PERNYATAAN KEADAAN KESEHATAN

 Golongan darah :
 Tinggi/berat badang : ……… cm ……….. Kg
 Apakah anda bisa berenang? YA / TIDAK *
 Apakah anda pernah/sedang mengidap penyakit yang berhubungan dengan syaraf? YA/ TIDAK*
 Apakah anda pernah mengikuti pelatihan outbond atau sejenisnya? YA/ TIDAK *
Bila jawaban anda YA, harap sebutkan:
Tahun Jenis Pelatihan Outbond Penyelenggara

 Olahraga/kegiatan yang anda lakukan akhir-akhir ini : …………………………………………………….

*coret salah satu

Orang terdejat yang dapat dihubungi:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ………………………………………………………………………………………...
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………...
Hubungan : ………………………………………………………………………………………...
Selama pelatihan berlangsung, saya akan berpartisipasi secara aktif dan positif serta mengikuti ketentuan-
ketentuan yang diberikan instruktur maupun panitia The Future Leaser 11. Jika selama mengikuti proses ini
terjadi kecelakaan atau hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh kelalaian saya sendiri, maka saya
tidak akan menuntut PPM School of Management.

…………………. , ……………..……..

Mengetahui, Hormat Saya,

(…………………………………….) (…………………………………….)
Orang Tua/Wali Orang Tua/Wali

Keterangan untuk Orang Tua/Wali:

Program Outbond akan dilakukan di alam bebas dan cukup berat dalam kegiatan fisik. Peserta akan
banyak melakukan kegiaran di daerah yang berbukit-bukit, gunung, dan air dengan kondisi cuaca yang
cukup ekstrim. Oleh karena itu, peserta harus sehat sewaktu mengikuti kegiatan tersebut.