PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menyatakan bahwa CPNS dibawah ini :

Nama : Daniel Klemens Elsoin, S.Pd

NIP : 19871216 201903 1 003
Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dalam melakukan kegiatan Aktuaisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun tidak menggunakan
anggran dari pihak sekolah melainkan menggunakan anggaran pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 07 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menyatakan bahwa CPNS dibawah ini :

Nama : Mukromin, S.Pd.I

NIP : 19880111 201903 1 003
Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dalam melakukan kegiatan Aktuaisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun tidak menggunakan
anggran dari pihak sekolah melainkan menggunakan anggaran pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menyatakan bahwa CPNS dibawah ini :

Nama : Didin Suaidin, S.Pd

NIP : 19920525 201903 1 004
Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dalam melakukan kegiatan Aktuaisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun tidak menggunakan
anggran dari pihak sekolah melainkan menggunakan anggaran pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menyatakan bahwa CPNS dibawah ini :

Nama : Akwilina Deu, S.Pd

NIP : 19890613 201903 2 004
Jabatan : Guru Agama Katolik Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dalam melakukan kegiatan Aktuaisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun tidak menggunakan
anggran dari pihak sekolah melainkan menggunakan anggaran pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd.I

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menyatakan bahwa CPNS dibawah ini :

Nama : Alex Chandra, S.Pd.K

NIP : 19880419 201903 1 001
Jabatan : Guru Agama Kristen Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dalam melakukan kegiatan Aktuaisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun tidak menggunakan
anggran dari pihak sekolah melainkan menggunakan anggaran pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd.I

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menghibahkan 10 lembar kayu bekas dari pembuatan kursi belajar dengan ukuran
6cm x 40cm kepada CPNS dibawah ini :

Nama : Mukromin, S.Pd

NIP : 19880111 201903 1 003
Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Demikian surat pernyataan hibah ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LONG BAGUN
NPSN : 69924396
Terakreditasi C (SK Nomor : 050/BAN-SM/HK/X/2018, Tanggal 27 Oktober 2018)
Alamat : Jln. Likur Ulo RT. 1 Long Bagun Kec. Long Bagun Kab.Mahakam Ulu, Kode Pos 75767
e-mail : smpn04longbagun@yahoo.com, Tlp. 0813 4862 9192

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heronimus Jalaq, S.Pd.I

NIP : 19770429 201101 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mukromin, S.Pd

NIP : 19880111 201903 1 003
Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Benar telah melaksanakan Aktualisasi di SMP Negeri 4 Long Bagun

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakana sebagaimana mestinya.

Long Bagun, 20 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 Long Bagun, 5 Agustus 2019

Hal : Surat izin Pelaksanaan Aktualisasi di SMP N 4 Long Bagun

Yth. Kepala Sekolah SMP N 4 Long Bagun

Di –

Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan aktualisasi di SMP N 4 Long Bagun, maka saya :

Nama : Mukromin, S.Pd

NIP : 19880111 201903 1 003

Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama

Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Mengajukan izin untuk melaksanakan penerapan kegiatan aktualisasi dengan judul

“Mengadakan Kegiatan-Kegiatan Keagamaan (Agama Islam) Di Smp N 4 Long Bagun”

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan izinnya saya ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah Penulis

Heronimus Jalaq, S.Pd Mukromin, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004 NIP.19880111 201903 1 003
 LEMBAR EVALUASI HASIL KEGIATAN

Nama : Mukromin, S.Pd.I

NIP : 19880111 201903 1 003

Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama

Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Lembar evaluasi hasil kegiatan oleh mentor terkait pelaksanaan Aktualisasi mengenai
terlaksananya seluruh kegiatan pemecahan isu “mengadakan kegiatan-kegiatan Keagamaan
(Agama Islam) di SMP N 4 Long Bagun”

Saran :

Pendapat :

Long Bagun, 23 Agustus 2019

Mentor

Heronimus Jalaq, S.Pd

NIP. 19770429 201101 1 004
 LEMBAR EVALUASI HASIL KEGIATAN

Nama : Mukromin, S.Pd.I

NIP : 19880111 201903 1 003
Jabatan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Instansi : SMP N 4 Long Bagun

Kegiatan 1 : Membuat Buku Dzikir

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf mentor

Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan

Keterkaitan Subtansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadapa
Visi-Misi Organisasi

Kegiatan 2 : Pelaksanaan Dzikir Bersama

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf mentor

Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan

Keterkaitan Subtansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadapa
Visi-Misi Organisasi
Kegiatan 3 : Membuat Kartu Hafalan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf mentor

Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan

Keterkaitan Subtansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadapa
Visi-Misi Organisasi

Kegiatan 4 : Pelaksanaan Kegiatan Hafalan Juz Amma

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf mentor

Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan

Keterkaitan Subtansi Mata

Pelatihan

Kontribusi Terhadapa
Visi-Misi Organisasi
Kegiatan 5 : Membuat Kaligrafi dari Bahan Bekas

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf mentor

Tahapan Kegiatan

Output Kegiatan

Keterkaitan Subtansi
Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadapa
Visi-Misi Organisasi