DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS PURWODADI I

Jln. Gajah Mada No. 1 Telpon 421541 Purwodadi

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RINI ARIYANTI
NIP/NRP : 196712312002122015
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS PURWODADI I

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARIP PUJI MAEYUNI
Nomor Registrasi PKHI : NR143700001634
NIP/NRP : 198005072006042010
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR TK I / IId
Unit Kerja : PUSKESMAS PURWODADI I (KABUPATEN
GROBOGAN)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Purwodadi,9 Februari 2016

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Dr.JOHARI ANGKASA dr.RINI ARIYANTI

NIP: 196207011989031015 NIP: 19671231 200212 2 01

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI I
Jln. Gajah Mada No. 1 Telpon 421541 Purwodadi

FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RINI ARIYANTI
NIP/NRP : 196712312002122015
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS PURWODADI I

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARIP PUJI MAEYUNI
Nomor Registrasi PKHI : NR143700001634
NIP/NRP : 198005072006042010
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR TK I / IId
Unit Kerja : PUSKESMAS PURWODADI I (KABUPATEN
GROBOGAN)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PURWODADI I
(KABUPATEN GROBOGAN) terhitung tanggal 5 Juni 2006 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/
tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Purwodadi,9 Februari 2016

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

DR.JOHARI ANGKASA dr.RINI ARIYANTI

NIP: 196207011989031015 NIP: 19671231 200212 2 01

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIP PUJI MAEYUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR143700001634
NIP/NRP : 198005072006042010
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR TK I / II d
Unit Kerja : PUSKESMAS PURWODADI I
(KABUPATEN GROBOGAN)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
Purwodadi,9 Februari 2016
Yang membuat pertanyaan

ARIP PUJI MAEYUNI,A.Md.Kep

NIP/NRP : 198005072006042010

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIP PUJI MAEYUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR143700001634
NIP/NRP : 198005072006042010
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR TK I / II d
Unit Kerja : PUSKESMAS PURWODADI I
(KABUPATEN GROBOGAN)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1437H/2016M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
Mengetahui, Purwodadi,9 Februari 2016
Suami Yang membuat pertanyaan

KASMINTO,AMK ARIP PUJI MAEYUNI,A.Md.Kep

NIP/NRP : 198005072006042010
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
KABUPATEN GROBOGAN
Sekretariat :Jl. Ahmad Ysni No.84 Purwodadi Telp.08586550421 Kode Pos 58111
Web: ppnigrobogan.or.id/ Email: ppnigrobogan@yahoo.co.id

FORMULIR 5
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
Nomor : 877/PPNI/Grob/V/02/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WINARNO,S.Kep
Jabatan : Ketua PPNI Kabupaten Grobogan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIP PUJI MAEYUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR143700001634
Nomor Anggota : 33.15.05.022.0631
Unit Kerja : PUSKESMAS PURWODADI I
(KABUPATEN GROBOGAN)

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi Perawat( PPNI )

dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas
Kesehatan Haji Indonesia(PKHI) tahun 1437 H / 2016 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Purwodadi,9 Februari 2016

Yang membuat pernyataan

WINARNO,S.Kep
NIRA: 33150010206