PERSYARATAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA ANGGARAN
DANA ALOKASI KHUSUS SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN TA 2018
JENIS DAK MENU / KEGIATAN
A. Fisik 1. Penyediaan obat dan BMHP di
tingkat Kabupaten/Kota
2. Pembangunan baru /
perluasan / rehabilitasi
instalasi farmasi Provinsi /
Kabupaten / Kota
a. Pembangunan baru
instalasi farmasi
KETERANGAN
PERSYARATAN
Persyaratan Umum:
a. Rincian rencana penggunaan DAK Subbidang Pelayanan
Kefarmasian TA 2018
b. TOR setiap menu/kegiatan (penyediaan obat,
pembangunan baru/rehab, sarana prasarana)
c Surat pernyataan menjamin ketersediaan obat dan Format terlampir (lampiran 1)
BMHP minimal 18 bulan yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan diketahui
oleh Bupati/Walikota
d Surat pernyataan kesanggupan pelaksanaan pekerjaan Format terlampir (lampiran 2)
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Bupati/Walikota
Persyaratan Khusus:
1 Rencana Kebutuhan Obat (RKO) untuk penyediaan obat Format terlampir (lampiran 3)
dan BMHP yang bersumber dari DAK
2 Surat pernyataan penyediaan obat dan BMHP yang Format terlampir (lampiran 4)
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
1 Dokumen bukti kepemilikan lahan oleh pemerintah
daerah, yaitu sertifikat atau bukti proses sertifikat
 KETERANGAN
JENIS DAK MENU / KEGIATAN PERSYARATAN
kepemilikan lahan di BPN, dan/atau pembebasan dari
hak tanah adat
2 Surat pernyataan peruntukan lahan bagi instalasi Format terlampir (lampiran 5)
farmasi dan tidak akan mengalihfungsikan, yang
ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan dan diketahui
Kepala Daerah (khusus pembangunan baru atau
relokasi, dan kendaraan)
3 Usulan pembangunan yang ditandatangani Kepala
Dinas Kesehatan, dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB yang
ditetapkan oleh Dinas Pekerjaan Umum setempat

b. Rehabilitasi/perluasan 1 Hasil penilaian kerusakan sedang atau berat terhadap

Instalasi Farmasi instalasi farmasi, dan spesifikasinya ditentukan oleh
instansi berwenang (Dinas PU setempat) (khusus
rehabilitasi)
2 Usulan pembangunan yang ditandatangani Kepala
Dinas Kesehatan, dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB yang
ditetapkan oleh Dinas Pekerjaan Umum setempat

3. Penyediaan sarana prasarana 1 Surat pernyataan penyediaan sarana prasarana Format terlampir (lampiran 6)
Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi
2 Referensi harga untuk setiap barang sarana prasarana
yang akan disediakan

B. Non Fisik 1. Distribusi obat, vaksin, dan 1 Prosedur atau SOP yang terdokumentasi dan disahkan Format terlampir (lampiran 7)
BMHP dari Instalasi Farmasi oleh pejabat terkait, untuk melaksanakan distribusi
Kabupaten/Kota ke puskesmas obat
2 Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) kegiatan

JENIS DAK MENU / KEGIATAN
2. Pemanfaatan sistem informasi
logistik obat dan BMHP di
Instalasi Farmasi Pemerintah
KETERANGAN
PERSYARATAN
1 SK penunjukkan petugas pengelola sistem informasi
logistik obat dan BMHP di Dinas Kesehatan, yang
memuat identitas petugas tersebut (nama, no telpon
yang dapat dihubungi), dan uraian tugasnya.
2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan termasuk
untuk penyelenggaraan pertemuan dan konsultasi,
langganan jasa, honor.
3 Progres implementasi e-logistik Format terlampir (lampiran 8)