE,
perkembangan pertumbuhan, kognitif dan sosial serta hubungan antara konsentrasi dan efek
vitamin D terhadap polimorfisme gen terkait sintesisnya, ikatannya dengan protein serta
degradasinya.
Follow Up
Kedua kelompok dinilai saat menginjak usia 6 bulan terhadap homeostasis kalsium, dan saat
usia 12 serta 24 bulan untuk melihat parameter kekuatan, pertumbuhan, tulang, perkembangan
rangka tubuh, infeksi, imunitas, gangguan terkait atopi, dan faktor genetik yang terlibat dalam
berbagai fungsi ini.
Resiko Bias Penelitian
Bias adalah kesalahan sistematis dalam memilih subjek penelitian atau mengumpulkan data
yang menyebabkan taksiran yang salah. Pada penelitian ini tidak dijabarkan resiko bias
penelitian, namun penelitian ini berjenis RCT dimana merupakan golongan penelitian dengan
evidence based yang tinggi serta menggunakan metode double blind, sehingga kualitas
penelitiannya semakin baik dengan resiko bias yang semakin kecil.
5. Analisis tambahan
Penelitian ini memiliki dua outcome, diantaranya :
- Kekuatan tulang
- Resiko infeksi
tidak ada analisa tambahan pada penelitian ini.

Diskusi
Kesimpulan dari adanya bukti penelitian
- Penelitian ini adalah penelitian terbesar dan yang merupakan penelitian intervensional
acak yang paling menyeluruh dalam menilai efek dari suplementasi vitamin D terhadap
outcome skletal dan non skletal pada bayi.
- Hingga saat ini, studi epidemiologi dan percobaan intervensi secara acak sering kali
menampilkan hasil yang bertentangan, misalnya, efek dari suplementasi vitamin D pada
infeksi di masa anak anak terhadap fungsi neurokognitif. Hal ini mungkin terjadi karena
sulitnya mengontrol faktor perancu dan menentukan faktor yang mempengaruhi
hubungan antara paparan dengan outcome penelitian.
- Pada studi ini, berdasarkan temuan studi pilot yang juga kami lakukan, didesain untuk
menemukan hipotesis khusus dengan perhitungan statistik yang kuat dan durasi
penelitian yang tepat. Selama penelitan, kami mengumpulkan data mengenai diet pada
bayi saat di rumah dan di day care, profil psikologi dan gejala terkait atopi
menggunakan kuisioner.
- Hasil dari penelitian ini tampaknya akan menciptakan suatu informasi terbaru sesuai
bukti untuk meningkatkan status vitamin D pada populasi pediatri di seluruh dunia.
 - Analisis terhadap dampak polimorfisme gen dengan konsentrasi dan efikasi
penambahan vitamin D yang diberikan mungkin dapat membentuk dasar suatu
pedoman pemberian vitamin D kedepannya.

Kesimpulan
Studi ini adalah studi terbesar pertama yang menilai efek dari vitamin D jangka panjang serta
menerapkan dosis agar dapat dijadkan landasan suatu pedoman pemberian viamin D di masa
yang akan datang.

6. Etik Penelitian
Inform consent diberikan kepada orang tua yang ikut dalam penelitian, studi intervensi
sebelumnya mengevaluasi keamanan dari penambahan dosis vitamin D hingga diatas 50
ug pada bayi. Keamanan pemberian obat dipastikan lagi dengan melakukan studi pilot
untuk proyek yang diajukan : 113 anak secara acak dibagi menjadi 3 kelompok dan
diberikan vitamin D3 dengan dosis masing masing 10,30, dan 40 ug per hari selama 3
bulan. Tidak ada efek hiperkalsemia yang diteliti pada penelitian ini. Konsentrasi kalsium
urin dan plasma tidak berbeda antara ketiga kelompok studi pilot dan semua kelompok
memiliki konsentrasi S-25-OHD rata rata setidaknya 80 nmol/L, yang dianggap cukup.
Selain itu, 10 ug dosis per hari dianggap sudah adekuat dan secara etis dapat digunakan
sebagai dosis untuk kelompok kontrol. Mengingat kelompok penelitian yang mendapatkan
dosis sebesar 40 ug/hari ternyata tidak alami hiperkalsemia, kadar s-25-OHD nya ternyata
lebih tinggi dari target. Dosis sebanyak 30 ug/hari akhirnya dipilih sebagai dosis yang pas
untuk penelitian. Kelompok pengarah eksternal direkrut untuk memantau penelitian dan
kemungkinan efek samping. Suplemen vitamin D3 disiapkan oleh Orion Pharmaceuticals
(Espoo, Finlandia). Penelitian ini diprakarsai oleh peneliti dan independen. Komite Etika
Penelitian dari Rumah Sakit Distrik Helsinki dan Uusimaa telah menyetujui penelitian ini
(ID 107/13/03/03/2012) dan terdaftar di ClinicalTrials.com (NCT01723852).

Kelebihan dan kekurangan penelitian

jurnal ini tidak memberikan poin kelebihan penelitian, namun memberikan poin mengenai
keterbatasan penelitian yakni :
- Kepatuhan subjek penelitian selalu saja menjadi masalah pada sebuah percobaan
intervensional. Kami mengumpulkan botol vitamin D yang sudah digunakan peserta
peneltiian untuk mengevaluasi jumlah vitamin D yang masih tersisa pada tiap siklus.
 Berbagai data ini, serta data dari orang tua yang juga terus mencatat penggunaan
vitamin D yang diberikan dalam rangka mengevaluasi kepatuhan konsumsi vitamin D
selama penelitian.
- Kuisioner tampaknya tidak terlalu diperlukan, karena membuat data nya menjadi
banyak yang hilang. Misalnya, orang tua yang melaporkan kejadian infeksi. Oleh
karena itu, register nasional dapat digunakan untuk memvalidasi data
caregiver/pengasuh.
- Hasil dari studi yang dilakukan di finlandia tidak dapat digeneralisasikan secara
langsung pada negara lain di seluruh dunia. Meskipun begitu, karena percobaan ini
terkontrol dan bersifat acak, maka data dari penelitian ini sangatlah bernilai, khususnya
sebagai landasan dari efek subsitusi pemberian vitamin D pada populasi dengan status
vitamin D yang beragam. Selain itu, studi ini didesain untuk memiliki pengontrol pada
setiap sumbet dari vitamin D.
- Jika hasil dari percobaan VIDI dapat mengkonfirmasi hubungan antara peningkatan
dosis vitamin D dan outcome primer, manfaat kesehatan yang dapat dicapai dari
pemberian suplementasi vitamin D pada populasi secara luas dengan meningkatkan
dosis vitamin D yang diberikan—sebagai sebuah intervensi yang sederhana dan hemat
biaya—bisa saja dilakukan. Hasil pertama dari percobaan VIDI dikeluarkan pada tahun
2017

Funding/sumber dana penelitian

jurnal ini tidak menjelaskan sumber dana untuk menjalankan ketiga penelitian.