PENDAHULUAN

Latar Belakang
Istilah alergi dikemukanan pertama kalinya oleh von Pirquet pada
tahun 1906, yang pada dasarnya mencakup baik respon imun berlebihan
yang menguntungkan seperti yang terjadi pada vaksinasi, maupun
mekanisme yang merugikan dan menimbulkan penyakit. Namun sebagian
besar para pakar lebih suka menggunakan istilah alergi yang menimbulkan
penyakit dengan istilah hipersentitivitas tipe I (Kresno, 2000).
Secara umum penyakit alergi digolongkan dalam beberapa
golongan, yaitu alergi atopik, alergi obat dan dermatitis kontak. Serum
sickness yang digolongkan oleh beberapa ahli digolongkan sebagai
penyakit kompleks imun, oleh ahli lain sering juga digolongkan sebagai
penyakit alergi sehingga disebut sebagai immune complex allergic disease.
Di lain pihak, manifestasi klinik alergi paling sering tampak melalui tiga
organ sasaran, yaitu saluran nafas, gastrointestinal, dan kulit (Kresno,
2000). Manifestasi klinik dari penyakit alergi dapat dilakukan konfirmasi
melalui pemeriksaaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk
memperkuat dugaan adanya penyakit alergi serta dapat sebagai usaha
preventif sedini mungkin. Sehingga perlunya membahas mengenai
bagaimana mencegah munculnya penyakit alergi pada kulit serta sebagai
alat diagnostic yaitu dengan cara menggunakan tes alergi sebagai
penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit alergi (Kresno,
2000).

Tujuan Penulisan
Mengetahui mekanisme dan macam reaksi alergi pada penyakit kulit alergi
Mengetahui cara pemeriksaan fisik, penunjang, maupun pemeriksaan
laboratrium alergi dalam penatalaksanaan penyakit kulit alergi
Mengetahui peran tes alergi dalam penatalaksanaan penyakit kulit alergi

C. Manfaat
Memberi informasi ilmiah mengenai peran tes alergi dalam
penatalaksanaan penyakit kulit alergi
Sebagai salah satu bahan acuan dalam melakukan tes alergi sehingga
dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khusunya dalam usaha
preventif dan diagnostik pada penatalaksanaan penyakit kulit alergi
 II. TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit alergi
Istilah alergi dikemukanan pertama kalinya oleh von Pirquet pada tahun
1906, yang pada dasarnya mencakup baik respon imun berlebihan yang
menguntungkan seperti yang terjadi pada vaksinasi, maupun mekanisme yang
merugikan dan menimbulkan penyakit. Namun sebagian besar para pakar lebih
suka menggunakan istilah alergi yang menimbulkan penyakit dengan istilah
hipersentitivitas tipe I (Kresno, 2000). Secara umum penyakit alergi digolongkan
dalam beberapa golongan, yaitu alergi atopik, alergi obat dan dermatitis kontak.
Serum sickness yang digolongkan oleh beberapa ahli digolongkan sebagai
penyakit kompleks imun, oleh ahli lain sering juga digolongkan sebagai penyakit
alergi sehingga disebut sebagai immune complex allergic disease. Di lain pihak,
manifestasi klinik alergi paling sering tampak melalui tiga organ sasaran, yaitu
saluran nafas, gastrointestinal, dan kulit (Kresno, 2000).
Konsep pathogenesis alergi yang dianut saat ini adalah bahwa timbulnya
alergi dan perjalanan penyakitnya ditentukan oleh interaksi antara gen dengan
lingkungan; seseorang menderita alergi kalau ia memang peka (susceptible)
sekaligus terpapar pada rangsangan yang sesuai atau tepat. Ada beberapa konsep
mengenai interaksi gen-lingkungan ini. Yang pertama adalah bahwa baik genotip
kepekaan maupun paparan terhadap factor lingkungan, keduanya diperlukan untuk
menimbulkan resiko alergi. Yang kedua adalah bahwa paparan terhadap allergen
lingkungan meningkatkan resiko terjadinya alergi pada semua individu, tetapi
pada individu dengan genotip kepekaan, resikonya lebih besar. Kemungkinan
ketiga adalah paparan allergen lingkungan hanya meningkatkan resiko pada
mereka yang peka, dan kemungkinan keempat adalah baik lingkungan maupun
genotip meningkatkan resiko (Kresno, 2000).
Sudah jelas bahwa sejumlah factor secara bersama-sama memegang peran
dalam meimbulkan alergi dan manifestasi klinik baru timbul setelah tingkat reaksi
imunologik tertentu dilampaui. Hal ini bergantung pada berbagai keadaan,
termasuk pemaparan antigen, predisposisi genetic, kecenderungan untuk

3
membentuk IgE dan factor-faktor lain, misalnya adanya infeksi saluran nafas
bagian atas, infeksi virus, penurunan jumlah sel T-supresor dan defisiensi IgA
(Kresno, 2000).
Factor genetik berperan dalam mengatur berbagai aspek timbulnya gejala
alergi, di antaranya mengatur pembentukan IgE, respon imun spesifik terhadap
allergen tertentu dan respon imu berlebihan. Upaya pencegahan timbulnya alergi
saat ini terutama ditujukan untuk mengidentifikasi sedini mungkin individu
beresiko tinggi dan memberikan terapi profilaktik untuk mencegah terjadinya
penyakit kronik. Selain IgE yang sudah lama diketahui sebagai factor yang
merupakan mediator terjadinya alergi bahkan digunakan untuk menunjang
diagnosis etiologi, berbagai substansi biologis lain saat ini telah diketahui sangat
erat kaitannya dengan patofisiologi alergi, misalnya berbagai jenis sitokin, dan
berbagai jenis substansi biokimiawi lain yang dihasilkan oleh sel-sel tubuh serta
berbagai molekul permukaan dan reseptor seluler (Kresno, 2000).
Patofisiologi
Patofisiologi pada penyakit alergi melibatkan beberapa mekanisme yang akan
dijelaskan dibawah ini :
Peran limfosit pada alergi
Peran factor genetic pada alergi
Tabel 2.1. Beberepa gen yang diduga berperan pada asma atau atopi
Lokasi Gen Fungsi Gen
2q CD28 Proliferasi sel T
3p Kelompok Rekrutmen Set T dan makrofag
Khemokin
5q IL-3-5, 9, 13 Switching sel B, proliferasi sel mastosit
β2AR Reseptor berpasangan dengan protein G dalam
GRL paru
Reseptor glukokortikoid
6p21- Region Presentasi antigen
p22 HLA Memperantarai respon inflamasi
TNF
12q23 NOS Proinflamasi/ bronkodilator
IFN-ᵧ Menghambat aktivitas IL-4
 Asma presimtomatikPengaruh
ataulingkungan
dini
Suseptibilitas (diwariskan): -pengaruh maternal perinatal
inik asma (perubahan struktur dan -alergen
fungsi saluran nafas reversible dan irreversible)
(di rumah)
-asma
-atopi -infeksi saluran nafas (virus)
-hiper-responsif bronchial -asap rokok (polutan)
-genetic disease modifying factors -prematuritas
-faktor diet
Peran factor lingkungan

Gambar 2.1. Interaksi gen-lingkungan dalam perkembangan asma pada anak.

Ciri reaksi hipersensitivitas tipe I adalah dilepaskannya mediator oleh sel

mastosit dan basofil akibat rangsangan allergen yang terikat pada IgE yang
terdapat pada permukaan sel-sel tersebut. Granula sekretorik sel basofil dan sel
mastosit mengandung berbagai mediator baik yang sebelumnya (histamine,
serine pretease, heparin maupun prostaglandin, leukotrien, PAF dan sitokin
lain). Mediator-mediator ini menarik sel-sel inflamasi sehingga menimbulkan
manifestasi klinik seperti inflamasi, bronkospasme, sekresi lender berlebihan,
peningkatan permeabilitas vaskuler yang berakibat edema. Pada penderita
alergi, IgE terdapat bebas dalam serum maupun dalam keadaan melekat pada
permukaan sel mastosit dan basofil. Pembentukan IgE oleh sel B memerlukan
bantuan sel T dengan perantaraan berbagai molekul terlarut yang disekresi
maupun molekul ko-stimulator yang terdapat pada permukaan sel CD4+ yang
teraktivasi (Kresno, 2000).
Interaksi antara sel CD4+ dan sel B melalui reseptor dan molekul ko-
stimulator serta pengaruh sitokin menginduksi proliferasi dan diferensiasi sel
B. Diantara sitokin yang berperandalam sintesis IgE adalah IL-4 dan IL-13

5
yang diproduksi oleh sel Th2. Dalam hal ini IL-13 membantu meningkatkan
efek IL-4 bila konsentrasi IL-4 sub-optimal. Ada perbedaan jelas antara
produksi IgE pada penderita atopi dan orang normal. Penderita atopi
memproduksi IgE dalam jumlah berlebihan sebagai respon terhadap allergen
tertentu, sedangkan orang normal umumnya memproduksi isotip
immunoglobulin lain misalnya IgG atau IgM dan hanya sedikit IgE (Kresno,
2000).
Reaksi alergi terjadi bila IgE terikat silang (crosslinked) dengan allergen
pada permukaan sel efektor seperti sel mastosit atau basofil yang
mengakibatkan degranulasi sel-sel tersebut, diikuti keluarnya berbagai
mediator yang berperan dalam menimbulkan gejala alergi. Peningkatan IgE
pada basofil dan mastosit terjadi melalui FcɛRI yang diekspresikan pad sel-sel
tersebut. Pada penderita alergi, FcɛRI yang diekspresikan pada sel basofil,
mastosit, Langerhans, sel dendritik maupun monosit merupakan reseptor IgE
dengan afinitas tinggi sehingga IgE lebih mudah berikatan dengan FcɛRI.
Konsekuensi yang lain adalah bahwa kompleks IgE- FcɛRI dapat menangkap
lebih banyak allergen atau lebih mudah menagkap allergen yang berukuran
lebih besar yang tidak difagositosis oleh makrofag. Presentasi antigen atau
allergen oleh APC yang diperantarai oleh IgE kepada sel Th terjadi melalui
interaksi dengan FcɛRI atau dengan CD23 dan mengakibatkan aktivasi system
imun secara terus menerus walaupun kadar antigen rendah (Kresno, 2000).
Akibatnya adalah sel Th2 akan berproloferasi dan melalui sitokin yang
diproduksinya, khususnya IL-4, merangsang sel B untuk melakukan Ig switch
dan memproduksi IgE. APC yang mengekspresikan FcɛRI, khususnya sel
langerhans dan sel dendritik pada epidermis diduga mempunyai peranan
penting pada terjadinya dermatitis atopic, sehingga dermatitis atopic
merupakan paradigma dari reaksi tipe lambat yang diperantarai IgE-FcɛRI.
Selain sel-sel di atas, eosinofil juga mengekspresikan FcɛRI sehingga eosinofil
sering dihubungkan dengan alergi dan proses inflamasi yang menyertainya.
Ada berbagai bukti yang menyatakan bahwa granula eosinofil berifat toksik
untuk epitel saluran nafas, meningkatkan permeabilitas vaskuler dan dapat
merangsang sel-sel lain termasuk basofil, mastosit, neutrofil dan sel-sel goblet
dalam paru. Peran eosinofil pada alergi dibuktikan dengan adanya infiltrasi
eosinofil pada kulit atau mukosa pada daerah inflamasi dan seringkali
jumlahnya tidak sebanding dengan yang ada dalam darah (Kresno, 2000).
Atopi pada orang dewasa dihubungkan dengan ekspresi terus menerus
imunitas spesifik terhadap antigen yang ditandai dengan produksi sitokin Th2,
yaitu IL-4, IL-5 dan IL-13 yang meningkatkan produksi IgE dan eosinofil.
Sebaliknya mereka yang non-atopik memperlihatkan imunitas Th1 yang
ditandai dengan produksi IFN-ᵧ yang menghambat perkembangan sel Th2. Hal
ini berkibat terhambatnya produksi IgE. Selain diproduksi oleh sel Th2, IL-4
dan IL-13 juga diproduksi oleh sel-sel yang mengekspresikan FcɛRI, yaitu
basofil dan mastosit dan oleh sel CD8+. Sitokin IL-4 dan IL-13 yang
membantu meningkatkan biosistesis IgE dan merangsang perubahan sel Th0
menjadi Th2 merupakan sitokin utama yang berperan dalam proses inflamasi
yang terjadi pada alergi (Kresno, 2000).
Alergi atopic
Alergi atopic adalah reaksi hipersensitivitas tipe I pada individu yang
secara genetic menunjukkan kepekaan terhadap allergen dengan
memproduksi IgE secara berlebihan. Kelainan ini diturunkan. IgE sendiri
dapat menyebabkan reaksi non-atopik, misalnya reaksi anafilaksis dan
angio-edema dab juga diperlukan pada respon imun terhadap parasit,
sehingga definisi atopic hanya dibatasi pada keadaan dengan gejala klinik
dan immunologic tertentu saja. Walaupun demikian, keadaan ini sanat
banyak dijumpai pada populasi umum di seluruh dunia dengan insiden 10-
30%. Etiologi atopic melibatkan factor-faktor genetic yang kompleks
(Kresno, 2000).
Cukup banyak penduduk yang menunjukkan reaksi alergi terhadap
berbagai allergen ekstrinsik seperti debu, tepung sari, tungau, bulu binatang,
berbagai jenis makanan dan zat lain. Pemaparan pada allergen diatas
menyebabkan berbagai gejala seperti asma, urtikaria, rhinitis, diare, muntah-
muntah dan lain-lain. Pada beberapa kasus gejala timbul tanpa rangsangan
dari luar, tetapi pada keadaan lain substansi ekstrinsik dapat menyulut secara
non-imunologik pelepasan sebagai factor inflamasi. (Kresno, 2000).

7
Etiologi
Etiologi belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa dugaan
berdasarkan berbagai hasil penelitian, yaitu:
Defisiensi limfosit T
Ada petunjuk bahwa limfosit T berperan dalam respon IgE, dan
bahwa defisiensi limfosit T, khususnya limfosit T penekan ada
kaitannya dengan terjadinya reaksi alergi. Defisiensi limfosit T
penekan menunjukkan korelasi dengan peningkatan kadar IgE.
Kelainan pada mekanisme umpan balik mediator
Telah diketahui bahwa histamine dapat menginduksi mekanisme
umpan balik negative terhadap respon IgE. Pada penderita alergi
ternyata mekanisme umpan balik ini berkurang atau tidak ada.
Factor genetic
Beberapa penelitian membuktikan bahwa keturunan oenderita
alergi cenderung menderita alergi pula. Kemampuan memproduksi IgE
ternyata dipengaruhi oleh factor genetic yang ada hubungannya dengan
system HLA. Namun belum diketahui pasti hubungannya dengan tipe
HLA tertentu. Beberapa penelitian mengungkapkan indikasi bahwa
predisposisi sifat hiperresponsif dikaitkan dengan HLA-A2, HLA-B8,
dan HLA-DW2 dan HLA-DW3.
Factor lingkungan
Gejala alergi timbul apabila ambang reaktivitas imunologik
seseorang dilampaui. Hal ini dipengaruhi oleh berbagai factor, yaitu
pemaparan pada allergen, dosis allergen, factor predisposisi genetic,
kemampuan membentuk IgE, status nutrisi, adanya infeksi saluran
nafas, defisiensi IgA, infeksi virus dan lain-lain.
Infeksi virus dianggap dapat menimbulkan reaksi alergi karena
beberapa jenis virus dapar memacu pelepasan histamine oleh basofil,
dan virus memudahkan allergen melekat pada permukaan sel serta
meningkatkan respon organ sasaran terhadap histamine.
Manifestasi Klinik
Manisfestasi klinik alergi atopic banyak sekali, diantaranya adalah:
Asma
Reaksi alergi pada saluran nafas mencakup berbagai
mekanisme reaksi imunologik, namun paling menonjol adalah
yang merupakan reaksi hipersensivitas tipe I local pada bronkus,
karena itu sering disebut asma bronchial. Factor-faktor imunologik
yang berperan adalah mediator yang dilepaskan oleh mastosit,
yaitu histamine, leuktrien dan factor kemotaktik eosinofil.
Gejala ditimbulkan terutama oleh antibody sitotropik IgE
(reagin), tetapi selain IgE akhir-akhir ini diketahui bahwa IgG4
juga berperan dalam menimbulkan reaksi. Interaksi antigen dengan
reagin yang terikat pada mastosit atau basofil menyebabkan
pelepasan mediator seperti yang telah diuraikan diatas, yang
mengakibatkan bronkospasme, vasodilatasi, hipersekresi, edema,
pembengkakan mukosa dan inflamasi pada seluruh saluran nafas
termasuk sinus, nasofaring dan bronkus.
Rhinitis alergi
Penyakit ini merupakan reaksi atopic terhadap allergen
yang dihisap yang paling sering dijumpai. Reaksinya adalah reaksi
hipersensitivitas tipe I local pada mukosa hidung dan konjungtiva.
Factor-faktor kemotaktik menimbulkan eksudat inflamasi yang
mengakibatkan penyumbatan dan hiperiritabilitas jaringan.
Mekanismenya secara umum seperti diuraikan diatas dan
gejala khas yang ditimbulkannya adalah pilek, bersin berulang kali,
obstruksi hidung dan rasa gatal di hidung dan langit-langit mulut.
Dermatitis atopic
Secara klinik dermatitis atopic tidak dapat dibedakan dari
dermatitis kontak, tetapi keduanya berbeda dalam mekanisme
reaksi dan distribusi. Dermatitis atopic umumnya digolongkan
reaksi hipersensitivitas tipe I, dan distribusinya tersebar di

9
 beberapa tempat di seluruh tubuh. Etiologi penyakit ini belum
diketahui pasti. Sebaliknya dermatitis kontak merupaka reaksi
hipersensitivitas tipe IV dan umumnya terdapat pada tempat-
tempat tertentu secara terbatas. Penyebabnya biasanya berbagai zat
kimia, atau substansi lain misalnya kosmetik, makanan dan lain-
lain.
Adanya bukti-bukti bahwa salah satu penyebab dermatitis
atopic adalah respon imun selular yang abnormal, yang dinyatakan
dengan gangguan respon DTH terhadap recall antigen, dan reaksi
biakan campur limfosit autolog juga terganggu. Produksi IgE yang
berlebihan diduga dsebabkan oleh defek pada limfosit T CD8,
tetapi defek pada limfosit T CD4 juga mengakibatkan tidak
berfungsinya limfosit T CD8 dalam menekan produksi IgE.
Kulit pada dermatitis atopic umumnya kering dan pada saat
aktif diawali dengan eritema dan gatal, kemudian karena digaruk
kulit menjadi lecet, mengelupas atau berbenjol-benjol.

Alergi obat
Alergi obat didasarkan atas induksi reaksi imunologik spesifik dan
berlatar belakang sensitisasi limfosit atau substansi yang dihasilkannya, baik
antibodi maupun sitokin. Karena itu patofisiologi alergi obat berbeda dengan
jenis reaksi-reaksi obat yang lain, misalnya reaksi akibat dosis berlebihan
atau efek samping obat. Walaupun gejala klinik alergi obat kadang-kadang
sulit dibedakan dari gejala klinik yang disebabkan efek samping obat atau
dosis obat berlebihan, ciri penting yang membedakan keduanya adalah
bahwa pada alergi obat terdapat reaksi imunologik yang tidak tepat
(inappropriate) atau berlebihan terhadap obat tertentu atau metaboliknya.
(Kresno, 2000).
Hampir setiap obat dapat menginduksi reaksi imunologik. Namun
demikian, sulit sekali meramalkan dan mencegah terjadinya reaksi alergi
obat karena proses imunologik yang mendasari reaksi itu belum seluruhnya
diketahui secara pasti. Ada beberapa reaksi, misalnya reaksi anafilatik
terhadap antibiotic betalaktam dihubungkan dengan IgE spesifik, sedangkan
reaksi kulit dan respon inflamasi lain terhadap misalnya sulfonamide,
fenitoin dan penisilin dikaitkan dengan limfosit T tersensitisasi yang ada
dalam sirkulasi darah. Sel efektor utama pada reaksi diperantarai IgE adalah
sel mastosit yang diaktifasi oleh antigen yang dalam waktu beberapa detik
dapat melepaskan histamine dan mediator lain. Sel T diduga dapat
melepaskan sitokin pro-inflamasi sebagai respon terhadap antigen, sehingga
sel itu penting dalam fase induksi respon antibody IgE karena merupakan
sumber IL-4, tetapi disamping itu sel T juga penting dalam fase efektor pada
reaksi yang diperantarai oleh sel T. (Kresno, 2000).
Patofisiologi
Pengenalan obat oleh limfosit T
Klon sel T spesifik obat dapat diperoleh dari darah pasien yang
alergi terhadap banyak obat, termasuk penisilin, sulfonamide, lidocaine,
carbamazepine dan phenytoin. Sebagian besar sel T spesifik obat
mengekspresikan reseptor αβ dengan fenotip CD4+ atau CD8+
dan aktivitasnya diatur oleh MHC kelas I dan kelas II. Pola
produksi klon sel T spesifik obat bermacam-macam: klon
spesifik benzylpenisilin merupakan klon yang
memproduksi sitokin sengan pola seperti Th1, yaitu IL-2
dan IFN-ᵧ dengan kadar tinggi, sedangkan klon spesifik lidocaine
memproduksi sitokin campuran Th0 dan Th2. Penelitian lain
mengungkapkan bahwa limfosit pasien alergi obat dengan gejala reaksi
kulit mengekspresikan HLA-DR yang kadarnya sesuai dengan beratnya
reaksi. Hal ini membuktikan peranan limfosit yang berada di kulit untuk
meginduksi reaksi alergi pada kulit. Walaupun ada bukti-bukti peranan
sel T dalam alergi terhadap obat, sulit menggunakan limfosit untuk
menentukan diagnosis karena jumlah klon sel T spesifik obat biasanya
sangat sedikit.
Metabolisme obat dan pembentukan antigen
Salah satu hal yang perlu dipertimbangkan pada respon imun
terhadap obat adalah apakah obat itu secara kimiawi reaktif dan mampu

11
 berikatan secara kovalen dengan protein carrier. Bila tidak, maka ia
memerlukan metabolism oksidatif untuk menjadi reaktif. Beberapa obat
cenderung berikatan dengan protein atau makromolekul lain in vivo,
sehingga terbentuk kompleks hapten-protein yang bersifat imunogenik
(hipotesis hapten). Beberapa jenis obat yang terbentuk akibat
perombakan enzimatik in vivo dapat mengadakan konjugasi dengan
protein kemudian menjadi imunogenik. Salah satu enzim yang
memperantarai metabolisme oksidatif obat adalah golongan enzim
cytochrome P450 yang menghasilkan hapten yang dikenal oleh sel T
tersensitisasi. Contoh obat yang secara spontan membentuk hapten
adalah penisilin dan betalaktam, yang segera berikatan dengan protein
carrier. Alternatif lain adalah, bahwa klon sel T spesifik distimulasi oleh
obat yang dipresentasikan oleh APC; dalam hal ini metabolism obat
secara enzimatik maupun pembentukan konjugat obat-carrier tidak lagi
diperlukan.
Hepar pada umumnya menjadi tempat perombakan obat dan
tempat terjadinya konjugasi sehingga tidak heran kalau hepar sering
menjadi organ sasaran reaksi alergi obat, tetapi akhir-akhir ini diketahui
bahwa monosit juga mengekspresikan enzim cytocrhome P450 dengan
kadar tinggi yang mungkin dapat mengakibatkan oksidasi obat dalam
darah, kulit dan jaringan perifer lain.
Hal lain yang mepengaruhi reaksi alergi obat adalah factor
pejamu, di antaranya umur dan sifat genetic individu bersangkutan.
Reaksi alergi obat jarang dijumpai pada anak kecil; diduga disebabkan
perkembangan system imun yang belum lengkap atau kemungkinan
untuk terpapar pada obat pada anak tidak terlalu besar. Sama halnya
seperti pada reaksi alergi yang lain, factor genetic mempengaruhi sifat
structural reseptor pada permukaan sel, kemampuan untuk menyulut
reaksi imunologik, pelepasan mediator dan lain-lain, sehingga
menifestasi klinik reaksi alergi obat berbeda antara satu individu dengan
individu yang lain. (Kresno, 2000).
Manifestasi klinik alergi obat
 Manifestasi klinik alergi obat bermacam-macam, bergantung
pada reaksi imunologik yang ditimbulkannya dan organ atau jaringan
yang menjadi sasaran. Reaksi anafilaktik merupakan reaksi yang paling
berbahaya dan seringkali fatal. Reaksi lain yang meungkin dijumpai
adalah anemia hemolitik, serum sickness, vaskulitis, reaksi Arthus,
nefritis dan lain-lain. Walaupun adanya reaksi imunologik tidak dapat
dipastikan secara langsung, alergi obat dapat diduga bila dijumpai
keadaan-keadaan berikut:
Adanya kelainan pada berbagai organ sekaligus, misalnya pada kulit,
kelenjar limfe, sendi, ginjal, susunan saraf perifer, khususnya yang
disertai demam
Adanya kelainan kulit misalnya urtikaria, eksim, ptechiae, atau eritema
Perubahan hematologic yang menyertai gejala alergi, misalnya
eosinofilia, limfosit plasmositoid dalam sirkulasi, destruksi eritrosit,
leukosit atau trombosit.
Menghilangnya gejala setelah pemberian obat dihentikan
Pemaparan pada obat yang sama walaupun dosisnya kecil, menimbulkan
kembali gejala alergi
Resiko anafilaktik lebih sering terjadi pada awal pemberian obat
dibandingkan waktu terapi sudah berlangsung beberapa saat, dan
tidak ada korelasi antara dosis obat dengan beratnya manifestasi
klinik. (Kresno, 2000).
Beberapa bentuk reaksi
Reaksi anafilaktik
Berbagai jenis obat berbentuk makromolekul yang diketahui sering
menimbulkan reaksi anafilaktik adalah antiserum heterolog, ekstrak
allergen, enzim, hormone dan venom. Sedangkan dari kelompok obat
dengan berat molekul rendah yang sering menimbulkan reaksi
anafilaktik adalah antibiotika (penisilin, streptomisin), antiinflamasi
(aspirin), obat-obat kemoterapi (sulfonamide)
Reaksi anafilaktik akibat obat harus dibedakan dari reaksi
anafilaktoid. Reaksi anafilaktoid tidak terjadi melalui interaksi IgE

13
 dengan mastosit atau basofil. Berbagai substansi tertentu nonspesifik
dapat merangsang pelepasan mediator oleh mastosit secara langsung
atau melalui aktivasi komplemen pada jalur alternative. Karena
reaksi anafilaktoid bukan reaksi imunologik, reaksi ini tidak
memerlukan pemaparan pada substansi bersangkutan terlebih dahulu.
Salah satu contoh reaksi anafilaktoid adalah kolaps akibat suntikan
iodium radio-opaque secara intravena untuk keperluan diagnosis atau
suntikan jenis obat anestesi tertentu.
Kerusakan organ
Kerusakan organ tertentu sering dijumpai pada alergi obat dengan
molekul rendah, dan umumnya terjadi dengan beberapa mekanisme,
yaitu:
Obat yang merupakan hapten melekat pada permukaan sel dan
menimbulkan pembentukan antibody yang kemudian membentuk
kompleks antigen-antibodi pada permukaan sel. Kompleks imun
itu mengakibatkan permukaan sel menjadi lebih peka terhadap
sitolisis atau fagositosisoleh sel-sel retikuloendotel. Mekanisme
ini antaranlain dijumpai pada anemia hemolitik akibat alergi
penisilin. Adanya antibody pada permukaan sel dapat
ditunjukkan dengan uji Coomb’s
Bila kompleks obat-protein merangsang pembentukan IgG biasanya
tidak terjadi reaksi anafilaktik, tetapi terjadi pembentukan
kompleks imun yang larut dan beredar dalam sirkulasi.
Kompleks imun yang beredar dapat mengaktivasi komplemen,
dan bila kompleks itu melekat pada permukaan sel atau organ
melalui reseptor Fc atau reseptor C3b, aktivasi komplemen akan
menyebabkan sel bersangkutan turut dirusak atau difagositosis
sebagai innocent bystander. Disamping itu mediator-mediator
tertentu yang dilepaskan akibat aktivasi komplemen juga dapat
merusak sel secara langsung. Mekanisme ini abtara lain dijumpai
pada agranulositosis akibat aminopilin atau fenotiazin dan
trombositopenia akibat kinin, digitoksin, sulfonamide, dan
 beberapa jenis obat lain.
Reaksi kimia antara hapten dengan protein yang spesifik untuk organ
tertentu menghasilkan komplek hapten-protein yang bersifat
imunogenik. Kompleks ini kemudian merangsang pembentukan
autoantibody terhadap organ bersangkutan. Salah satu contoh
adalah anemia hemolitik akibat metildopa atau nefritis akibat
penisilin. (Kresno, 2000).

Penegakkan Diagnosis
Penyakit alergi merupakan kumpulan penyakit yang sering dijumpai di
masyarakat. Diperlukan diagnosis tepat dan cepat diperlukan supaya penanganan
pasien alergi lebih tepat dan terarah serta komplikasi dapat dihindari. Apabila
seorang pasien datang dengan kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah
pertama harus ditentukan terlebih dahulu apakah pasien memang menderita alergi
(dengan anamnesi dan pemeriksaan fisik). Selanjutnya, pemeriksaan-pemeriksaan
dalam rangka mencari alergen penyabab dilakukan.
Anamnesis
Pada anamnesis umumnya ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
Kapan gejala timbul dan apakah mulainya mendadak atau berangsur. Umur
permulaan timbulnya gejala dapat menuntun dokter untuk membedakan
apakah kondisi tersebut diperantarai IgE atau tidak. Sebagai contoh, lebih
dari 90%, pasien dengan gejala rinitis yang sudah muncul sebelum umur 10
tahun menunjukkan tes kulit yang positif, sedangkan pada pasien yang
gejalanya timbul sesudah 40 tahun, kurang dari 40% yang menunjukkan
sensitifitas terhadap alergen.
Karakter, lama, frekuensi, dan beratnya gejala. Urtikaria akut lebih mungkin
lebih disebabkan oleh alergen dibandingkan urtikaria yang kronik.
Frekuensi dan beratnya gejala diperlukan untuk menentukan apakah
diperlukan pengobatan terus-menerus atau hanya saat timbulnya gejala.
Saat timbulnya gejala. Apakah keluhan paling hebat di waktu pagi, siang,
malam, atau tidak menentu. Alergi dapat intermiten, setiap tahun, atau
berhubungan dengan musim. Gejala yang menetap sepanjang tahun

15
 biasanya dihubungkan dengan aeroalergen seperti tungau debu rumah,
kecoa, jamur, atau serpihan kulit binatang peliharaan.
Perjalanan penyakit dari permulaan sampai sekarang perlu ditanyakan, apakah
bertambah baik, tidak berubah, atau bertambah berat. Bagaimana pengaruh
pengobatan sebelumnya.
Adakah jangka waktu paling lama tanpa serangan, dalam kondisi bagaimana
dan di mana.
Apakah timbul keluhan setelah mengeluarkan tenaga.
Faktor-faktor yang mempengaruhi serangan penting ditanyakan dalam rangka
penanganan pasien, misal faktor musim, debu, makanan, obat, emosi, asap,
kelelahan, dan lain-lain.
Pekerjaan dan hobi. Keluhan pasien dapat saja timbul saat berada di rumah, di
sekolah, atau di tempat kerja. Sekitar 5% kasus asma berhubungan dengan
tempat kerja.
Kebiasaan merokok dan jumlah batang rokok sehari.
Dalam usaha mencari alergen, hubungan antara gejala alergi dengan waktu dan
tempat sangat penting. Dengan mengenal timbulnya gejala pada waktu
tertentu, kecurigaan akan penyakit alergi lebih dipertegas. Begitu juga
halnya dengan faktor tempat. Dalam hal ini, seorang dokter harus
mempunyai pengetahuan tentang alergen pasien. Oleh karena itu, perlu
ditanyakan tentang keadaan rumah, apakah sudah tua, masih baru, dan
kelembapannya serta ditanyakan kamar tidur (karena di tempat ini banyak
dijumpai D. pteronyssinus) dan keadaan sekeliling pasien (seperti hewan
peliharaan).
Pada pasien asma atau alergi saluran napas lain ditanyakan juga tentang dahak:
jumlahnya (banyak, sedang, sedikit), warnanya (putih, kuning, hijau),
kekentalan (encer, kental).
Pengaruh terhadap kualitas hidup. Apakah keluhan tersebut mempengaruhi
pekerjaan, aktifitas sehari-hari, atau mengganggu tidur.
Ditanyakan juga riwayat alergi pada keluarga (Tanjung dan Yunihastuti, 2010).
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dibuat, dengan perhatian
ditujukan terhadap penyakit alergi bermanifestasi kulit, kongjungtiva,
nasofaring, dan paru.
Kulit
Seluruh kulit harus diperhatikan apakah ada peradangan kronik seperti
ekskoriasi, bekas garukan terutama daerah pipi dan lipatan-lipatan kulit
daerah fleksor. Keluhan ini mungkin tidak dikeluhkan pasien karena
dianggap tidak mengganggu atau tidak ada hubungan dengan penyakitnya.
Lesi lain juga dicari seperti urtikaria, angioedema, dermatitis, dan
likenifikasi.
Mata
Diperiksa terhadap hiperemia konjungtiva, edema, sekret mata yang
berlebihan dan katarak yang sering dihubungkan dengan penyakit atopi, dan
kadangkala disebabkan pengobatan kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka
waktu yang lama. Pada rinitis alergi, dapat dijumpai allergic siners, yaitu
daerah di bawah palpebra inferior yang menjadi gelap dan bengkak.
Telinga
Telinga tengah dapat merupakan penyulit penyakit alergi saluran napas,
perlu dilakukan pemeriksaan membran timpani untuk mencari otitis media.
Demikian juga dengan sinus paranasal berupa sinusitis yang dapat diperiksa
secara palpasi dan tansiluminasi.
Hidung
Pada pemeriksaan hidung bagian luar di bidang alergi ada beberapa tanda
yang sudah baku, walaupun tidak patognomonik, misalnya allergic salute,
yaitu pasien dengan menggunakan telapak tangan menggosok ujung
hidungnya ke arah atas untuk menghilangkan rasa gatal dan melonggarkan
sumbatan; allergic crease, garis melintang akibat lipatan kulit ujung hidung;
allergic facies, terdiri dari pernapasan mulut, allergic shiners, dan kelainan
gigi-geligi. Bagian dalam hidung diperiksa dengan menggunakan spekulum
hidung dengan bantuan senter untuk menilai warna mukosa, jumlah dan

17
 bentuk sekret, edema, polip hidung, dan abnormalitas anatomi seperti
deviasi hidung.
Mulut dan Orofaring
Pemeriksaan ditujukan untuk menilai eritema, edema, hipertrofi tonsil,
post nasal drip. Pada rinitis alergi, sering terlihat mukosa orofaring
kemerahan, edema, atau keduanya. Oral trush juga perlu diperhatikan pada
pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi. Palatum yang cekung ke
dalam, dagu yang kecil, serta tulang maksila yang menonjol kadang
disebabkan oleh penyakit alergi kronik.
Dada
Diperiksa secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasim baik terhadap
organ paru maupun jantung. Pada waktu serangan asma, kelainan dapat
berupa hiperinflasi, penggunaan otot bantu pernapasan dan mengi,
sedangkan dalam keadaan normal mungkin tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan Lain
Tekanan darah penting dilakukan karena tekanan sistolik rendah (90-110
mmHg) sering dijumpai pada penyakit alergi. Pada pengguna kortikosteroid
perlu dinilai striae, obesitas, miopati, hipertensi, dan efek samping
kortikosteroid lainnya (Tanjung dan Yunihastuti, 2010).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya
penyakit alergi dan bukan untuk menentukan diagnosis. Adapun indikasi dari
tes alergi rinitis alergi, angioedema dan sengatan lebah, alergi makanan, dan
dermatitis kontak. Beberapa jenis pemeriksaan penunjang diagnosis penyakit
alergi dan imunologi dapat dilakukan walaupun tidak harus dipenuhi
seluruhnya. Tiap jenis pemeriksaan mempunyai sensitivitas dan spesifitas
yang berbeda. Pemeriksaan penunjang untuk alergi meliputi:
Uji Kulit
Uji kulit merupakan sarana diagnostik yang penting. Dasar uji kulit
adalah menguji reagen yang terikat pada mastosit yang ada di kulit karena
hal itu dianggap dapat mencerminkan reagen yang terikat pada mastosit di
jaringan organ lain. Namun hasil uji kulit yang negatif belum dapat
menyingkirkan alergi melalui jalur lain, sebaliknnya hasil uji kulit positif
tidak dapat memastikan organ mana yang menjadi sasaran. Tetapi hasil uji
kulit positif terhadap alergi tertentu menyatakan adanya alergi terhadap
alergen bersangkutan yang bermakna secara klinik dan dapat digunakan
sebagai pedoman terapi (Kresno, 2000).
Uji kulit terhadap penisilin bermanfaat untuk mengetahui apakah
seseorang alergik pada obat itu. Uji kulit sebaiknya dilakukan pada
seseorang yang menurut anamnesis alergik terhadap penisilin dan pada
saat ini harus mendapat terapi dengan obat itu. Pengujian harus dilakukan
dalam waktu beberapa hari sebelum diberikan terapi dan harus diulang
sebelum terapi berikutnya, sebab pemberian penisilin pada seseorang yang
sebelumnya menunjukkan hasil uji kulit negatif dapat mensensitisasi
sistem imun sehingga pada terapi berikutnya ada kemungkinan terjadi
reaksi hipersensitivitas (Kresno, 2000).
Sebagian kecil penderita dengan gejala alergi misalnya rinitis
alergi tidak menunjukkan hasil uji kulit positif dan kadar IgE juga tidak
meningkat. Tetapi biasanya penderita ini menunjukkan respon antibodi
secara lokal yang cukup jelas misalnya menunjukkan hasil uji provokasi
positif dan kadar IgE yang tinggi dalam sekret hidung (Kresno, 2000).
Prinsip pemeriksaan uji kulit terhadap alergen ialah adanya
reaksi wheal and flare pada kulit untuk membuktikan adanya IgE spesifik
terhadap alergen yang diuji (reaksi tipe I). Imunoglobulin G4 (IgG4) juga
dapat menunjukkan reaksi seperti ini, akan tetapi masa sensitisasinya lebih
pendek hanya beberapa hari, sedangkan IgE mempunyai masa sensitisasi
lebih lama yaitu sampai beberapa minggu. Reaksi maksimal terjadi setelah
15-20 menit, dan dapat diikuti reaksi lambat setelah 4-8 jam. Alergi Tipe 1
(IgE-mediated) adalah hasil dari produksi IgE spesifik untuk alergen oleh
alergi individu. Kondisi di mana alergi yang dimediasi IgE dapat
memainkan peran utama termasuk rhinitis alergi, asma, dermatitis atopik,
anafilaksis, urtikaria dan angioedema akut, alergi makanan, alergi racun
serangga, lateks alergi dan beberapa obat alergi. Tes untuk alergi serum

19
IgE spesifik (juga disebut sebagai tes RAST) juga berguna dalam situasi
tertentu.
Ada beberapa cara untuk melakukan uji kulit, yaitu cara
intradermal, uji tusuk (prick test), sel uji gores (scratch test) dan uji tempel
(pacth test). Uji gores sudah banyak ditinggalkan karena hasilnya kurang
akurat.
Uji Kulit Intradermal
Uji kulit intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan
alergi bisa serangga. Sejumlah 0,02 ml ekstrak alergen dalam 1 ml
semprit tuberkulin disuntikkan secara superfisial pada kulit sehingga
timbul 3 mm gelembung. Dimulai dengan konsentrasi terendah yang
menimbulkan reaksi, kemudian ditingkatkan berangsur masing-masing
dengan konsentrasi 10 kali lipat sampai menimbulkan indurasi 5-15
mm. Uji intradermal ini seringkali digunakan untuk titrasi alergen pada
kulit.Tes alergi pengujian injeksi intradermal tidak direkomendasikan
untuk penggunaan rutin untuk aeroallergens dan makanan, tetapi
mungkin untuk mendeteksi racun dan diagnosis alergi obat. Ini
membawa resiko lebih besar anafilaksis dan harus dilakukan dengan
tenaga medis yang berkopeten melalui pelatihan spesialis (Pawarti,
2004; Judarwanto, 2009).
Uji Tusuk (Prick Test)
Lebih dari 1 abad tes kulit sudah sering dilakukan untuk
mendiagnosis alergi, saat ini test alergi pada kulit banyak dilakukan
pada penyakit alergi seperti Hay fever, asma, rinitis alergi dan
dermatitis. Tes kulit merupakan alat diagnosis yang paling banyak
digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada
sel mastosit dan memiliki sensitivitas yang tinggi. Untuk pasien
penderita alergi dan dokter pemeriksa, diagnosis alergi dengan skin
prick test punya banyak keuntungan. Tes ini relatif mudah dan nyaman
untuk pasien serta tidak mahal. Untuk dokter hasil pemeriksaan bisa
didapatkan hanya dalam waktu 20 menit sehingga penjelasan bisa
diberikan kepada pasien seketika itu juga (Krouse dan Marbry, 2003;
Pawarti, 2004).
Efek samping dan resiko skin prick test amat jarang, dapat
berupa reaksi alergi yang memberat dan benjolan pada kulit yang tidak
segera hilang. Pemberian oral antihistamain dan kortikosteroid bisa
dilberikan apabila terjadi reaksi yang tidak diinginkan tersebut
(Rusmono, 2003). Untuk lebih informatif terhadap pasien, maka
anamnesis dan pemeriksaan klinis tetap harus mendahului tes tusuk ini.
Dokter juga harus waspada akan kemungkinan terjadinya false-
positive dan false-negative dalam menginterpreasikan hasil tes tusuk
ini.
Definisi Uji Tusuk
Uji tusuk adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat
diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk
membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit
kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya
histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan
vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bentol pada kulit
tersebut (Pawarti, 2004).
Tujuan Uji Tusuk
Tes kulit pada alergi ini untuk menentukan macam alergen
sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk
menentukan dasar pemberian imunoterapi (Pawarti, 2004).
Kelebihan Uji Tusuk
Karena zat pembawanya adalah gliserin maka lebih stabil jika
dibandingkan dengan zat pembawa berupa air.
Mudah dialaksanakan dan bisa diulang bila perlu.
Tidak terlalu sakit dibandingkan suntik intradermal
Resiko terjadinya alergi sistemik sangat kecil karena volume yang
masuk ke kulit sangat kecil.
Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak alergen, tes ini
mampu dilaksanakan kurang dari 1 jam (Krouse, 2003).

21
Indikasi Uji Tusuk
Rinitis alergi : apabila gejala tidak dapat dikontrol dengan
medikamentosa sehingga diperlukan kepastian untuk
mengetahui jenis alergen maka di kemudian hari alergen
tersebut bisa dihindari.
Asma : asma yang persisten pada penderita yang terpapar alergen
(perenial).
Kecurigaan alergi terhadap makanan. Dapat diketahui makanan
yang menimbulkan reaksi alergi sehingga bisa dihindari.
Kecurigaan reaksi alergi terhadap sengatan serangga (Mayo, 2005).
Kontraindikasi
Kontraindikasi absolut dari tes ini adalah lesi luas pada kulit,
kooperasi pasien buruk, dan pasien tidak bisa menghentikan
pengobatan yang dapat mengganggu hasil.
Kontraindikasi relatif berupa asma yang persisten dan instabil,
anafilaksis, kehamilan, dan penggunaan obat-obatan seperti
antihistamin, antidepresan trisiklik, dan beta blocker (Douglass
dan O’Hehir, 2006).
Persiapan Uji Tusuk
Sebagai dokter pemeriksa kita perlu menanyakan riwayat
perjalanan penyakit pasien, gejala dan tanda yang ada yang
membuat pemeriksa bisa memperkirakan jenis alergen, apakah
alergi ini terkait secara genetik dan bisa membedakan apakah justru
merupakan penyakit nonalergi, misalnya infeksi atau kelainan
anatomis atau penyakit lain yang gambarannya menyerupai alergi.
Persiapan Tes Tusuk (Pawarti, 2004; Mayo, 2005):
Persiapan bahan/material ekstrak alergen.
Menggunakan material yang belum kedaluwarsa
Menggunakan ekstrak alergen yang terstandarisasi
Pesiapan Penderita :
Menghentikan pengobatan antihistamin 5-7 hari sebelum tes.
Menghentikan pengobatan jenis antihistamin generasi baru
paling tidak 2-6 minggu sebelum tes.
Usia : pada bayi dan usia lanjut tes kulit kurang memberikan
reaksi.
Jangan melakukan tes tusuk pada penderita dengan penyakit
kulit misalnya urtikaria, SLE dan adanya lesi yang luas
pada kulit.
Pada penderita dengan keganasan,limfoma, sarkoidosis,
diabetes neuropati juga terjadi penurunan terhadap
reaktivitas terhadap tes kulit ini.
Tabel 2.2. Daftar Obat-obatan yang dapat mempengaruhi tes
kulit sehingga harus dibebaskan beberapa hari sebelumnya
(Krouse, 2003)
Anti histamin generasi I dibebaskan
klorfeniramin 1-3 hari
klemastin 1-10 hari
ebastin 3-10 hari
hidroksisin 1-10 hari
ketotifen 3-10 hari
mequisatin 3-10 hari
Antihistamin generasi II setirisin

3-10 hari
loratadin
feksofenadin
desloratadin
Astemizole 6 minggu
Antidepresan Imipramin
10 hari

23
 Fenotiazine
Kortikosteroid jangka
pendek < 1 minggu
Cimetidin juga
mempengaruhi
tes kulit
Ranitidin
Kromolin tidak
mempengaruhi
tes kulit.
B 2 adrenergik agonis
Teofilin
 Persiapan pemeriksa :
Teknik dan ketrampilan pemeriksa perlu dipersiapan agar tidak
terjadi interpretasi yang salah akibat teknik dan pengertian
yang kurang difahami oleh pemeriksa.
Ketrampilan teknik melakukan tusuk
Teknik menempatkan lokasi tusukan karena ada tempat-tempat
yang reaktifitasnya tinggi dan ada yang rendah. Berurutan
dari lokasi yang reaktifitasnya tinggi sampai rendah :
bagian bawah punggung > lengan atas > siku > lengan
bawah sisi ulnar > sisi radial > pergelangan tangan.
Prosedur Uji Tusuk (Pawarti, 2004; Nelson et al, 1998)
Uji tusuk ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada
bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi
dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita
tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes
larutan alergen (Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol
( Buffer/ Kontrol negatif) menggunakan jarum ukuran 26 ½ G atau
27 G atau blood lancet.
Kemudian ditusukkan dengan sudut kemiringan 45°
menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke
atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan
sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit
dengan menilai bentol yang timbul.
A. B. C.
010009000003de280
00000003915000000
001610000026060f00
2220574d464301000
00000000100e2ac00
00000002000000002
00000880600008826
0000010000006c000
00000000000000000
00630000006300000

25
00000000000000000
c80d0000c80d00002
0454d460000010088
2600000c000000010
00000000000000000
00000000000056050
00000030000e20100
000f01000000000000
00000000000000006
65a07005522040046
0000002c000000200
00000454d462b0140
01001c00000010000
0000210c0db010000
00780000007800000
0460000008c080000
80080000454d462b2
24004000c00000000
0000001e4009000c0
00000000000002440
01000c00000000000
00030400200100000
00040000000000803f
214007000c0000000
000000008400005d8
070000cc070000021
0c0db010000000000
00000000000000000
00000000000010000
00ffd8ffe000104a464
94600010201004800
480000ffed01d65068
6f746f73686f7020332
e30003842494d03e9
00000000007800030
00000480048000000
0002da0228ffe1ffe10
2f902450347052803f
c0002000000480048
0000000002d802280
00100000064000000
01000303030000000
1270f0001000100000
00000000000000000
00600800190190000
00000000000000000
 00000000000000000
00000000000000000
00000000003842494
d03ed000000000010
00480000000100010
04800000001000138
42494d03f300000000
00080000000000000
0003842494d271000
000000000a0001000
00000000000023842
494d03f50000000000
48002f66660001006c
66660006000000000
001002f6666000100a
1999a000600000000
00010032000000010
05a00000006000000
00000100350000000
1002d000000060000
000000013842494d0
3f8000000000070000
0fffffffffffffffffffffffffffffffff
fffffffffff03e800000000
fffffffffffffffffffffffffffffffffff
fffffffff03e800000000ff
fffffffffffffffffffffffffffffffffff
fffffff03e800000000ffff
fffffffffffffffffffffffffffffffffff
fffff03e800003842494
d0400000000000002
00013842494d04020
00000000004000000
003842494d0406000
0000000020002ffee0
00e41646f626500648
000000001ffdb00840
00c08080809080c09
090c110b0a0b11150f
0c0c0f151813131513
1318110c0c0c0c0c0c
110c0c0c0c0c0c0c0c
0c0c0c0c0c0c0c0c0c
0c0c0c0c0c0c0c0c0c
0c0c010d0b0b0d0e0
d100e0e10140e0e0e

27
14140e0e0e0e14110
c0c0c0c0c11110c0c0
c0c0c0c110c0c0c0c0
c0c0c0c0c0c0c0c0c0
c0c0c0c0c0c0c0c0c0
c0c0c0c0c0cffc00011
08003c003c0301220
0021101031101ffc40
13f000001050101010
10101000000000000
00030001020405060
708090a0b01000105
01010101010100000
00000000001000203
0405060708090a0b1
00001040103020402
0507060805030c330
10002110304211231
05415161132271813
2061491a1b1422324
1552c16233347282d
14307259253f0e1f16
3733516a2b2832644
93546445c2a374361
7d255e265f2b384c3d
375e3f3462794a485b
495c4d4e4f4a5b5c5d
5e5f55666768696a6b
6c6d6e6f6374757677
78797a7b7c7d7e7f71
10002020102040403
04050607070605350
10002110321311204
41516171221305328
19114a1b14223c152
d1f0332462e1728292
435315637334f12506
16a2b283072635c2d
2449354a317644555
367465e2f2b384c3d3
75e3f34694a485b495
c4d4e4f4a5b5c5d5e5
f55666768696a6b6c6
d6e6f6273747576777
8797a7b7c7ffdd0004
0004ffda000c030100
 02110311003f003628
d46e8dd1a69aab945
804ef0000013d8f2a9
51bb612d01c5a239ff
a9452ef602e30e2676
3b82a3269b6220b70
da03a1c3dbc12de63f
7bfb28ed7d7bb6111e
064469f9cefde59dea
39a7f951cf711a7b95
8659b8ed6b46e3a4ff
00587d1d7f79378993
db746ab5c74692d02
353dc7fd525d4fafe0f
486516f5126baaeb45
02d8f682e0e7efb1bf4
bf31071ebb768e1cd2
3bf9059bf59fead5bf5
8f1f1f15b9231d98ef2f
7fb4b89246c80ddccd
a944ebaadcb0d34a3
4e7d3d57adfd71ebac
a7a2defc0e8bd3ed0f
b33068eb083edd0c7
a9bffc163bff0033f497
af46dc76edeffbcb07e
ab7431d1301b815e4
bb26b6b8bda5ec6d6
5a4ea5becfa4dfcef7f
e916dfbf88d6679f24f
b1f46b51ff09fffd0363
8f68110748215900c6
d7c6e3c7c4a8e1898
2e1d9596d4e221c3d
cdd67b11d946766d8
22da7040dc401b789
d7b26af2032d20b807
188f0f0857acabdb2e
88883a79feefef2cfcb
c40f87896bdb20ba22
4a6481a678485ebd5
d8c2cb635e1a7507f2
ab3b76dc4b0c91241
02674f6c8fe53560e3
e3da468ee782393feb
0b531ac3a02ed1be3

29
de13413d53280dc1f3
75316d89dd1cf3dbc9
5ddcddbf4cede7ff315
4180b8cb882e1a8d2
07faed56bd6afd2dff8
4e91e3fd452746b11e
b05fffd1bf8aed03801
a8f82d3a349691a88f
8c2cac00e04068923
b7f76e5af5d4d92ee2
791febf453433ca991
c7acc730e8131104fb
87f6551caa61c37469
c78077c51ba9750af0
31c5b6fbdc6031a0c3
dcefdd6ae2b37aa657
53b89bec2e613a54c
2456df28ff08efe523c
36b4643137bbd3d56
b03b687b1f3a6d0e6e
93fc995669b1cd7406
ccfc8127f3972b8f83d
2f2ebd801c6b6205fb
86cdf1ed6d95bfddb1
eeff0008cb3d889d2fa
ae5f4acbfb2f520e763
4ed7177b8b083fce56
fd7d4ad32588865873
20e843dc52e7e8e91
23869e15d9ae7e876
99f3556a01e5a590f1
12d783a381f76e6ff5b
f92acff002635898f2e
394dad085190e205ff
d2bbd3daf24032048d
41fc5ab6d8d2593f48
199f82c8e9fb36e9cc
6b1ced95b4cf476b66
66744d0cd3be8f0ff59
f36cb6ebb570650ef4
580f1b88df77f6d60d3
6168d20c9e4ae8eedf
b3a97a7ea7f4c6eddb
1cc7f85f53d9ff0014b
987ff003aff00427d29
313e09dae8c67774f0
 ad6eff004841f5dbb0e
eece768d7b4cb76fb9
131f6dd89938b738b5
ec0db6b1cc163b65d
edff008a7bddff005b5
4a8ddbaa9fa53ed8e6
674ff00a4b42bff0095
46ddb1b5fea4f11b1fe
aef8f6eeda9fd16bd8f
d4db7ed1d25d538cfd
96d3534f3ed003d9fe
6ee5bb2776dd79f0d7
fadff992e73fc5fecfd9
377ef7ae777f9ade17
53a6cff7f8a8b4b5fabf
ffd900084001082400
0000180000000210c
0db01000000030000
00000000000000000
0000000001b400000
40000000340000000
10000000200000000
0000bf000000bf0000
70420000704203000
00000000080000000
80feffc742000000800
0000080feffc7422100
00000800000062000
0000c000000010000
00150000000c00000
00400000015000000
0c000000040000005
1000000981c000000
00000000000000630
00000630000000000
00000000000000000
000000000003c0000
003c0000005000000
02800000078000000
201c0000000000002
000cc006400000064
000000280000003c0
000003c0000000100
10000000000000000
00000000000000000
00000000000000000

31
0ef4def4d3156735e7
35e945e945af766f76
61867186b5a6f596f3
96b39675a6fd662ce4
1a518ad39f862534e6
b2dad35cd392925c5
18c61ca518a518c61
8c71cc718e81c0921
2a2509212a254c2d6
d2dd039cf394c2d092
12a25e81cae35f041e
72009256b31596f9c7
77a737a739c777a73
7a739c779c77f04def
4d525a725a945e945
e945eb45ef766f6621
867386b396b176338
673867b55a6b31082
9104653526c310825
e7206a2de61cc518c
518c61cc61ce720c71
ce820e8204b294b29
2a250a212b294c2daf
35cf39af352a252a25
0925534a114609250
8256b3118679c777b
739b777b739c777b7
3bd7b9c77ce491052
31563156525ab5629
45a945ad65ef662f76
21867f75ef65ef75e18
6794564a31c620f045
534eae398c31ef3de7
1cc518c518e61cc61c
0721e820e71ce8200
9214b294b290a210a
2509218e31f03dd039
6c2d0a25e81c2a259
552f03d09250821292
9f7627b737b737a737
b737a6f7a6f7b737b7
3ce4def4d3156ef4d3
256b562d662b45ad6
62f662186717631763
d65a175f1863d55ead
3dc620ef413a6f524a
 6c31ee3de61cc518e
61c06210825082529
29e71c2a2508216c2
d2a250a2109212a25
d03df1414c290a212b
252b294b2995524a2
92a29e8202a29d65e
7b737a6f9b737b739b
777a73bc779b73ce4
910523156525a535a
735a945af666b45ad6
5e176738671863596
b396717631867ac39
e720314eef41c61cc7
1cc61cc518c518e61c
0721e720e720e71c0
825e71c29252a25e8
1c0a212a25e920124
2cf390a252b25e81ce
81cae35534a2a254b
2d0925e720f7627b73
9b739b737b737b739
c777a6f596b1052105
210523152745e735a
945ed662d662d6621
86738671867186339
67f762d65ece410825
8c35ae39e8200825c
518e61ce61c072107
210825e7200925292
5082109214b290921
4b292b256d2d754e6
d310a214c2d2a252a
25534aef3d2a25ad39
2a292929f7629c777a
6f7b737a6f7b733867
396b5a6fef4def4dce4
5104e5256735a7356
d662d662f662f76638
6bf762f762f762f7629
45a314e08252a2dad
394a2de720c618e71
ce71ce61c0721e720
0821e820292509214
a292a254b292b252b
256c2df13d0a210a25

33
2a254b294c2919636
c2dae35ad352a2929
2918679c777b737a7
39b777a73596f396b7
a73ce49ce49ef4d104
e52565256945af666f
766d662f7661867176
7d65e1863f762f7629
45a6c354b2df0416b2
de71cc71c0821e61c
e720e7200825e720e
820e82009254b2d6c
2d4b2d4b296c2dd03
dae350a212b252b25
0a25f03d3a674b29ce
39ad3508258c35396
bbc7b7a739b779b77
9c777a737a73596fad
45ef4d105231565256
535a735ad666b662b
55ed662186bf762f76
2f7621867d762d662c
e3d6b31ae396c31c7
1ce71cc61ce61ce61c
082108250825e8200
925e8208d318d312a
29e81c6d2dd03d4b2
90a214b294b292a25
744eb656e81c2a256
b312929ef417b737a7
3596f5a73596f7a735
96f386b596fef49ef4d
104e1052525a525a7
35a735ad666b55ed7
66f766f766f766196bf
866d662d762534e4b
312b2d4c2d2a29c71
ce71cc61807212925
4a2d2a294b2d4b290
9214a294b292a256d
31334a754e4c2d2b2
52b254c292a259656
cf390921e81c2a2d4a
3193565a737a73386f
7a73386f596f596f7a7
35973ce49ef4dee491
 05252565256315273
5ad662d662d662f766
d766186bf766d662d6
62b65eb65af0452a29
6c314c2de820e71ce
71ce71c29252a294b
2d2a294c2d2a29292
509212a25ae35534af
13d0a252b254b294b
298d31544e4b29092
10925e720ce41d662
396f5973596f386b59
73586f7a777a737a77
ef4d104e3156525694
5e735a945ed666f76a
d666f76af766f766186
b186b955a396fb55a3
a6bd75eae396c318d
3509250925e71ce82
008212a292a292b29
2b294c2d0a214b296
c2d8e31af39af356c2
d4c296c2dae353246
74520925092508210
82552525973176b59
77386ff666586f9b7b5
96f59737a77104e105
2104e31523152735a
b55ef666d666d662b6
5ed762f766186bf762f
762f7621867f866f762
11462a290925cf3dc7
1ce71ce8202a292b2
94b294b298e312b25
4d294c298e31d035af
356c29cf3595525246
f0418d3509252a2908
25e720ad3d176b397
3176f166b176f58737
a7758737a777a7317
6bef4def49104e3052
5256945ab562b562b
562d662f866f766f766
f76218671867f762f86
6396b1867d75e1046
6c312a2d6c310925e

35
820e8202b252b296c
2d6c2d6e2d2c252c2
1d0355446f13933421
95ff85e8d310821092
52929e724e7242931
176b3973f76af66a38
7358779a7b3873597
359737a77176b0f4e1
052104e3152315652
5652565256b55ed66
2d662f766f766186bf7
66f866d662196bf866f
762f762b55aae39082
52a298c316c2d2a29
e8202a254b298d2d4
c258e2d8e31af314b2
5cf35d756d6568d31e
71cc6180825e720c6
204a31735a7b7b387
3d566f66af56a166f37
73376f386f59735973
596fef49ef4d3152315
252565256735a735a
d666d662d662d6621
86b1867186bf766f76
6196b1867b55ad65e
b65e7352ef3de8202a
256c2d6b2d4b29292
54b296c29ae31f039f
039ae31ae31b6567b
6bce39c71808216b3
1e724a51c29313152
38733973f66ad56af6
6a166ff66e176f166b5
873386f59735973ae4
5ef4d1052315631525
256735ab562b562d6
66d662d666b55ed66
2d762186bb55ef866f
766d662d65ef766f76
21863ce3d2925c618
2a298c318c314b296
c2d4b2532465346f75
a3a67d656ef39e71c0
8252929e724841807
295156d566176fb566
 f76e18731773167317
73166f387359735973
38735973f04def4d11
5231525256525a945
e945ed766b662b662
b55eb662b662f766f7
66b55ed762186b186
b396bf866f762f76218
63314a6b2de820092
12a256b2d6b2dce39
324611461042ce39e
720072128290729c6
20e624082d1052d66
af66eb466b56a17735
97f1773f6721673177
35977597759735977
5973ad45ce4def4d31
563256745e9462d66
6d666b5627356945a
b562f766d662b662d6
621867f76618671867
f762b55ad65a1867f8
62534e8c35e820e82
0e820082509252929
29292929e72008290
829e624a420e7286b
3d3056b466d56e936
6d56ef672d66ef672d
56ed46a1773f66e176
f186f597739735a77c
e49ef4d31563156525
a525a945e9562b562
945e945e945ab662d
662d766d662396f396
b1867d662f762d762f
8663967396bf762186
7f762945aae3d292de
724e724c620c620c5
20e728e728e728072
dad45ee5172627262
946a72665162936a1
777b46a187bf672b46
ad56e177338733873
597759773973ce491
0523156525a325653
5a535a735ab666d76

37
6955e745ab55ef766f
766f86ad6625a6ff762
386b5a6ff762d65e38
6b1867d662b55ed66
2b55e735631525356
ce45cd456b3d8b3da
d45ee4dee51525e30
5e736672667266526
65266526ab472b46e
d56ed56ed572d56ef6
6ef66e176f38735977
39775977ce49f05152
5a525a535a735e946
2945eb562b562b562
955ed766f766f766d7
62d65ef762d6621767
396bb55af662396f39
6bf766d666b562945e
525a735e946293629
36293669366b46672
627366946a5266516
231623062516a5166
726eb472b472b46ed
572f572f6761673387
73873397339735977
1873cf491152315652
563256735a535a735
a945eb55e945ab55e
d766f766b662f766f76
2396bf7661867f762d
55ed662596fd662f76
6d6669462535e5362
53627362315a52625
15e515e305e0f5aef5
93162526a51660f5e1
06230663166306672
6a936eb46ed56ef676
f67617771773176f38
735a773873176f1052
31525256315652565
256735a5256b56294
5e945eb55ef766d662
d762f866186b5a735a
73f766f7661767396b
186b945ab562d5667
35e53627362536610
 5a5162305e3162305
e3062105e3166516a
526a516a516a30665
16a516a516a306693
6eb36ed572f5721777
f672f66ed56659777a
777a7b3873ef491052
315231563256735a7
35a945e945eb55e94
5ad662f766f766d662
186bb662f76af766d6
62d662186b1767d66
6945ab562745e525e
315a73665262105e0f
5a0f5a0f5a30623062
526a526a516aef6151
6a526a516a5066937
2b372936e936ab36e
b36ed56ed46ef56ed5
6af66a59739b7b7b7b
7a7731523156525a5
256735a945eb56294
5e945ab55ed662d66
2186bf766f766f766d7
6a9562d666b562d66
6d666b562b45ed566
b4629462525e525e5
2625266316231620f5
a0f5e0f5e3066526a9
372516a316a516a93
72516a516a936ed57
ab472d572d472d472
b46ed56ef56e387759
777a777a779b7b7a7
b3152525631565256
5256945a945a945a7
356b55eb55ed662f76
6f766d662f766d766b
566b562b562b562d5
62735a945eb462946
273627362315e105e
105e3162516230623
06230623062726a73
6e726e726e516a516
a726a726a936eb46e
b46ed472f576d572f5

39
72d56ef67238737a7b
59735973397359771
04e104e3152104e52
56735ab45e945e945
ab562b562945ad662f
666f766d7669562946
2b66a735e9462b562
945e94629462735e9
4667366315ece51ef5
931620f5e0f5e51665
16a516a516a726a0f6
2726e0f623066936eb
472b36eb46eb36ed4
72f576177b17771777
f66e38733873597718
6f186f386fee4930523
15251565156735a73
5a945a735ad562b56
2935e935ed566b462
9362b56a746694669
56a95667466325a53
629466525e525e946
a5262105eef590f5ec
d550f5e31665166306
63066726eb476306a
3066516a726e50667
26a926a926ad57217
7bf6721777f7721773
39771873b46238735
9773873ef4d0f4e315
631525256735a945e
735ab562945e935e5
15a935eb466b46a93
6273627362b66e956
a956a956a5362115a
525e1056105a315e3
15e0f5e0f62ee5def5d
ef61516a3066526a31
66726e516e516e106
6516e516e726e9372
d476b36ef672f672f67
2d672f77618775a7f3
9773873186f59777a7
bcd490f4e105231523
152735a735a945e93
5e725a3156515a725
 e9366936272627362
9466b56a746653629
56a53627362526231
5e105a305e0f5e1062
ee5dcd5dee61ee61e
e610f62306a516a306
a306a516e306a306a
526e726eb476d476b
47217771777f776f77
61877597b38773977
3973186f38739b7fce
4def4d305210525256
735a9462945e525a3
156525a9362946672
627262515e9466736
29466536253665366
5366746a736252627
36651620f5eee5dee6
1ac55ee61cd5dcd5d
cd5d0f660f6a306a0f6
a5272516e516e516e
93729372b476b472f6
76d56e187b1777397
b397b1873f76e38733
9737a7b9b7bce490f5
2105231563156735e
745e9462105231565
25eb4667362525e51
5e7262315a315e736
2736231625262115e
5262ef55305e526631
62ad55ac558c598a5
58b59ab59ab59cc61
ac5dee65ce61ef650f
6a516e516e726e516
a726e936ed576936a
9366d56ef672f77239
77f76e187359777b7b
9b7f9b7fef510f52315
63056525a525a9462
9462525a315a73629
3667362305a526272
6652627262b46a516
2316273665266315e
ef59105e52660f5e8b
556a4d6a5549518a5

41
98b59cc61cd65cd65c
d61cd61ad5d0f66516
a9372726e736e726e
b476d67af776d56ef7
72f672f77217733873
39779c7f7a777a7b7a
7bef51105610561056
1156525a535e735e5
25a735e525e525e31
5e315e305e7262726
6936a9366315e305e
936a5262316231623
0620f5ecd594a51495
169516a558a59cc5d
ab5ded65cd65ee69c
d61ee610f66726e926
e93729472b4729472f
67a387f397ff7761777
f772f76e187359777a
775a7739737a77ef51
1056315a105631563
15a535e525a735e73
5e7362315e5262315
e315e315e5262515e
7266315e516251620f
5aee555166ee5dad5
96a5149514951ab5d
ab5ded61cc5dab5dc
c61ee650f6a306a306
a726e9372b472b472
d576b472b572d5761
77b177bf7721777f77
2b566186f186f59737
b7b9b7b7a77ad49ef5
1f0511056105631561
156535e525e736231
5a315a105a0f560f5a
72660f5a305e0f5a31
62305e105a0f5ace59
ce59ce59ac598b556
a558a596a55cd61ed
610d660d662f6a0e66
2f6a506eb376926e16
7b926ab36ed572d57
2177b177bb46ed56e
d56ef77218731873f7
 6a186f386f59735973
7a7bce4def511056ef
51115610523156525
a535e525e525e315a
525e305a315e72663
05e305e305e305e51
62105e3062ce59106
2ef5dce5d8b55ac5da
c5dcd650e6a2f660e6
62f6a2f662f6a306a92
72b372f67a1677d472
d46eb46e936af67693
6af776d572d66ef672
18771873397359735
9737a739b7b7a77ad
49ef51ce4def511052
31561052325a11565
25e315a315a315e52
62315e5162ee550f5e
ce55105e305e305e1
05eef5def5d0f62cd5d
ac59cd5d0f6aee652f
6a2f66506a506a5066
5066726eb372d4765
87ff572d46ed572936
6d5721777b46af672d
572b56ef6721773397
759737a777a73bc7b
9b7b7a77ce4dce4def
51ef4d315a31563156
325a10521056315a3
05a525e5262516210
5aef59ef59ce55ef593
05e0f5a305eef59ef5d
ee5dce5dcd5d0f660f
6a0e660e66516a716
a726e5166726ab372f
676f676597fb46ed46
ed46eb46ef676387fb
46ed572b46ad67217
73397739775a77597
3bc7bbc7bbc7f9b77a
d49ef4def511056315
6325a11523156ef4d1
0561056315a315a72
62315e105a0f5e1062

43
ef59105eef59ef55ef5
9ce55ce59ee5dad59
ce610f660f66ee610f6
63066726a726a926a
936af576167b377bf5
72b46ab46ad56e936
ab46eb46e946ab46e
b46ad56e387b39775
97759777a739b779a
777a779b7bce4def51
10561056525a31561
15211523156305652
5a525e525e515e726
2105a105e1062105e
105e315eef59316210
5e3162f061ce5dce5d
10660f66306a506a52
6a726a936e936ed57
2f676387b387bd56ed
56ed572b46eb46e93
6ad572d572f776d572
f77238775a7b5a779b
7b9b779b77596f7973
7a77ad49ef51ef5110
5210561152f04d3156
525a3156315a725e3
15a515e305e305ece
591062ef59105e105a
105a315e526610623
166ce5dee5d0f66306
a506a726e526a736a
736ab56ed572f676f7
76387bd56ed672936
ab46e946e946ef77a3
87ff7761777f6723877
39777a7b7a779b7b7
a737a7379739b7bad
45ce4def4def4d1152
10523156525a735e3
056515a515e315e0f5
6305a0f5aef5d10621
0620f5eef59ad51105
e105e10623166ef61e
e5d306a306a726e71
6a736e526a946eb57
2f676f672f7761777f6
 76b5727266946eb46
e936a387bf6761777f
672177317737a7b59
775a737a739b779b7
7bc7fbc7fad45ce45ce
4910521152525a315
a315a1056515e315e
305acd51cd4dcd51e
e5951660f62ee5dee5
9cd593062105eee59
ef5d516ace590f6251
6a0f620f62b4763166
936eb46ef676b46ed5
6ef676d572f676936e
736a946ed5721777f6
72387b37773777d56
a5977597759739b7b
9b779b77bc7b7a779
b7b1152ef49ef4d105
2535e525e525e1056
ef550f56305a105a0f5
a0e5a2f5e0f5e0f5eef
5d51660f62ee59ee5d
0f62ee5d0f6230660f6
20f62516a3062726a9
372526a736eb572d5
76d572b472177bd57
2b472936ed576d672
177717771773176fd4
66166f5977386f5873
9a77dd7fbc7bbc7bbc
7b9b7b9b7bf04df04d
ce49f04d3156315aef
51ce4dce4dee510f56
515e516251620f5a0f
5aee590f5e30661062
cd59ee59ee5d0f5e10
6251660f6210620f5e
306251663166316a7
372736e9472736e93
6eb476b472d576d57
6d576d672d672f772f
772176f3873176f387
3797759777a77596fb
c7b7a739b7759737a
77ce49cf49f04def4df

45
051ef4def51ce4def51
ef55315e5262726630
5eee55cd5130620f5e
0f62ee59ef5d0f5e106
2ee5d5a0300002606
0f00aa06574d464301
00000000000100000
00000000002000000
88060000000000008
82600003062306630
62306231663062526
a1062316e5272526e
516e726e516ab4727
26eb472b572d57694
6a515e1056935eb46
239739b7bdd7f59773
86f7a777b777a737a7
77a7359737a77ad45
ef4d10521156f05110
5610561056ef55105a
305a5162105aef55ee
550f5a0f5e105eee59
ef5d105e3162105eef
59306251663062726
a726a516631663166
ef65516e306a516a51
6a726e9372936e726
ad572d67293660831
000c000c621428296
a35cd41935a176b7a
779b7b7a777a779b7
b7a73bc7bcf4def4d1
052f051315a525e525
e1056315a1056105a
0f5a0f5aee55305e52
62ef59105e31623062
5166306231620f5e73
6a726a726a936eb46
e5266736a51660f663
16e516e516e937293
72d576b472b46ed57
21777f66e6b3d00080
00800040004000084
1493569b77386f7a77
9b7b9b7b7b7b7a779
c7bae49ef4def4def51
 f051325a315a105631
5a1056ef55305a105a
0f5a105a5162ef5951
66305e305e3162316
23162516252665266
5162736a5266736a9
46e52660f62726e516
a726eb372b472b472
b46ed46ed56eb5661
76fac3d00040000000
40004c518514a9b77
7a73396f59739b7b7a
7b7b7b59739c7bce4
9f051315aef51ef5110
56315a315a5362315
a315a52627362305a
ef55ee515262726630
5eef55315e315e7266
73667266315e52625
162105a5262d57210
5e51669372926e926
ed472b36eb36e9266
b46ad56e17735a770f
4a000801080000000
0420810465a6f7b775
a735a779c7fbc7f9b7
b7b77bc7bef4d1052f
051ef4dce4d1056315
a735e315a525e315a
ef55105a7362105610
56515e52625162315
e105a52625262105a
52627266726652621
05a52627366516272
66b472936e936e936
ed472b46ed56e1777
3873176f3973d66200
04000422080000200
00004ce3d7b735a73
396f9c7b7b7b9b7b9b
779c7bce49ef4d1052
f05110521056325a31
5a10561056525a105
6735e94667362325e
736652625262515e5
262305a305a105ad5

47
6e936693667362726
27366d56eb56e5266
7266936a926ad572d
572d572d46ed56ed5
6a176f186fb55e0008
64146c35641000004
20821080f46fe7f9b7b
bc7f9c7f9b7b9c7b9b
77ad49ef4def511052
3156525a325a525af0
51315631561056525
a9466525e73627362
7362315a525e525e3
05a0f5673629366526
2515e7262315e525e
9366d672946a936a5
1625166936ed572d5
7216771777f672b566
d66a945ee828cf455b
73f75e410800002008
2108304abc7b9c7b9
c7b9c7b7b777b77ce
49ce49ef51ef4d3156
525a735e525a31563
156525a1052525a73
5e735e94629466525
e315a315a525e315a
7362d66eb46a73627
3629466b56a9466b5
6ab56ad572b46e946
a946ed676b472b46e
d572387bf66ef66e17
6f5b7b745a186f9d7f7
b77524e6210000400
0820080f46fe7f9c7b9
b779c7b9c778c41cd
45ce49ee49ef4d3156
31563156105231563
25631525256946294
5ed66a735e725e525
e735e315a7362b466
d56ab56ab56a9466b
566d66e1873d66e94
66b46ad56eb56ed57
2b572946e736ad56e
b56af66e177359779b
 7f5a775a773973396f
7b77514e621000000
004420cef417a739b7
79c77bd7fcd45ce491
052104e3156315652
5a315652565256945
e735a9462b562945e
b56294629362b56a9
466735e9362b56652
5a9462b56ad56a946
2b466b566b56a9466
b56ab56ed672b56eb
56e936ab46ef672167
358779b7b386f186f5
9739c7b5a777b7bd5
627a7373568414000
40004c5187b739b73
dd7bdd7fce49104e10
523052104e5156525
652565256735a735a
735a945eb55e52569
45e735eb466946694
62735e9462735e515
a525eb56ab56ab566
946293627362d66a7
35ed66ad66ed672f67
2f672d56ef66e38737
9779a7b5973166759
6f5a737a77f66a5977
5a779b7b935662104
20cd55a9b73bc77bc
7bdd7fef49ef490f4ec
e45ce49ef4d5156525
65256315252563152
945a945e735a945e9
45e94627362525a94
62946294627362946
27362735e9462d66a
b46673629462d66af7
6ef772d56e1777187b
387b17777a7b376f59
737973586f7a73596f
386b7a77387359735
9737a73f662d65ebc7
7dd7bbc77bd7bbc7b
4c000000640000000

49
00000000000000063
00000063000000000
00000000000006400
0000640000002900a
a0000000000000000
000000803f00000000
000000000000803f00
00000000000000000
00000000000000000
00000000000000000
00000000000220000
000c000000ffffffff460
000001c0000001000
0000454d462b02400
0000c000000000000
000e0000001400000
00000000010000000
14000000040000000
3010800050000000b
02000000000500000
00c02640064000300
00001e00040000000
70104000400000007
01040039150000410
b2000cc003c003c00
00000000640064000
0000000280000003c
0000003c000000010
0180000000000302a
00000000000000000
00000000000000000
007b7b9c7b7b9c8c8
cad9c9cbd9c9cbda5a
5bda5a5b5bdbdcebd
bdcec6c6cec6c6d6d6
d6deced6dececed6c
ececed6d6deb5b5c6
7373842929316b6b7
3c6bdc69c949c5a5a
5a6b6b6b6b73734a4
a4a29313131313929
29312929313131313
93139393131423939
4a4242524a4a4a424
2524a4a63525a6b5a
5a8473737b7373635
 25a4a4242524a4a42
3939736b6b847b843
939424a424a5a5a63
ced6dee7e7efd6dee7
d6dee7e7e7efd6dee7
d6dee7e7e7efe7e7ef
847b9c7b7b9c9494b
5949cb5a5a5bda5a5
bda5a5bda5adbdbdb
dceb5bdc6c6c6cec6c
ed6ceced6bdc6c6c6c
ecec6ceceadadb55a
5a6342425284848c9
c94a5635a6342424a
393942525a5a31393
92931312931313131
39313139393942393
1394239424239425a
52525a5252524a4a5
242425a4a5263525a
7b6b6b7b73737b6b6
b524a4a524a4a4a42
4a9c94948c848c4a4
24a42424a5a5a63c6
c6cee7e7efdedee7de
e7efdedee7e7e7efde
dee7efeff7e7e7ef737
3948484a58c8cad8c
8cad9494b5adadc6a
5a5b5a5a5b5b5b5bd
b5bdc6bdbdc6c6c6ce
bdbdbdb5bdbdbdbdb
dc6c6cea5a5ad5252
63313142847b8c9c9
49c736b736363637b
7b7b3939392931312
93131313939313139
39424242394239393
94239424a42425a52
525a5252524242524
24a4a424273636384
7b7b847373635a5a5
2424a423939524a4a
ada5a5847b7b4a424
a4242424a4a52bdbd
c6dedee7dedee7d6d

51
ee7dedee7d6deded6
dedededee7dedee77
3739c7b7b9c8c8cad
7b7b9c948cadadadc
6b5b5c6a5adb5b5b5
c6b5bdc6c6c6cebdc6
c6bdc6c6b5b5b5bdc
6bdc6c6c6adb5bd6b
6b7b3131427b7b84d
6cede949494635a63
737b7b31393929313
13139393142424242
4a42424a4a4a52393
939524a4a42424263
5a5a524a4a5242424
a4242524a4a84737b
8c7b8463525252424
25a4a4a5a4a525a52
52ada5a5525252524
a52423942524a52b5
b5bddedee7d6deded
ee7e7dedee7dee7efd
6dee7e7efefdee7e77
373948484a58c8cad
9494b59c94b59c9cb
5a5a5b5b5bdcea5ad
b5b5b5bdbdc6cec6c
ecec6c6c6ced6d6cec
ecebdc6c6c6c6ce636
b733939428c8c9c7b
7b843131393931393
13139293131293131
31393939424239394
23939423939394242
4a3939394a4a4a524
a4a42393952424252
4a4a4a39429484847
b737352424a5a4a4a
423939423939736b6
b9c9494524a4a5a52
5a4a424a393942bdb
dc6dedee7dee7e7de
e7e7dedee7dedee7e
7e7efd6dedeced6d68
484a58484a58484a5
8c8ca5a59cbd9c9cb5
 a5a5bdb5b5c6b5b5c
6b5b5c6c6c6cec6cec
ec6c6cec6c6c6cecec
ebdbdc6b5b5bd7373
8442424a63636b736
b7342394242424a29
31313139393139393
9424239424242424a
3939424a424a4a4a4
a4242424a42425a52
524a42425a52525a4
a4a6b5a5aad9c9c6b
5a6352424263525a5
24a4a524a4a9c9494
7b7b7b524a4a6b6b7
3524a524a4a52bdbd
c6e7e7efd6dededede
e7d6dedededee7c6c
ecececed6d6d6de7b
7b9c7b7b9c73738c8
4849c9494ad9c9cb5
9c9cadb5b5c6b5b5c
6b5bdc6bdbdcec6ce
d6bdbdc6bdbdc6bdb
dc6bdbdc6a5a5b58c
8c9c42424a524a5a6
b6b7352525a393942
31313139393939393
93139393942423939
424242424239424a4
a4a4a424252525252
4a4a5a52525a4a4a5
a4a4a635a5a8c7b7b
52424252424a524a4
a5a5252635252cec6
c6635a5a736b6b6b6
b6b524a524a4a52c6
c6cee7e7efdedee7d6
dee7dee7efd6dee7ce
d6dececed6d6dee77
373947373947b7b9c
84849c9494ad9494a
da5a5b5b5bdcebdbd
ceb5b5c6bdbdcec6c6
cebdc6ceb5b5bdc6c6
c6bdbdc6bdbdc6a5a

53
5b5635a6b5a525a84
7b845a5a5a3939393
93139424242313939
39394239394242424
a3939424239424239
424a424a5a525a635
a5a5a525a5a525263
5a5a84737b736b6b5
242425a4a4a5a4a4a
52424a847b7bd6cec
e5a52527373736b6b
6b42424a63636bcec
ed6e7eff7d6dee7dee
7efdee7efe7e7efd6de
e7d6dee7ced6de6b6
b8c7b7b9c8484a58c
8cad9494ad9c94b59
c9cb5b5b5ceb5adc6
adadbdb5b5c6c6c6d
6bdbdc6bdbdc6bdbd
c6c6c6cebdb5c6b5b5
c673737b5a5a63736
b73635a6339313939
39393131393139393
1393942424242424a
42424a4239424a424
a4239426b63636b63
63524a524239396b5
a5a84737b5a525252
42425a52525a52525
24a4aa59c9cb5adad
423939524a4a5a5a6
34a4a527b7b84dede
e7d6dee7ced6ded6d
6e7ced6ded6dee7ce
d6dec6ced6ced6de7
b7b947b7b9c84849c
8484a59494b59494b
59c9cb59c9cb5b5b5c
eadadbdbdb5cebdbd
cebdbdcebdbdcecec6
d6c6bdceb5b5c6bdb
5c69c949c5a52635a
4a5a63525a524a523
93139393939313131
3942424a4a4a52525
 a524a525a525a5a52
524a42425252525a5
252524a4a6b5a639c
8c94ad9c9c63525a5
a4a4a5a4a4a635252
524a4ab5a5ad7b737
34a4242423939524a
5a5252639ca5add6d
6e7d6dee7c6ceded6
dee7c6cedeced6dec
ed6ded6dee7ced6e7
7373947b7b9c737b9
48484a59494ad9494
ad8c8ca59c9cb5b5b
5c6b5b5c6b5b5c6bd
bdcebdb5cec6c6d6b
dbdceb5b5c6b5b5c6
b5adbdb5adb5847b8
c524a52635a636352
5a423942393939393
9393939394a4a4a52
4a525a525a524a526
3525a524a524a4a4a
4a4242524a4a736b6
b9c94948c7b7b5242
4a5a4a4a5a52525a5
2526b6363a5949c5a
52524a42424a424a3
93942737384b5b5c6
cecedeced6e7ced6d
ec6ced6ced6e7c6d6
ded6deefd6dee7d6de
ef7b7b9c84849c8c8c
ad9494ada5a5bd9c9
cb5a5a5bdb5b5cebd
bdd6b5b5cebdbdd6b
dbdcebdbdcec6c6d6c
6c6d6ada5b5cecede
adadb5d6ced6bdb5b
d736b73635a636b63
6b4a424a4a424a393
93942394242424252
4a52524a525a4a525
a4a5263525a524242
5a5252635a5a73636
37b6b737b6b6b635a

55
5a635252635a5a736
b6b948c8ca59ca54a
424a4a424a4242424
2424a9494a5ced6e7
bdc6d6ced6efc6cede
b5bdcec6d6dedee7f7
ced6deced6e7d6deef
84849c8484a584849
c8c8ca58c8ca59c9cb
5adadbdb5bdceb5b5
ceb5b5c6b5adbdbdb
5c6bdbdcec6c6d6bd
bdc6bdbdc6bdbdc6c
6c6cec6bdcebdbdc68
c848c524a524a424a
7b737b39313939393
9423942524a525a4a
525a52525a5252736
3635a4a4a6b525263
525273636384736b7
b6b6b635a527b736b
ada5a594948c847b8
46b636b4a424a524a
5242424a3939426b6
b7bbdc6d6cecee7bd
c6deb5c6d6bdc6dec
6d6e7d6deefc6d6e7d
6deefd6dee7bdc6d67
b7b9c7b7b9484849c
848ca59494ada5a5b
5adadc6adadc6adad
c6b5b5c6c6bdcebdb
dcebdbdcebdbdc6c6c
6cec6c6cebdbdc6c6b
dcececed6c6c6cebdb
5bd84848c635a6352
4a5a635a634a424a4
239424239425a4a4a
5a4a52635a5a635a5
a735a5a634a4a634a
4284736ba5948c8c7
b739c8c84cec6bdc6b
dbd6b63634242424a
424a4a4a5239394a3
9394a4a4a63bdc6d6
cecee7bdbdd6b5bdd
 6c6cee7c6d6efd6e7f
7c6cee7ced6e7ced6
e7d6deefbdc6d67b84
9c8484a584849c8c8
ca58c8cad9494ad94
94ad9494adadadbdb
5b5c6b5b5c6bdbdce
bdbdcec6c6d6bdbdc
ec6bdceb5b5c6cec6d
6c6bdcebdbdc6bdbd
c6adadb5736b73424
24a524a5263636363
5a5a524a524239425
24a4a5a52526b635a
63524a73635a73636
37b6b635a524a7b73
6bbdb5adb5b5ad6b6
36339393931313142
424a3939423131425
252639c9cb5dedef7c
6cee7adb5ceb5bdd6
adbdd6b5c6debdcee
7bdcedec6cedeced6
e7ced6e7ced6de7b7
b947b7b9c8c8ca58c
8ca59494ad9494ad9
c9cb59c9cb5b5b5ceb
5b5c6b5b5c6b5b5c6
c6c6d6c6c6cec6c6d6
bdbdcebdbdcecec6d
6c6c6ceadadb5b5b5
bdb5adbd9c9ca57b7
b7b423942524a4a63
5a5a5a5a5a5a52524
a4a4a5a5252635a52
736b63847b73847b7
3736b63736b63b5ad
addeded6737373393
1314242425a5a6339
394a2929394a4a638
c8ca5c6cee7cecee7b
5bdd6adb5d6b5bdd6
b5c6deb5bddebdc6d
eb5c6d6c6d6e7c6ce
deced6e7ced6e7736
b8c7b7b9c8484a58c

57
8cad8c8ca59494ad9
c9cb5adadc6adadc6
b5b5ceb5b5c6b5b5c
eadadbdb5b5c6bdb5
c6c6c6d6adadbdc6b
dcebdbdceb5b5c6b5
b5bdbdbdcebdbdc6c
6c6c673737b4a4a4a
313131524a5263636
36363635a5252635a
5a5a524a948c8c9c9
48cbdbdb5d6ceceb5
b5ad7b7b733939394
2424a4a4a5239394a
2121313942528c94a
dadb5cebdc6deadad
cebdbddec6c6e7bdc
6e7b5c6e7bdc6e7b5
c6dec6cee7ced6e7ce
d6e7c6cee7ced6e78
47b9c7b7b9c8c84a5
8c8ca59494ad9494b
5a5a5bda5a5bdbdb5
ceb5adc6b5adc6ada
dbdb5adc6b5adc6bd
bdcebdbdceadadbdb
db5c6c6c6d6c6c6d6c
eced6c6bdcebdbdc6
bdbdc6c6c6c68c8c94
5a5a5a4239424a424
2524a4a5a5a5a5a5a
5a737373948c8c8c8
48c84848473737339
3942394242424a523
9425231314231394a
42425a8484a5b5b5d
6b5bddea5adceadad
d6bdc6e7ced6ffbdc6
e7b5bde7b5c6e7bdc
6e7ced6efced6efced
6e7ced6efced6e76b6
b8c73739c7b7b9c8c
8cad948cada59cbda
5a5c6b5b5ceb5b5ce
adadc69c9cada5a5b
5adadc6bdbdceb5b5
 c6b5adc6b5b5c6c6c6
cebdbdcec6c6cec6c6
cebdbdc6adadb5b5b
5b5c6c6cec6bdc69c9
49c63636b42394242
394242394242424a4
a424a4a4a524a4a52
4a4a5239394242425
242425231394a2129
423939525a5a7b848
cada5adceadb5de9c
a5ceadb5deb5bde7b
5b5deb5bde7adb5de
a5b5d6bdc6e7b5bdd
ebdc6dec6c6deced6
efcecee7d6d6ef7373
947b7b9c8c8cad8c8c
ad9494b59494b5a5a
5bdada5c6adadc6a5
a5bda5a5bda5a5b5b
5adc6b5b5c6bdb5ce
b5b5c6cecedececed6
c6c6ceb5b5c6bdbdc6
bdb5c6c6bdcececece
ceced6bdbdc6c6c6ce
bdbdc6a5a5b5736b7
b4a4a5a39394a3939
4a313142313142293
14239395239395239
395239425a6b6b8c7
37ba5949cc6949cc6
a5a5d6949cce8c94c
69ca5d6bdc6efa5add
6c6c6f7b5bde7a5add
6adb5debdc6e7c6ce
e7c6cee7ced6efced6
efcecee77373948484
a58c8cad9494b5948
cad9c94b59c94b59c
9cb5b5adcebdb5cea
da5bda59cb5adadbd
bdbdcebdbdcec6bdd
6b5b5c6d6d6debdbd
c6c6ced6d6d6debdb
dc6b5b5bdc6ced6c6c
6ceb5b5c6adadbdb5

59
b5c6adadbd9c9cad8
c8ca59c94ad73738c
6b738c5a5a7b5a637
b6b6b8c737b9c737b
a59494bd848cbd9c9
cce949cce949cce949
4ce9494ce9494d6a5
ade7a5addeadb5dea
db5deadb5e7adb5de
b5bddeb5bddebdc6d
ec6cee7ced6efceceef
ced6ef737394847ba5
9494b59494b59c94b
59c9cbda5a5c6a5a5
bdadadc6adadc6ada
dc6ada5bdbdb5cebd
bdcebdbdcebdb5c6b
5b5bdbdbdc6b5b5c6
bdc6cececed6adadb
5b5bdc6cecedececed
6bdbdceb5b5ceadad
c6a5a5bd9494b59c9
cbda5a5c69ca5c69ca
5c69ca5ce9ca5cea5a
dce949cc69c9ccea5a
5d69494ce8c94c68c
8cc6848cc68c94d68c
94ce949cdea5ade7a
5ade7a5addeadb5e7
adbde7b5bdefb5c6e7
c6ceefc6cee7cecee7
cecee7ced6efc6c6e7
7b73948c84a58c8ca
d9494ad948cad9c9c
b59c94b59c9cb5a5a
5bdadadbda5a5b5ad
adbdbdb5cebdbdceb
5adc6bdbdcebdbdc6
ceced6bdbdcec6c6ce
bdbdc6adb5bdb5b5c
6ced6deb5b5c6bdbd
ceb5b5cea5a5c69c9
4bd9c94c69c94c69c9
cc68c8cb59494c68c9
4bd8c94bd848cbd7b
84b57b7bb58c8cc69
 494d68c94ce7b84bd
8484c6848cce8c8cce
848cce949cd69ca5d
ea5addeadb5deb5bd
efb5bdefbdc6efbdc6e
7bdc6dec6cee7d6d6
efc6cee7bdc6de8484
a58c8ca59494ad8c8
cad9494ad9494ad9c
9cb59494adadadc6a
5a5bda5a5bdadadbd
bdbdceb5b5c6bdb5c
6c6bdcec6c6d6d6d6
e7d6d6e7bdbdcebdb
dcebdc6cececed6c6c
6d6a5a5b5adadc6ad
b5ce9c9cbd9c94c69c
9cc69c94ce8484b58c
94c6848cbd8c8cc684
8cbd848cc68484bd8
c8cce8c94d69494d6
8c94d68c94d6848cc
e8c94d68c94d68c94
d6848cce9ca5de9ca
ddeadb5e7adbde7bd
c6efb5bde7b5bddead
b5ceced6efd6deefd6
def7c6cee77b7b9484
84a58c8ca58c8cad9
48cad9c9cb59c9cb5a
5a5bda5a5bdadadbd
a5a5b5b5b5c6bdbdc
ebdbdceb5b5c6c6c6
d6b5adc6bdbdd6bdb
dceb5b5c6b5b5c6c6c
6d6bdc6ceb5b5cea5
a5b5adadc6a59cbd9
494bd8c8cb59c9cce9
494c68484bd7b84b5
7b84b57b84b5848cc
6848cc69494d69494
d68c94d67b7bc68c9
4d69494d68c94d684
94ce9ca5e79cade79
ca5de9ca5d69cadde
9caddeadb5dea5b5d

61
eadbddeadb5d6b5bd
d6ced6e7dee7f7dede
f7d6deef8c8ca58c8ca
d9494b59494ad9c9c
b5a5a5bdadadc6a5a
5bda5a5b5adadbdb5
b5c6b5b5c6c6c6d6b
dbdcebdbdcebdbdce
bdb5d6ada5c6b5b5c
eadadc6b5b5ceb5b5
ceadadc6a5adbdadb
5cea5adc6a5a5c694
94bd9494bd9494c69
494ce8c8cc68c8cc67
b84b57b84bd7b84bd
848cce9494d69ca5e
78c94d68c8cd68c94
d69ca5e78c94d68c9
4d69ca5deadb5f7a5a
de7adb5e7a5b5e7a5
b5e7a5addeadb5dea
dbddec6ceefced6efd
6deefd6deefdee7f7d6
def78c8ca59494ad8c
8cad9494ad9494ada
5a5b5a5a5b5a5a5b5
9c9cadadadbdadadb
db5b5c6bdbdcebdbd
ceb5b5c6bdbdcebdb
5ceadadceadadc6ad
adc6adadc6adb5c69
c9cb5a5a5bda5adc6
a5a5c69c9cc69c9cc6
8c8cbd8484bd8484b
d8c8cc68c94c6848cc
6848cc6848cc6848cc
6949cd69c9cde949c
de949cde8c94d68c9
4d6949cd6949cd69c
a5dea5addea5addea
5b5e7adbdefadb5e7a
dbde7adb5deb5bde7
c6cee7d6def7ced6e7
ced6e7cecee7ced6ef
84849c84849c8c8ca
584849c9494ad9c9c
 b5a5adbda5a5bda5a
5b5adadc6adadc6a5
a5b5b5b5c6b5bdceb
dbdcebdb5ceada5c6
a5a5c6b5add69c9cb
da5a5c6adadc6a5a5
bda5a5c6a5a5c69c9
cbda5a5ce9c9cce8c8
cbd7373a57b7bb58c
8cc67b84bd7b84bd8
c94ce8c94d68c94d6
8c94d6949cd67b84c
6949cde7b84c6848c
ce9ca5dea5ade79ca
ddea5adde9caddea5
b5e7adbdefbdc6f7bd
c6efbdc6efb5bddec6c
ee7c6cee7ced6efc6c
6dec6c6dec6cede73
7b94848ca58c8ca58
c94ad8c94ad9c9cb5
9c9cb5a5a5b59c9cb
5adb5c6adadc69ca5
bd9ca5bdadb5cea5a
dc69ca5c6adadd6a5
9ccea5a5ceada5d6a
da5cea59cce948cb5
9c94c6a5a5ce9494b
d9494bda5a5d69494
c68484bd7b7bb57b8
4bd6b73ad7b84bd8c
8cce8c94ce848cce84
8cce949cdea5adef84
8cd6848cce8c94d69
49cde8494ce949cd6
94a5d694a5d6adb5e
7bdc6f7b5bde7bdc6e
fbdbde7bdc6e7cecee
fc6c6e7a5adc6c6cee
7ced6efc6cee77b7b9
c7b849c8c8cad8c8ca
59494ad9c9cb5a5a5
bd9c9cb5adadc6a5a
5bd9ca5bd8c94b59c
a5bda5adcea5add69
ca5c69c9cc69c9cc6b

63
5addeada5d6ada5d6
ada5d69c94c68c84b
59494bd8484ad8484
b58c8cbd8c8cbd7b8
4bd7b84c6737bbd7b
7bbd7b7bc68c94d68
48cce9494d68c8cce9
49cde8c94de8c94de
8484ce8c94de8c94d
e949cde9ca5e7a5b5
ef9caddeb5bde7b5bd
e7b5bde7b5b5e7bdb
defc6c6efd6d6ffcecee
fc6cee7c6c6deced6ef
d6def76b73947b849c
8484a58c8ca58c8ca
59c9cb59c9cb5a5a5
bd9ca5bd949cb58c8
cad8c94b5949cbd9c
a5ce9ca5c6949cc69c
9cc6a5a5ceadadd6a
59cce9c94c6ada5d6
9c94c69c9cc69494c6
8c8cbd8484b5848cb
d7b84bd8484c6737b
bd6b73bd737bc6737
bc6737bc67b84c684
8cd68c94d6848cd68
48cd68c94de848cd6
848cd69494de949cd
ea5adefa5b5efa5ade
7bdc6efbdc6efbdbdef
bdbdefc6c6efced6f7c
6ceefceceefcecee7c6
c6dec6cee7dee7ff73
739c7b7b9c848ca58
484a59494ad9c9cb5
a5a5c6a5a5bd9494b
58c8cad9494b59ca5
c6a5a5ce949cc6949c
c68c94bda5a5ce9c9c
c6a5a5ce9c94c69c94
ce9c94ce9c94cea59c
d69c9cc69494c69c9c
ce8c94c67b84bd737
bbd737bc6636bad73
 7bc66b73bd6b73bd6
b73bd7b84ce7b84d6
848cd67b84d69494e
78c94de8c94de8c94
de9ca5e79ca5e7a5a
defa5ade7b5bdefadb
5dec6c6f7bdc6efcece
f7cecef7c6c6e7bdbdd
ec6cee7cecee7d6def
7dee7f77373947b84a
58484a58c8cad8c8c
ad9c9cbda59cbda5a
5c68484a58c8cad94
94bda5adce9c9cc69
494bd8c94bd949cc6
8c8cb58c8cbd9c9cc6
9c9cc68c8cc69494c6
8c84bd9494c67b7ba
d848cbd9494ce8c8cc
66b6bad636bad6363
b55263ad5a63b55a6
bb55a6bb56373c663
6bbd737bce7373c67
b7bce7b84d68c94de
8c94de949cde8c94d
6949cde9ca5deadb5
ef9ca5d69ca5ceadb5
deb5bde7bdbde7cec
eefbdbddec6c6e7ced
6efdedef7dee7ffdee7f
f7b7ba57b84a58c8ca
d848cad9494b59494
b5a5a5c6a5a5c6949
4b58c8cb59c9cc69ca
5ce9c9cc6848cb5949
4c6949cce9494c694
9cc6a5add68c94c68c
8cc69c9cce9494ce8c
8cbd7b7bb58484bd9
494ce7b84bd5a63ad
525a9c525aad4a52a
55263b55a63b56373
c66b73ce6b73ce6b7
3c66b73c66b6bbd7b
84ce8c94d69ca5e79
49cde9c9cde949cde

65
a5adefb5b5f7bdbdefa
db5debdbde7b5bde7
bdbde7bdc6e7c6cee
7ceceefe7e7ffd6deef
d6def7d6def77b7ba5
8484ad8484ad8484a
d8c84ad9494b59c94
bd9c9cbd9494b59c9
cbd9494bd9494bd8c
8cbd8c8cbd848cbd9
49cc6949cce9ca5d69
ca5ce8c8cbd848cbd9
ca5d69494c68c8cc68
c8cc6848cc67b84bd6
b73b55252a54a52a5
4a5aa5525aad5263b
56373bd5a6bbd6b7b
ce6b73ce737bd66b7
3c6737bc67b84ce94
9cde94a5de9ca5e7a
5a5e7a5ade7a5a5e7
b5bdf7c6ceffceceffbd
bdefbdc6efbdbde7bd
bddec6c6e7ced6efd6
deefd6d6efcecee7d6
deef7b7ba58484ad8c
8cb58484ad8c8cad8
c8cb59c94bd9494b5
9c9cbd9c9cbd9c9cc6
8c8cbd9494c68c8cbd
8c8cbd8c8cbd9494c6
8c94bd949cce8c8cbd
8c94c68c94c67b84b
5737bad8c94ce737b
bd6b6bb5525aa54a5
2a54a52a55a6bbd5a
6bbd6b7bc66373bd5
a6bbd6373c6737bce
7b84d6848cd6848cd
6949cde9ca5e7a5ad
e7a5ade7adb5efa5ad
e7adade7adb5efbdc6
f7bdc6f7bdbde7bdc6
efbdbde7adadcec6c6
dec6c6deced6e7ded
ef7dee7f7d6deef6b6b
 947b7ba5847ba5848
4ad8484ad8c8cad8c
84ad9c94bd9494bd9
c9cc68c8cb58c8cb58
484b57b84ad7b84b5
949cce7b84b5848cb
d7b84b58c8cc6848c
bd8484b57b84b5737
3b57373b57373b563
6bb55a63ad525aad5
263b5525aad6b73c6
6b7bc66b84ce6b84c
e7b8cd67384ce7b8c
d68494de9cadef94a5
deb5c6f794a5d69cad
deadb5e7adb5e7bdc
6f7bdc6f7a5addeadb
5deadb5debdbde7c6
c6e7c6c6e7bdbdd6c
6c6dec6cedeced6e7c
ed6e7d6def773739c7
b7ba58484ad7b7ba5
8c84ad8484a58c8ca
d9494b59c94bd9494
bd9494bd8c8cb5949
4bd848cb58c8cbd94
9cce848cbd848cbd8
48cbd848cbd8c94c6
8484bd848cc67373b
58484c67b7bbd7373
bd5a63ad636bbd636
bbd6b73ce7384d67b
8cce7384ce7b8cd67
b8cce7b8cd6848cd6
94a5e79cade7b5bdf7
b5c6efa5b5e7a5b5de
a5adde9ca5d6b5bdef
9ca5d6bdbdefadb5e7
b5b5deb5bde7c6c6ef
c6c6e7cecee7ced6e7
ced6e7d6dee7dee7f7
d6deef6b6b947b7ba5
73739c7b7ba58484a
58c8cad8484a5948c
b58c84ad9494bd8c8
cb58c8cb58c8cbd949

67
4c68c8cbd8c94c6737
bad7b84bd7373ad84
84bd848cbd848cbd8
484bd7b7bbd7b7bbd
7b84c66b73bd636bb
56b73bd7b84d6737b
ce7b8cd67b8cce849
4d68494d68494ce84
94ce949cde9cade7a
5b5efc6d6ffadbde7a5
b5deadb5e79ca5cea
db5e7bdc6efa5add6b
5bde7adb5e7adadde
b5bde7bdc6e7ceceef
ced6e7d6deefd6dee7
e7eff7dee7f7d6deef7
3739c73739c7b7ba5
7b7b9c8c8cb58c8cad
8c8cad948cb58484a
58484ad8c8cb5848c
b59494bd9494c68c9
4c68484b57b7bb57b
7bb57373ad7b7bb58
48cbd7b84b5848cbd
7b7bb57b7bbd737bb
d7373bd6b73bd7b84
ce7b84d67384ce738
4ce8c94d68c9cd694
9cde8c94ce949cd69c
ade7b5bdefb5bdefce
d6ffa5addea5b5dea5
b5dea5addeb5bdefc6
ceffa5addeadb5e7a5
add6b5b5e7bdc6e7c
eceefceceefd6d6efce
d6e7e7eff7e7eff7e7ef
ffdee7ef6b6b947b7b9
c7b7ba58484ad8c8c
ad948cb58c84a58c8
cad7b7b9c8484ad84
84ad8c8cb58c8cb59
49cc68c8cbd8484b5
7b84bd8484c67b7bb
58484bd7b7bb57b7b
ad7b7bb57373ad737
3b5737bbd6b6bb573
 73c67b84ce7b84ce7
37bc67b84ce848cce
949cd6949cd694a5d
69ca5d6adbdefb5c6f
7bdcef7adbde7a5add
6a5add6adb5de9ca5
d6a5addea5addea5a
5d6a5addea5add6ad
b5dec6cef7ceceefced
6efced6efd6dee7dee
7efd6e7efd6deefdee7
f773739c7b7ba58484
ad8484ad9494b58c8
cad8c84a58c84a58c
8cad848cad9494b59
494bd9494bd8c94bd
949cc68484b58484b
d8484c68484bd8484
bd8c8cbd7b7bb58c8
cc68484bd8c8cc6847
bc67373bd7373bd84
84ce7b84ce848cd68
494d69494d6949cd6
9ca5de9ca5deadb5e
7b5bdefc6cef7c6cef7
adb5deadb5deadb5e
7a5addea5adde9ca5
d6adb5e7adb5e7bdb
defadb5e7bdbde7c6c
eefd6d6f7d6d6efdee7
f7dee7efdee7efced6d
ecedee7d6deef6b6b9
47b7ba57b7ba58484
a58484ad8c84a5847
b9c8c8cad9494b58c
8cad8c8cb5949cbd8c
8cb58c94bd848cbd8
48cbd7373b58484c6
7b7bb58484bd8484b
58484b58c8cbd9494
ce8484c68c8cce7373
bd737bbd7b84ce848
cd68494d6949cde94
94d69c9cd69c9cd6a
daddeadb5e7b5bdefb
dbdefc6cef7adb5deb

69
5b5e79ca5d6a5adde
a5a5dea5a5debdbdf7
c6ceffbdbdefbdc6efb
5bde7c6ceefceceefd6
def7d6deefdee7f7d6d
ee7d6dee7cedee7de
e7f76b6b8c73739c7b
7b9c7b7b9c8c84a58
484a58c8cad9494b5
9c9cbd848cad8c94b
58c94bd8c8cbd7b84
ad848cb57b84b57b7
bbd8484c68484c67b
84bd7b7bb56b6ba58
484bd8484bd8484c6
8c8cce7b7bc6737bb
d848cd6848cd6949c
de8c9cd69c9cde949
4d6a5a5deadade7b5
bdefb5bde7bdbdefbd
c6efb5bdefadade794
9ccea5a5dea5adde9
ca5d6c6cef7b5bdefb
dc6efb5bde7bdc6e7b
dc6e7d6def7ced6efd
6d6e7d6dee7dee7efd
ee7efe7efffe7efff6b6b
8c73738c737394848
4a58c84a59494b58c
8cb58c8cb58484ad8
c94bd8c8cbd848cb5
6b73a56b739c6b73a
5737bb58c94ce7b84
c6737bbd737bb56b7
3b5848cc68484bd73
7bb57b7bbd8c94d67
373b57b84c68c94d6
7b84c67b84c6a5adef
8c8cce9ca5dea5add
eb5bdefa5addeadb5d
eb5bdefadb5e7b5bde
f9ca5de9c9cd6a5a5d
eadb5e7bdc6efb5bde
7c6cef7bdceefbdceef
adb5d6ced6efced6ef
ced6e7dee7f7dee7ef
 dee7efe7eff7d6deefd
ee7f78c84a57b7b947
b7b9c8484a59c94bd
9494bd9494bd8484a
d7b7bad7b84ad848c
b58484b57b84b5738
4b57b8cbd7b84bd7b
84bd7b7bbd8c94ce7
b84c6737bb5737bbd
7b84c6737bbd7b84c
6848cce7b84c67b84
c68c94d6848cc6949c
d69ca5e79494d69c9
cdeadade7adb5efadb
5e7a5ade7bdc6f7adb
5e7a5ade79ca5dead
b5efb5b5e7bdc6efbd
c6efbdc6e7bdc6dea5
b5ceb5c6deced6efc6
cedec6d6e7d6e7efeff
7ffe7eff7e7eff7e7eff7
dee7f7dee7f7847b9c
847b9c737394847b9
c8c8cad8c8cb57b7ba
573739c73739c737b
a57b84ad8c94bd8c9
4c68c94c67b84b57b
84b5737bb57b84bd8
48cce8484c66b73b5
737bb5737bbd7b84b
d8484c68c94ce7b84
c68484c67b84bd848
cc68c94ce8c8cce8c8
cd69c9ce79c9cdea5a
5e79c9cde9ca5dea5
adefa5ade7adb5efad
b5efadb5efb5b5e7b5
b5e7bdbde7bdbde7b
dc6dec6cee7bdc6dec
6cee7cedeefced6efd
6deefced6dee7eff7d6
dee7dee7efced6e7d6
deef7373947b739484
7b9c7b7b9c847ba57
b7b9c7b7ba573739c
7b7ba57b7bad8c8cb

71
d9494c6949cce848c
bd737bad6b73a5848
cc67b84bd7b84c673
7bb57b7bbd7b84bd8
484c6737bbd848cc6
848cce848cc6848cc6
8c8cce848cc69494d6
8484c68c8cde9494e
79494de8c94de949c
de8c94d6a5ade7949
cdea5ade7adade7ad
b5efa5a5d68c94bd84
84ad9ca5bda5adc6c
ecee7dee7f7eff7ffced
6efc6ceded6deefded
eefd6dee7d6deefd6d
ee7ced6e7d6deef6b6
b8c7b7b9c8484a58c
84ad847ba58484ad8
484ad8484ad7b7bad
8484b5848cb58c94c
68484b57b7bad737b
ad7b84b57b84bd848
4bd737bb57b7bbd84
84bd8c8cc68484bd7
b7bb5848cc68c94ce
848cc6949cd6949cd
68c94ce8c8cce8c8cc
e7b7bce8c94de848c
d68c94d68c94d6949
cde9ca5e79ca5de94
9cd6adb5e7b5b5e79
ca5ce424263000018
000018101829424a5
2525a6b6b73849ca5
b5bdc6d6d6deefdee7
f7d6deefd6deefdee7f
7d6dee7e7eff77b739
c7b7b9c8484a5847b
a58c8cb59494bd949
4bd8484ad8c8cb584
84ad8484b57b84b57
b84b5737bad848cbd
9494c67b7bb58484b
d8c8cc6848cc68c94c
e848cc68c8cc67b84b
 d9c9cd6949cd6949c
d69ca5dea5adde949
4ce9c9cd68c94ce7b8
4ce8c8cde8c94de8c9
4de9ca5e79ca5e7ad
b5efa5ade7a5addead
b5e7bdc6efb5bdde5a
5a7b0000100000100
00008000008000000
2121299ca5addee7ef
c6ceded6deefdee7f7
dee7f7dedef7d6deefe
7e7f7736b947b7b9c7
b7b9c7b7ba5847ba5
948cb58c8cb58484a
d8c8cb58484ad7b7b
ad848cb58484b57b8
4b58484b58c94c67b
7bb58c94ce848cbd8
48cbd8c8cc68c8cc68
c8cc68c94c69494ce9
494ce8c94c69c9cd69
494ce9c9cd6a5a5de
9494ce7b84c6949cd
e8c94d6949cde9cad
e7a5ade7a5ade7a5a
ddea5b5deadb5dead
adcebdc6de636b7b0
00008000000000008
0000082931318c949
4dee7efd6dee7ceced
eced6e7dee7f7d6def
7dedef7ced6e7e7e7f
7737394847ba58c8c
b57b7ba57b7ba5848
4ad8c8cb58c8cb59c9
4c68c8cb58c8cb5949
4c69c9cc6848cb57b7
bad737ba59494c694
9cce848cbd7b7bad8
c8cbd8c8cbd949cce9
c9cce949cce8c8cbd9
494c68c94c68484b5
9494c6adb5e78484b
d8c94ce9ca5e794a5
de94a5dea5b5e79ca

73
dde9cadde94a5cea5
add6adb5debdc6e7d
6d6ef7b84940000100
80010000000000000
10101084848cd6d6d
ededeefd6d6e7d6d6e
fe7e7ffe7efffdee7f7de
deefe7eff77b7b9c848
4a5847ba57b7b9c73
739c8484ad8c8cb59
c9cbd8c8cb59494bd
8c8cb57b7bad8484b
59c9cc68484ad8484
ad8c94bd9494c68c9
4c68c8cbd8484b594
94c69494c68484b59
494c6949cce949cce9
494c68484b59494c6
9c9cce8c94c6949cce
a5ade79ca5de9ca5d
e9ca5dea5b5e7a5ad
deadb5debdc6efc6ce
e7bdc6dececee7b5b
5c600000800000810
08100000000008000
0000873737bdedee7
d6d6e7cecedee7e7f7
dedef7dee7f7dee7efe
7e7f77373947b7b9c8
484a5847ba58484a5
8484ad948cb58c8cb
58484ad8484ad9494
b58484ad9c9cbda5a
5ce9c9cc6948cbd9c9
cce9494c69494c68c9
4bd9494c6848cb584
8cb58484b5adb5de9
ca5ce9ca5ce9c9cc69
49cc69c9cceadb5dea
dadde9494ce949cce
9ca5d694a5d6adb5e
7adb5e7adb5e7a5b5
deadb5deadb5d6bdc
6dec6c6deadadbd00
0010211829635a6b2
11821000000101010
 0808107b848cf7ffffde
e7f7e7efffe7e7ffdee7f
7e7e7f7dee7ef6b6b9
47b7b9c7b7ba58484
a58c8cad9494b5948
cb59494b5847ba58c
8cad8c8cad8484ad9
494b5a5a5ce9494bd
9c9cc69c9cc69c9cc6
8c8cb59494bd9494b
d848cb57b84ad9c9c
c69ca5ce9494c68c94
bd949cc68c8cbd949
4bd9ca5ceb5b5e7a5
a5d69ca5d68c94c68
c94ce9ca5deadb5e7
adb5e7b5c6efbdc6ef
b5bde7adadceb5b5d
6a5a5bd4239527b73
8cded6e7bdbdbd081
01000000000081008
0810848c94e7eff7e7
e7f7e7e7f7e7e7f7ded
eefdedeef737394737
3947b7ba57b7b9c8c
8cad9494b59c9cbd9
494b58c8cad8c8cad
9494b58484a59494b
59c9cbd9c9cbda5a5c
6a5a5ce9494bd8c8c
b58c8cb59494bd8c8
cb59c9cc6b5b5dea5
add69c9cc69c9cc6a5
a5ceadadd6a5a5cea
dadd6adadd6adb5e7
a5addea5a5d6a5a5d
eb5b5efa5ade7a5add
eadb5e7c6cef7b5bdd
eb5bddebdc6deded6f
7a59cb5c6c6deefe7ff
dedeef94949c101821
00000800001000081
07b848cf7ffffe7e7f7d
ee7efe7e7f7e7e7ef63
63846b738c7373947
37b947b7b9c8c8cad

75
8c8cad8c8cad8484a
58c8cad948cad8c8ca
59494ada5a5c6a5a5
bdb5b5d69c9cbd949
cbd9494bd9c9cbd8c
8cb59c9cc6a5adcead
b5d6adadd6adadd6a
5a5ceadadceb5b5de
c6c6e7b5b5dea5a5c
ea5add6adb5deadad
deadb5e7adade7a5a
5de9c9cd6adb5dead
add6b5bddebdc6e7c
ed6efdee7ffd6d6efd6
d6efcecee7cecedede
deef8c949c10182100
00000000081010187
b7b84d6dee7dee7efe
7e7efefefff6b738c737
3948484a584849c8c
8cad8c8cad9494b58
c8cad9494ad9494ad
a5a5bd9c9cb5a5a5c
6adadc6a5a5bdadad
c6a5a5c69ca5c6ada
dd6a5a5ce9c9cbd9c
a5c6adadce9494b5a
5a5c6adadd6adb5d6
a5a5c6a5adceadadc
eadadd6a5a5ceadad
d6adaddeb5b5e7ada
ddeadadde9ca5d6a5
addeb5bde7b5c6e7c
6d6efdee7f7c6cedec
6c6deced6e7e7e7f7d
6d6efdedef7adb5c6d
6dee79c9cad212129
00000800000829313
1dedee7dee7e7eff7f7
eff7ff73739484849c8
484a5848ca584849c
8c94ad9494ad9494a
d9494ad9c9cb59c9c
b59c9cb5a5a5bdada
dbd9494ada5a5bd9c
9cbda5adcea5a5cea
 5a5c69c9cbda5a5c6
9c9cbd8c94b59494b
dadadd6adadd6adad
cea5a5c69ca5c69c9c
c6b5b5d69c9cbdb5b
5d6b5b5deb5b5e7b5
bde7b5bde7adb5deb
5bddec6cee7cedeefd
6e7f7ced6e7b5c6cec
ed6ded6d6e7d6deefb
5bdd6ced6efd6d6efd
ee7f79ca5ad1018211
01018adb5b5dee7e7
e7efefe7eff7eff7ff7b7
b947b7b947b849c73
738c7373947b7b9c8
c94ad9494ad9494ad
8c8ca59494ad8c8ca
5a5a5b5a5a5bd9c9c
b5a5a5bda5a5bda5a
5c69c9cc69494b5a5
a5c6a5a5c6a5a5c69
c9cc6a5a5c69c9cc69
c9cbda5a5c6b5b5d6
a5adce9c9cc6a5a5c6
b5b5d6bdbddebdbde
7adb5debdc6efc6c6f
7c6cef7bdc6efd6def7
bdcedeced6e7cedee
7c6d6ded6dee7ced6
dec6ced6d6deefc6ce
e7ced6e7ced6e7d6d
ee7b5bdc6b5b5bde7
efefeff7f7e7efefefeff7
e7eff70c0000004009
2900aa00000000000
00064006400000000
00040000002701ffff0
30000000000

Gambar 2.2. A. Cara menandai ekstrak alergen yang diteteskan pada

lengan; B. Sudut melakukan cukit pada kulit dengan lancet; C. Contoh
reaksi hasil positif pada tes cukit
Mekanisme Reaksi pada Uji Tusuk
Di bawah permukaan kulit terdapat sel mast, pada sel mast

77
 didapatkan granula-granula yang berisi histamin. Sel mast ini juga
memiliki reseptor yang berikatan dengan IgE. Ketika lengan IgE
ini mengenali alergen (misalnya house dust mite) maka sel mast
terpicu untuk melepaskan granul-granulnya ke jaringan setempat,
maka timbulah reaksi alergi karena histamin berupa bentol (wheal)
dan kemerahan (flare) (Lie, 2004).

Gambar. 2.3. Uji Tusuk dan Hasilnya

Interpretasi Uji Tusuk

Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The
Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of
Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat
alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan
kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut:
Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)
Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)
Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang
timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.
Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter
bentol histamin dinilai ++++ (+4).
Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet
(2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut (Rusmono, 2003;
Pawarti, 2004):
 -0 : reaksi (-)
- 1+ : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)
- 2+ : diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)
- 3+ : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)
- 4+ : diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai
eritema.
Tes kulit dapat memberikan hasil positif palsu maupun
negatif palsu karena tehnik yang salah atau faktor material/bahan
ekstrak alergennya yang kurang baik (Nelson, 1998). Jika Histamin
( kontrol positif ) tidak menunjukkan gambaran wheal/ bentol atau
flare/hiperemis maka interpretasi harus dipertanyakan, Apakah
karena sedang mengkonsumsi obat-obat antialergi berupa
antihistamin atau steroid. Obat seperti antidepresan trisiklik,
phenothiazines adalah sejenis anti histamin juga (Nelson, 1998).
Hasil negatif palsu dapat disebabkan karena kualitas dan
potensi alergen yang buruk, pengaruh obat yang dapat
mempengaruhi reaksi alergi, penyakit-penyakit tertentu, penurunan
reaktivitas kulit pada bayi dan orang tua, teknik cukitan yang salah
(tidak ada cukitan atau cukitan yang lemah ) (Pawarti, 2004).
Ritme harian juga mempengaruhi reaktifitas tes kulit. Bentol
terhadap histamin atau alergen mencapai puncak pada sore hari
dibandingkan pada pagi hari, tetapi perbedaan ini sangat minimal.
Hasil positif palsu disebabkan karena dermografisme, reaksi iritan,
reaksi penyangatan (enhancement) nonspesifik dari reaksi kuat
alergen yang berdekatan, atau perdarahan akibat cukitan yang
terlalu dalam (Nelson, 1998).
Dermografisme terjadi pada seseorang yang apabila hanya
dengan penekanan saja bisa menimbulkan wheal/bentol dan
flare/kemerahan. Dalam rangka mengetahui ada tidaknya
dermografisme ini maka kita menggunakan larutan garam sebagai
kontrol negatif. Jika Larutan garam memberikan reaksi positif
maka dermografisme. Semakin besar bentol maka semakin besar

79
 sensitifitas terhadap alergen tersebut, namun tidak selalu
menggambarkan semakin beratnya gejala klinis yang ditimbulkan.
Pada reaksi positif biasanya rasa gatal masih berlanjut 30-60 menit
setelah tes (Nelson, 1998).
Uji tusuk untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan
kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah
dan polen. Uji tusuk untuk alergen makanan seringkali negatif
palsu (Nelson, 1998).
Kesalahan yang Sering Terjadi pada Uji Tusuk
Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan ( < 2 cm )
terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadi false positive.
Teknik cukitan yang kurang benar sehingga penetrasi eksrak ke
kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-negative.
Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Uji Tusuk
Area tubuh tempa dilakukan tes
Umur
Sex
Ras
Irama sirkardian
Musim
Penyakit yang diderita
Obat-obatan yang dikonsumsi

Uji Gores (Scratch Test)

Uji gores kulit adalah prosedur yang membawa risiko yang
relatif rendah, namun reaksi alergi sistemik telah dilaporkan. Karena
test adalah perkutan, langkah-langkah pengendalian infeksi sangat
penting (Judarwanto, 2009).
Pasien harus benar-benar dan tepat mengenai risiko dan manfaat.
Masing-masing pasien kontraindikasi dan tindakan pencegahan
harus diperhatikan.
 Uji gores kulit harus dilakukan oleh yang terlatih dan
berpengalaman staf medis dan paramedis, di pusat-pusat
dengan fasilitas yang sesuai untuk mengobati reaksi alergi
sistemik (anafilaksis).
Praktisi medis yang bertanggung jawab harus memesan panel tes
untuk setiap pasien secara individual, dengan
mempertimbangkan karakteristik pasien, sejarah dan temuan
pemeriksaan, dan alergi eksposur termasuk faktor-faktor lokal.
Staf teknis perawat dapat melakukan pengujian langsung di bawah
pengawasan medis (dokter yang memerintahkan prosedur
harus di lokasi pelatihan yang memadai sangat penting untuk
mengoptimalkan hasil reproduktibilitas.
Kontrol positif dan negatif sangat penting.
Praktisi medis yang bertanggung jawab harus mengamati reaksi
dan menginterpretasikan hasil tes dalam terang sejarah pasien
dan tanda-tanda.
Hasil tes harus dicatat dan dikomunikasikan dalam standar yang
jelas dan bentuk yang dapat dipahami oleh praktisi lain.
Konseling dan informasi harus diberikan kepada pasien secara
individual, berdasarkan hasil tes dan karakteristik pasien dan
lingkungan setempat.
Pengakuan terhadap keterbatasan uji gores kulit penting, yaitu.
terbatasnya kemampuan dalam prediksi tipe alergi reaksi lambat.
positif palsu atau negatif karena karakteristik alergi pasien atau
kualitas. Adanya IgE tanpa gejala klinis dan tes negatif tidak
mengecualikan gejala yang disebabkan oleh non-IgE mediated alergi /
intoleransi atau penyebab medis lainnya (Judarwanto, 2009).

Uji Tempel (Patch Test)

Definisi dan Prinsip Kerja Uji Tempel
Uji tempel merupakan suatu test kulit untuk
mengidentifikasi apakah suatu substansi berada dalam keadaan

81
 kontak dengan kulit yang dapat menyebabkan peradangan kulit
(dermatitis kontak) dengan menggunakan potongan kecil kain atau
kertas saring yang diimpregnasi dengan alergen yang dicurigai,
ditempelkan pada kullit untuk jangka waktu tertentu,
pembengkakan atau kemerahan menunjukkan reaksi positif. Prinsip
kerja dari patch test, yaitu individu yang tersensitisasi, antigen
primer-spesifik limfosit T akan beredar ke seluruh tubuh dan
mampu menciptakan suatu reaksi hipersensitivitas.
Indikasi Uji Tempel
Persistent eczematous eruptions ketika kontak dengan alergen
Dermatitis kronis yang mengenai tangan, kaki, wajah, atau mata
Pasien Eczematous dermatitis dengan resiko tinggi terkena
dermatitis, seperti petugas medis, cosmetologists, teknisi,
pekerja pabrik karet dan plastik
Penggunaan obat yang tidak adekuat
Persiapan Uji Tempel
Pastikan bahwa kondisi antigen yang digunakan dalam
keadaan layak pakai, perhatikan cara penyimpanan dan tanggal
kadaluarsanya. Jangan menggunakan antigen bukan standar, seperti
bahan kimia murni, atau lebih sering bahan campuran yang berasal
dari rumah, lingkungan kerja atau tempat rekreasi. Mungkin ada
sebagian bahan tersebut yang bersifat toksik, atau walaupun
memberikan efek toksik secara sistemik. Oleh karena itu, bila
menggunakan bahan tidak standar, apalagi dengan bahan industry,
harus berhati-hati sekali. Jangan lakukan pengujian dengan bahan
yang tidak diketahui.
Bahan yang bias digunakan adalah bahan yang biasa secara
rutin dan dibiarkan menempel di kulit, misalnya kosmetik,
pelembab. Bila menggunakan bahan yang secara rutin dipakaki
dengan air untuk membilasnya, misalnya sampo, pasta gigi, harus
diencerkan terlebih dahulu. Bahan yang tidak larut dalam air
diencerkan atau dilarutkan dalam vaselin atau minyak mineral.
 Produk yang diketahui bersifat iritan, misalnya deterjen, hanya
boleh diuji bila diduga keras penyebab alergi. Apabila pakaian,
sepatu, atau sarung tangan yang dicurigai penyebab alergi maka
pengujian dilakukan dengan potongan kecil bahan tersebut yang
direndam dalam air garam yang tidak dibubuhi bahan pengawet,
atau air, dan ditempelkan di kulit dengan memakai Finn chamber
dan didiamkan 48 jam. Hasil positif dengan bahan bukan standar
perlu control (5 samapi 10 orang) untuk menyingkirkan
kemungkinan karena iritasi.
Harus diingat bahwa kortikosteroid dan obat
imunosupresan dapat menekan reaksi ini sehingga memberi hasil
negatif palsu. Setelah itu lakukan anamnesis tentang apakah pernah
berkontak sebelumnya dengan antigen yang akan digunakan,
tempat di mana mulai terjadinya ruam dan bagaimana
perkembangannya, riwayat pengobatan sebelumnya, hal yang
berhubungan dengan timbulnya ruam, seperti penyakit yang
berhubungan, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan, dan lain-lain.
Prosedur Pemeriksaan Uji Tempel
Macam prosedur patch test :
Patch test terbuka
Patch test terbuka dilakukan dengan mengoleskan
sediaan uji pada luas tertentu, lokasi lekatan dibiarkan terbuka
selama 24 jam, amati reaksi kulit yang terjadi.
Iritan primer umumnya lebih menyebabkan rasa pedih
dari gejala rasa gatal dan reaksi kulit yang ditimbulkan lebih
cepat dibandingkan alergen. Reaksi kulit yang disebabkan
iritan primer terjadi beberapa menit hingga satu jam setelah
pelekatan sedangkan alergen baru menimbulkan reaksi kulit
dalam waktu 24-48 jam. Reaksi kulit karena iritan primer
hanya nampak pada daerah pelekatan sedangkan pada alergen
akan menyebar pada lokasi pelekatan.
Patch test terbuka terutama digunakan untuk pengujian

83
 sediaan uji yang mengandung minyak atsiri. Patch test terbuka
dapat digunakan sebagai kosmetik, seperti alat pengikat
rambut, shampoo, sabun, detergen, dll.
Patch test tertutup
Uji tempel tertutup dilakukan dengan menggunakan
tinta tempel jika dikehendaki pengujian ganda atau talam
tempel jika dikehendaki pengujian tunggal. Sediaan uji
dilekatkan pada talam tempel setelah lokasi lekatan ditempeli
tinta/talam tempel. Biarkan dalam waktu tertentu tergantung
prosedur uji yang digunakan. Kemudian diamati reaksi kulit
yang terjadi pada uji tempel tertutup. Panel di uji instruksi
sebagai berikut :
Jika terjadi reksi kuli yang parah dan tidak tertahankan
buka talam tempel dari daerah lokasi lekatan yang terasa sangat
gatal dan pedih tanpa mengganggu talam tempel yang lain dan
untuk mengurangi keradangan daerah lokasi lekatan dapat
kompres dengan air dingin tanpa menggangu talam tempel
yang lain. Jika panel masih terasa sakit boleh menelan obat
analgetik. Tinta tempel/talam tempel dan lokasi lekatan harus
dijaga agar tidak basah, tidak boleh di lap dan tidak boleh di
garuk.
Patch test sinar
Patch test sinar (pada dasarnya sama dengan uji tempel
tertutup).
Pengujian Uji Tempel
Uji tempel harus dilakukan pada kulit dengan dermatitis yang tidak
jelas
Alergen dicampur dengan bahan non-alergi (dasar) dengan
konsentrasi yang sesuai. Kemudian oleskan pada kulit,
biasanya pada punggung atas
Gunakan pita perekat digunakan dan tandai lokasi uji coba
Diamkan selama 48 jam, selama itu jangan sampai kena air atau
berolahraga karena jika pita perekat lepas proses harus diulang
Patch tidak boleh terkena sinar matahari atau sumber lain seperti
sinar ultraviolet (UV)
Setelah 48 jam patch dilepaskan
Pembacaan dilakukan dilakukan 2 kali. Pembacaan awal dilakukan
satu jam kemudian setelah pelepasan pembacaan akhir lakukan
48 jam kemudian. Pembacaan lebih dari 48 jam akan
meningkatkan hasil positif palsu sebesar 34 %
Interpretasi Hasil Uji Tempel
Biasanya digunakan pada dermatitis kontak dengan
menempelkan bahan pada kertas saring yang diletakkan diatas
kertas impermeable. Selanjutnya, ditempel pada kulit punggung
dengan plester. Bahan yang digunakan adalah benzokain, merkapto
benzotiazol, kolofoni, lanolin alcohol dan lain-lain. Pembacaan
dilakukan setelah 48 jam dan diulangi 96 jam sesudah
pemasazngan agar hasil lebih jelas terlihat. Adapun interpretasi
hasil tes: (IR) = iritasi (kulit merah sekali, contoh : ruam keringat,
follicular pustules, purpura dan burn-like reactions)
0 = tidak ada reaksi
+/- = eritema ringan, meragukan
1+ = reaksi ringan (eritema dengan edema ringan)
2+ = reaksi kuat (popular eritema dengan edema)
3+ = reaksi sangat kuat (vesikel atau bula) (Yunihastuti E, 2010)

85
Gambar 2.4. Uji Tempel dan Hasilnya

Relevansi tergantung pada lokasi dan jenis dermatitis dan

alergen tertentu. Interpretasi hasil membutuhkan pengalaman yang
cukup dan pelatihan.
Negative patch test reactions

reaction (hair dye irritant reaction +/-reaction

discolouration)

Positive patch test reactions

+ reaction ++ reaction +++ reaction

Gambar 2.5. Contoh berbagai hasil uji tempel

Hal-Hal yang Harus Diperhatikan pada Uji Tempel

Dermatitis harus sudah sembuh. Bila masih dalam keadaan akut
 atau berat dapat terjadi reaksi “angry back” atau “excited
skin”, reaksi positif palsu dapat juga menyebabkan penyakit
yang sedang diderita memburuk.
Tes dilakukan sekurang-kurangnya satu minggu setelah pemakaian
kortikosteroid sistemik dihentikan sebab dapat menghasilkan
reaksi negative palsu. Pemberian kortikosteroid topical di
punggung dihentikan sekurang-kurangnya satu minggu
sebelum tes dilaksanakan. Luka bakar sinar matahari yang
terjadi 1-2 minggu sebelum test dilakukan juga dapat member
hasil negatif palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak
mempengaruhi hasil tes, kecuali diduga karena urtikaria
kontak.
Patch test dibuka setelah dua hari, kemudian dibaca; pembacaan
kedua dilakukan pada 48 jam setelahnya.
Penderita dilarang melakukan aktivitas yang menyebebkan uji
temple menjadi longgar, karena memberikan hasil negative
palsu. Penderita juga dilarang mandi sekurang-kurangnya
dalam 48 jam dan menjaga punggung agar tetap kering.
Jangan menggunakan bahan standar pada penderita urtikaria
dadakan karena dapat menimbulkan urtikaria generalisata
bahkan reaksi anafilaksis. Pada penderita seperti ini dilakukan
tes dengan prosedur khusus.
Reaksi positif palsu dapat terjadi bila konsentrasi terlalu
tinggi atau bahan tersebut bersifat iritan bila dalam keadaan
tertutup (oklusi), efek pinggir uji temple, umunya karena iritasi,
bagian tepi menunjukkan reaksi lebih kuat, sedang di bagian
tengahnya reaksi ringan atau sama sekali tidak ada. Hal tersebut
dikarenakan meningkatnya iritasi konsentrasi cairan di bagian
pinggir. Sebablain oleh karena efek tekan, terjadi bila
menggunakan bahan padat.
Reaksi negatif palsu dapat terjadi misalnya konsentrasi
terlalu rendah, vehikulum tidak tepat, bahan uji temple tidak

87
 melekat dengan baik, atau longgar akibat pergerakan, kurang
cukup waktu pemberian kortikosteroid sistemik atau topical poten
yang lama dipakai pada area pengujian.
Efek samping pemeriksaan ini dapat terjadi suatu reaksi
kemerahan yang persisten selama 3-10 hari tanpa meninggalkan
sikatriks. Pada orang yang sangat sensitif dapat timbul vesikel dan
ulserasi pada lebih dari satu lokasi antigen.
Dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi akan
menunjukkan perbedaan reaksi. Suatu reaksi iritasi menunjukkan
penonjolan segera setelah patch dihapus dan memudar pada hari
berikutnya. Suatu reaksi alergi menonjol pada hari kelima setelah
patch dihapus. Suatu zat yang menyebabkan reaksi iritasi bisa
memperburuk dermatitis apapun yang mendasari seperti eksim
atopik, tapi ini tidak akan memburuk dan dapat dicegah dengan
memakai krim penghalang atau krim pelembab dengan intensitas
tinggi. Sebuah zat yang menyebabkan reaksi alergi akan
menyebabkan dermatitis dan harus dihindari sama sekali jika
memungkinkan. Semakin sering kulit terpapar alergen, semakin
buruk reaksi alergi ternbentuk.
Beberapa pasien harus menjalani tes photopatch karena
kulit yang sensitif jika terkena sinar matahari (fotosensitivitas). Hal
tersebut dikarenakan ada beberapa bahan kimia yang mampu
menghasilkan reaksi alergi jika terkena cahaya (biasanya jenis
sinar ultraviolet A, UVA). Pasien yang sensitif terhadap cahaya,
ruam akan muncul pada bagian-bagian tubuh yang biasanya
terkena cahaya (kebanyakan wajah, 'V' dari leher dan tangan) tetapi
tidak muncul di daerah yang terlindung dari cahaya (misalnya di
bawah dagu dan daerah segitiga antara hidung dan mulut).
Pemeriksaan laboratorium
Jumlah leukosit dan hitung jenis sel
Jumlah leukosit normal pada penyakit alergi. Sel eosinofil normal pada
orang dewasa adalah 0-450 sel/mm3. Pada penyakit alergi, eosinofilia
 sering dijumpai tetapi tidak spesifik dan berkisar 5-15% beberapa hari
setelah pajanan. Hal ini dapat menjadi penanda dan beratnya
hipersensitivitas tersebut (Tanjung dan Yunihastuti, 2010).
Sel eosinofil pada sekret konjungtiva, hidung, dan sputum
Eosinofilia banyak dijumpai pada sekret pasien rinitis alergi. Namun,
apabila terdapat infeksi maka neutrofil lebih dominan (Fauci et al, 2008).
Serum IgE total
Pemeriksaan ini mulai ditinggalkan karena peningkatan serum IgE total
dapat dijumpai pula pada infeksi parasit, sirosis hati, mononukleosis, dan
penyakit autoimun. Pemeriksaan masih dilakukan apabila:
Alergi pada anak dengan riwayat orang tua yang juga menderita alergi
Alergi pada anak dengan bronkiolitis
Membedakan asma dan rinitis alergi dengan nonalergik
Membedakan dermatitis atopi dengan lainnya
Diagnosis aspergilosis bronkopulmoner alergik (Fauci et al, 2008).
IgE spesifik
Pengukuran ini dilakukan pada pasien dengan penyakit kulit yang
luas, tidak dapat menghentikan pengobatan, dan kasus alergi berat
sehingga menghalangi tes kulit. IgE diukur secara in vitro dengan teknik
Radio Allergo Sorbent Test (RAST) atau Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay (ELISA). Rasio ikatan dan tidak terikat IgE≥2 menggambarkan
respons spesifik terhadap alergen. Namun, tes ini kurang sensitif (tetapi
lebih spesifik) dibanding tes kulit dan hasilnya tidak langsung diketahui
(Tanjung dan Yunihastuti, 2010).
Prinsip test ini adalah adanya IgE spesifik pada permukaan basofil
atau sel mastosit pada kulit akan merangsang pelepasan histamin,
leukotrien, dan mediator lain bila IgE tersebut berikatan dengan allergen
yang digunakan pada uji kulit sehingga menimbulkan reaksi positif. Tetapi
uji kulit tidak selalu memberikan jhasil positif walaupun pemeriksaan
dengan cara lain berhasil positif terutama pada alergi terhadap obat. Besar
kemungkinan bahwa alergi ditunjukkan terhadap epitop yang terdapat pada
metabolit oobat dan bukan terhadap obat itu sendiri sehingga uji kulit yang

89
 menggunakan obat bersangkutan memberikan hasil negatif. Hasil uji kulit
karenanya sulit diinterpretasikan untuk menentukan ada tidaknya alergi
sistemik terhadap obat.
Pengukuran kadar IgE total dan IgE spesifik hingga saat ini masih
mendominasi metode laboratorium untuk menunjang diagnosis alergi.
Metode yang diguynakan pada umumnya metode ELISA atau RAST
dengan berbagai modifikasi. Tingginya kadar IgE seringkali membantu
konfirmasi adanya alergi. Namun demikian, dalam menginterpretasikan
hasil rest perlu diingat untuk tidak serta mengyingkirkan alergi bila kadar
IgE rendah, sebaliknya memastikan diagnosis alergi bila kadar IgE tinggi.
Disamping itu kadar IgE juga bergantung pada usia. IgE tidak dapat
menembus plasenta karena itu kadar IgE dalam darah talipusat biasanya
sangat rendah (kurang dari 2 IU/ml). kadar IgE meningkat secara progresif
pada anak normal hingga usia 10-15 tahun. Kemudian menurun kembali
hingga mencapai kadar IgE pada orang dewasa.

Gambar 2.6. Pelepasan IgE yang tersensitisasi oleh antigen (alergen)

Pemeriksaan Komplemen
Pada kasus angioedema berulang tanpa urtikaria dilakukan pemeriksaan
C1 inhibitor dan C4 komplemen (Baskoro et al, 2010).
Uji Imunitas Selular
Cara klasik untuk melakukan uji respon sel imunitas selular adalah
delayed hypersensitivity skin test. Yang terkenal adalah tes tuberkulin
 dengan menyuntikan ekstrak protein kuman tuberkel PPD intradermal (0,1
ml larutan 1:1000 atau larutan lebih tinggi pada individu yang sensitif).
Tes serupa menggunakan lepromin pada lepra, bruselin pada brusela serta
berbagai antigen seperti PPD, kandidam campak, trikofiton, streptokinase,
dan streptodornase, untuk mengetahui adanya defisiensi selular. Uji ini
didasarkan pada kenyataan bahwa lebih dari 95% orang dewasa telah
terpajan dengan salah satu antigen tersebut, sehingga reaksi yang positif
terhadap sedikitnya satu antigen dianggap tanda adanya sistem imun
selular yang berfungsi baik (Bratawidjaja, 2006).
Dinitrochlorobenzene
Pada seseorang yang belum banyak terpajan antigen lingkungan
seperti disebut pada butir 2, untuk mengetahui adanya defisiensi selular
dapat dilakukan uji DNCB. Pada uji ini mula-mula dioleskan pada kulit
penderita, lalu 10 hari kemudian diulang larutan yang lebih pekat.
Pemeriksaan Lain
Tes Provokasi
Tes provokasi hanya dilakukan apabila terdapat kesulitan dalam
diagnosis dan ketidakcocokan gambaran klinis dengan tes lainya
(Yunihastuti, 2010). Adapun contoh tes provokasi adalah :
Tes provokasi nasal dengan menyemprot salah satu allergen melalui satu
lubang hidung dan lubang hidung lainya ditutup. Tes dianggap positif
apabila timbul bersin-bersin, pilek, hidung tersumbat, batuk, atau
mukosa hidung edema (Yunihastuti E, 2010).
Tes provokasi bronchial biasanya untuk asma dan harus dilakukan di
rumah sakit serta ditangani oleh tenaga medis. Cara yang dipakai
adalah tes kegiatan jasmani dimana 42% pasien memberikan hasil
jasmani positif. Selain itu dilakukan tes inhalasi antigen dan histamine
serta metakolin. Tes inhalasi histamine dan metakolin menimbulkan
90% reaksi pada pasien asma sehingga menjadi criteria diagnosis asma
(Yunihastuti E, 2010).
Tes eliminasi dan provokasi terhadap makanan. Eliminasi makanan yang
dicuigai sebagai penyebab alergi selama beberapa minggu dan

91
 kemudian dikonsumsi kembali pada suatu waktu secara perlahan
kemudian dilihat reaksi alergi. Oral food challenge dengan metode
double blind placebo dianggap sebagai gold standard. Prosedur ini
tidak dilakukan pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas yang jelas
(Rengganis, 2010). Pasien diminta untuk pantang makanan selama 2
minggu, antihistamin dihentikan sesuai waktu paruhnya, dan dibawah
pengawasan medis untuk mengantisipasi reaksi berat seperti syok
anafilaktik (Baskoro, 2010). Makanan diberikan dalam bentuk suatu
seri kapsul yang diberikan bergantian dengan kapsul placebo. Hasil
negative apabila setelah menelan makanan dalam jumlah besar, tidak
ada reaksi alergi (Rengganis, 2010).
Punch Biopsy
Punch biopsy dengan ukuran 4 mm dapat digunakan untuk
membantu diagnosis urtikaria karena adanya kelainan histopatologis yang
luas dengan infiltrate seperti neutrofil, limfosit, dan eosinofil (Baskoro,
2010).
Pemeriksaan Pelengkap Lainya
Pemeriksaan pelengkap lainya berupa spirometri, pemeriksaan
sputum, foto dada dan analisis gas darah dapat dilakukan untuk penegakan
diagnosis asma bronchial (Sundaru, 2010).
 III. PEMBAHASAN

Penyakit alergi merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat.

Diperlukan diagnosis tepat dan cepat diperlukan supaya penanganan pasien alergi
lebih tepat dan terarah serta komplikasi dapat dihindari. Apabila seorang pasien
datang dengan kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah pertama harus
ditentukan terlebih dahulu apakah pasien memang menderita alergi (dengan
anamnesi dan pemeriksaan fisik). Selanjutnya, pemeriksaan-pemeriksaan dalam
rangka mencari alergen penyabab dilakukan. Pemeriksaan penunjang dilakukan
untuk memperkuat dugaan adanya penyakit alergi dan bukan untuk menentukan
diagnosis. Pemeriksaan penunjang ini meliputi uji kulit, laboratorium, tes
provokasi, dan pemeriksaan lainnya (Tanjung dan Yunihastuti, 2010).
Lebih dari 1 abad uji kulit sudah sering dilakukan untuk mendiagnosis
alergi, saat ini test alergi pada kulit banyak dilakukan pada penyakit alergi seperti
Hay fever, asma, rinitis alergi dan dermatitis. Uji kulit merupakan sarana
diagnostik yang penting. Dasar uji kulit adalah menguji reagen yang terikat pada
mastosit yang ada di kulit karena hal itu dianggap dapat mencerminkan reagen
yang terikat pada mastosit di jaringan organ lain. Namun hasil uji kulit yang
negatif belum dapat menyingkirkan alergi melalui jalur lain, sebaliknnya hasil uji
kulit positif tidak dapat memastikan organ mana yang menjadi sasaran. Tetapi
hasil uji kulit positif terhadap alergi tertentu menyatakan adanya alergi terhadap
alergen bersangkutan yang bermakna secara klinik dan dapat digunakan sebagai
pedoman terapi (Kresno, 2000); Pawarti, 2004).
Prinsip pemeriksaan uji kulit terhadap alergen ialah adanya reaksi wheal
and flare pada kulit untuk membuktikan adanya IgE spesifik terhadap alergen
yang diuji (reaksi tipe I). Imunoglobulin G4 (IgG4) juga dapat menunjukkan
reaksi seperti ini, akan tetapi masa sensitisasinya lebih pendek hanya beberapa
hari, sedangkan IgE mempunyai masa sensitisasi lebih lama yaitu sampai
beberapa minggu. Reaksi maksimal terjadi setelah 15-20 menit, dan dapat diikuti
reaksi lambat setelah 4-8 jam. Alergi Tipe 1 (IgE-mediated) adalah hasil dari
produksi IgE spesifik untuk alergen oleh alergi individu. Kondisi di mana alergi

93
yang dimediasi IgE dapat memainkan peran utama termasuk rhinitis alergi, asma,
dermatitis atopik, anafilaksis, urtikaria dan angioedema akut, alergi makanan,
alergi racun serangga, lateks alergi dan beberapa obat alergi. Tes untuk alergi
serum IgE spesifik (juga disebut sebagai tes RAST) juga berguna dalam situasi
tertentu.
Ada beberapa cara untuk melakukan uji kulit, yaitu cara intradermal, uji
tusuk (prick test), sel uji gores (scratch test) dan uji tempel (pacth test). Uji gores
sudah banyak ditinggalkan karena hasilnya kurang akurat. Masing-masing jenis
uji kulit memiliki kelebihan dan kekurangan. Pemilihan uji kulit disesuaikan
dengan kasus yang ada serta dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi
uji tersebut. Walaupun tiap uji kulit memiliki perbedaan, tetapi tujuan atau peran
dari uji kulit tersebut sama, yaitu untuk menentukan macam alergen pasien
tersebut, sehingga dapat dijadikan sikap atau tindakan sebagai
Preventif
Prinsip penatalaksanaan penyakit alergi adalah pencegahan terhadap
pajanan ulang bahan-bahan alergen. Tindakan utamanya adalah mencari
alergen penyabab penyakit alergi tersebut. Hal ini dapat dilakukan dengan uji
kulit di mana pemilihan macam uji kulit disesuaikan dengan kasus dan
keadaan pasien. Dengan upaya preventif ini, diharapkan pengobatan yang
diberikan menjadi lebih optimal dan penyakit tidak kambuh kembali.
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang (uji kulit) dilakukan untuk memperkuat
dugaan adanya penyakit alergi dan bukan untuk menentukan diagnosis.
Diagnosis penyakit didapatkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang mendukung.
Imunoterapi
Alergen penyebab yang telah diketahui juga dapat digunakan untuk
menentukan dasar pemberian imunoterapi (hiposensitisasi). Hiposensitisasi
dilakukan dengan cara menyuntikkan dosis kecil alergen yang dosisnya
semakin ditingkatkan. Dengan metode ini, diharapkan tubuh akan membentuk
IgG (blocking antibody) yang akan mencegah ikatan alergen dengan IgE pada
sel mast. Efek hiposensitisasi pada orang dewasa saat ini masih diragukan
(Tanjung dan Yunihastuti, 2010).
IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Alergi merupakan respon imun berlebihan yang menguntungkan seperti
yang terjadi pada vaksinasi, maupun mekanisme yang merugikan dan
menimbulkan penyakit
Penyakit alergi digolongkan dalam beberapa golongan, yaitu alergi atopik,
alergi obat dan dermatitis kontak dengan manifestasi klinik alergi
paling sering tampak melalui tiga organ sasaran, yaitu saluran nafas,
gastrointestinal, dan kulit.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya
penyakit alergi dan bukan untuk menentukan diagnosis.
Indikasi dari tes alergi rinitis alergi, angioedema dan sengatan lebah, alergi
makanan, dan dermatitis kontak.

Saran
Salah satu penatalaksanaan penyakit alergi adalah dilakukannya
pemeriksaan penunang (tes alergi) untuk memperkuat dugaan adanya
penyakit alergi.
Diharapkan dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai penentuan
diagnosis untuk penyakit alergi khususnya yang bermanifestasi klinik
pada kulit sehingga dapat dilakukan penatalaksaan dengan baik.
Dilakukan sosialisasi kepada masyarakat luas tentang penyakit alergi.

95
 DAFTAR PUSTAKA

Baskoro A, s. G. (2010). Urtikaria dan angioedema . Dalam buku ajar penyakit

dalam (hal. 400-1). jakarta: internal publishing .

Bratawidjaja, K. G. (2006). Imunologi Kulit. Dalam Imunologi Dasar (hal. 266).

Jakarta: FKUI.

Kresno, S. B. (2000). Penyakit Alergi. Dalam Imunologi : Diagnosis dan

Prosedur Laboratorium (hal. 187-90). Jakarta: FKUI.

Rengganis I, Y. E. (2010). alergi makanan. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam
(hal. 385-6). jakarta: interna publishing.

Sundaru H, s. (2010). asma bronkial. Dalam Buku Ajar Penyakit Dalam (hal. 406-
7). Jakarta: internal publishing.

Yunihastuti E, T. A. (2010). Prosedur diagnostik penyakit alergi. Dalam buku

ajar penyakit dalam (hal. 377-81). Jakarta: Interna Publishing.

Fauci, A.S., Kasper, D.L., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson,
J.L., Loscalzo, J. (2008). Allergies, anaphylaxis, and systemic
mastocytosis: introduction. In Harrison’s Principle of Internal Medicine.
17th ed. USA: The McGraw-Hill Companies.

Judarwanto, W. 2009. Tes Alergi: Uji Kulit Alergi. Diakses 20 Juli 2012.
<http://childrenallergyclinic.wordpress.com/2009/12/03/tes-alergi-uji-
kulit-alergi-uji-tusuk-prick-test-sel-uji-gores-scratch-test-dan-pacth-test-
uji-tempel/>.

Pawarti DR. Tes Kulit dalam Diagnosis Rinitis Alergi, Media Perhati. Volume 10
2004; Vol 10 no 3 :18-23

Krouse JH, Marbry RL. Skin testing for Inhalant Allergy 2003 : current strategies.
Otolaryngolo Head and Neck Surgary 2003 ; 129 No 4 : 34-9.

Rusmono N. Diagnosis Rinitis Alergi secra invivo dan invitro. Dalam : Kursus
dan Pelatihan Alergi dan Imunologi. Konas XIII Perhati – KL. Bali. 2003 ;
56-60

Mayo Clinic Staff. Allergy skin tests: Identify the sources of your sneezing, Mayo
Foundation for medical education and research, April 2005 ; 1-5

Lie P. An Approach to Allergic Rhinitis, Respirology & Allergy Rounds. April

2004; 39-45

Nelson HS, Lah J, Buchmeier A, McCormick D. Evaluation of Devices for Skin

prick Testing. J Allergy and Clin Immunol 1998; 101 : 153-6