BAB II

PENDAHULUAN

Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga

abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat.

Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain di

pelipatan paha, umbilikus, sekat rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta

bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah hernia pada umbilikus,

serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke masuk ke skrotum.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab

yang didapat. Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh

epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu

annulus dan kanalis inguinalis. Tipe hernia terbanyak yang ditemukan sejak lahir atau

pada masa anak-anak merupakan hernia inguinalis indirek.

Hernia inguinalis merupakan kelainan bedah anak yang paling sering dijumpai,

terbanyak pada anak laki-laki; ada yang melaporkan perbandingan laki-laki dan wanita

9 : 1. Pieter dan Syamsuhidayat menyimpulkan bahwa 93,4% hernia terdapat pada laki-

laki dan 6,6% pada wanita). Beberapa penulis lainnya menuliskan antara 15–20% pada

wanita dan 80–85% pada laki-laki.

Hernia inguinalis pada anak tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa

lepas dari problem sosial; banyak orang tua membawa anaknya dengan tonjolan di lipat

paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebagian

masyarakat yang merasa malu bila anak mereka diketahui orang lain sakit demikian,

5
sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan

khususnya hernia.

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering

menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan

operasi. Terapi pilihan untuk hernia inguinalis lateralis adalah operasi, karena hernia

inguinalis lateralis tidak bisa sembuh secara spontan. Operasi ini harus segera dilakukan

secera elektif setelah diagnosis di tentukan, karena akan beresiko tinggi terjadinya

inkarserata di kemudian hari setelah terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan

elektif hernia inguinalis lateralis dapat dilakukan pada penderita rawat jalan.

Berikut ini disajikan suatu kasus seorang anak berusia 3,5 tahun yang datang ke

poli bedah dengan diagnosis hernia lateralis inguinalis dextra reponible yang

selanjutnya dipersiapkan untuk dilakukan operasi herniotomi elektif. Selanjutnya akan

dibahas apakah tindakan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

6
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

Lapisan dinding kulit abdomen terdiri dari, lemak subkutan, scarpa’s fascia,

peritoneum hesselbach’s triangle, external oblique, internal oblique, transversus

abdominis, transversalis fascia. Dan di batasi oleh artery epigastrika inferior, ligamentum

inguinal dan lateralnya di batasi oleh rectus sheath.

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding

anterior abomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Canalis inguinalis terletak sejajar

dan tepat di atas ligamentum inguinale. Dining canalis inguinalis di bentuk oleh muskulus

obliquus externus abdominis dan di bentuk oleh facsia abdominalis.

Gambar.1 Kanalis Inguinalis

7
2. Definisi Hernia

Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga

abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Pada

hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan

muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.

Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui

sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis.

3. Etiologi Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi karena anomaly congenital atau sebab

yang didapat, hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih banyak

pada pria dari pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu

masuk pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan

isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk

melewati pintu yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal

adalah, adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut

dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis, pada neonatus kurang lebih

90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30%

prosesus vaginalis belum tertutup. Tapi kejadian hernia inguinalis lateralis pada anak usia

ini hanya beberapa persen. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang

patent bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia inguinalis lateralis, tetapi

diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.

8
4. Embriologi dan Patogenesis

Secara embriologi penurunan processus vaginalis bersama-sama testis terjadi

pada bulan ke 3 kehidupan fetus. Testis turun dari dinding belakang abdomen melalui

canalis inguinalis menuju kantong scrotum; hal ini amat erat hubungannya dengan

kejadian hernia inguinalis lateralis dan hidrokel pada anak-anak. Pada waktu

perkembangan lebih lanjut bagian distal prosessus vaginalis bersatu dan menutupi testis

yang disebut sebagai procesus vaginalis peritonei sedangkan bagian proximal

berobliterasi. Kegagalan obliterasi procesus vaginalis (atau canalis Nuck) menyebabkan

terjadinya hernia dan hidrokel, yang merupakan masalah yang paling sering dijumpai

pada daerah lipat paha pada anak. Obliterasi pada distal procesus vaginalis dengan

daerah proximal yang paten dapat menyebabkan herniasi usus halus kedalamnya,

sehingga akan menghasilkan pembentukan hernia indirek pada regio inguinal.

5. Klasifikasi Hernia Inguinalis

Klasifikasi hernia pada daerah lipat paha ditetapkan oleh Konsensus pada

Konferensi Workshop Pembedahan Hernia oleh German Surgical Society pada bulan

November 2002 di Magdeburg, Germany. Moderator workshop, Andreas Hoeferlin,

menyatakan terdapat lima prinsip pembagian hernia pada daerah lipat paha, yaitu : (1)

indirek, (2) direk, (3) kombinasi, (4) femoralis, dan (5) rekuren. Ukuran defek juga

dimasukkan sebagai tambahan; A untuk ukuran < 1,5 cm; B untuk 1,5-3 cm;dan C

untuk > 3cm.

Gambar. 2 Perbandingan klasifikasi hernia8

9
 Berdasarkan anatomical site-nya, hernia dapat dibedakan menjadi reducible

(reponible), inkarserata atau strangulata. Pada hernia reponible, isi dari kantong hernia

dapat kembali secara spontan ke cavum abdomen atau terdorong kembali dengan

penekanan yang gentle. Ketika hernia bersifat inkarserata, maka merupakan hernia

irreducible (irreponible). Pada hernia irreponible terdapat obstruksi usus dan jika

terdapat gangguan vaskularisasi maka disebut sebagai hernia strangulata.

6. Manifestasi Klinis

Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal

dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan

bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya

sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat

menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai,

hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat

bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan

adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis.

Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi cincin interna

atau eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat berkurang atau

berfluktuasi. Cara klasik memeriksa hernia inguinalis orang dewasa dengan menempatkan

jari telunjuk pada kanalis inguinalis, yang sebenarnya pada bayi tidak perlu dilakukan, dan

ternyata bisa menyebabkan perasaan tidak enak. Hal ini karena cincin interna dan eksterna

pada dan anak paralel. Hernia inguinalis lateralis dapat diketahui dengan meletakkan bayi

tidur telentang dengan kaki lurus dan tangan diatas kepala. Posisi ini dapat menyebabkan

bayi menangis menangis, dan dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan akan

memperlihatkan benjolan di tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di

10
dalam skrotum. Anak yang lebih tua dapat diperiksa dengan berdiri, yang juga akan

meningkatkan tekanan intra abdomen dan memperlihatkan hernia tersebut. Testis yang

retraksi sering terjadi pada bayi dan anak-anak daan bisa menyerupai hernia inguinalis

dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karena itu sangat penting meraba testis sebelum

meraba benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan diferensiasi antara keduanya dan

menghindari tindakan bedah yang tidak perlu.

Pada diagnosa yang sulit, pemeriksaan rektum bisa membantu membedakan

kelainan pangkal paha akut, pemeriksa awalnya memeriksa cincin interna pada sisi yang

tidak terlihat dan kemudian dapat mengusapkan jari telunjuk atau jari kelima ke cincin

interna pada daerah yang terlibat. Pada kasus dengan hernia inguinalis lateralis organ dalam

abdomen bisa di palpasi secara menyeluruh melalui cincin interna. Cara ini sangat mebantu

dalam membedakan hernia inkarserasi dengan hidrokel tali akut atau kelainan linguinal lain

seperti adenitis inguinalis.

Kadang sulit membedakan hernia inguinalis total dengan hidrokel murni. Dua

keadaan ini biasanya dapat di bedakan dengan anamnesis yang cermat. Pada bayi dengan

hernia inguinalis total pembengkakan skrotum bervariasi selam satu hari, biasanya cukup

besar apabila bayi menangis atau mengejan, dan menghilang atau kembali menjadi kecil

selama relaksasi. Hidrokel murni tidak berubah besarnya selam sehari tetapi bisa secara

bertahap menghilang selama usia tahun pertama. Hidrokel dan hernia inguinalis total ini

keduanya tembus pandang dan mungkin sulit dibedakan satu sama lain karena kadang-

kadang hernia inguinalis total tidak dapat berkurang secara manual karena penyempitan di

dalam kanalis inguinalis kecil. Pada keadaan ini, anamnesis sangat di perlukan untuk

melakukan operasi. Pada beberapa keadaan anak dengan hernia inguinalis, benjolan

inguinal atau pembengkakan skrotum mungkin tidak ada pada saat pemeriksaan fisik, dan

satu-satunya temuan mungkin penebalan funikulus spermatikus dengan disertai tanda

11
”sutra”. Tanda sutra ini di dapat dengan meraba funikulus spermatikus di atas tuberkulum

pubis. Dua lapisan peritoneum yang melekat satu sama lain akan terasa seperti sutra. Tanda

sutra yang di temukan, serta anamnesis yang baik dapat membantu mendiagnosis hernia

ingunalis. Kadang-kadang, kandung kemih yang penuh akan mengoklusi cincin inguinal

eksterna sehingga henia tidak dapat ditunjukkan. Pengosongan kandung kencing mungkin

membantu pada keadaan ini.

Teknik pemeriksaan

Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan

mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus

inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris

Resistentie Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan

sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai

berikut :

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

 Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus

ke kanal inguinal.

 Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis

Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis. Gambar 6

12
Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan

masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan

kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan

pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. Gambar 7

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Pemeriksaan Thumb Test :

 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

 Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

7. Penatalaksanaan

Terapi pilihan untuk hernia inguinalis lateralis adalah operasi, karena hernia

inguinalis lateralis tidak bisa sembuh secara spontan. Operasi ini harus segera dilakukan

secera elektif setelah diagnosis di tentukan, karena akan beresiko tinggi terjadinya

inkarserata di kemudian hari setelah terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan

elektif hernia inguinalis lateralis dapat dilakukan pada penderita rawat jalan.1

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi.

Kantong dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada herniaplastik dilakukan tindakan

13
memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis

inguinalis.

8. Komplikasi

Komplikasi hernia inguinalis meliputi inkarserasi, obstruksi usus halus,

strangulasi, ganggren usus, perforasi usus, peritonitis, septicemia, pembentukan abses

intrabdomen, infark testis, testicular atrofi, ganggren ovarii dan/ tuba fallopi dan

infertilitas. Komplikasi yang paling sering terjadi pada hernia inguinalis adalah

inkarserasi, di mana usus/alat-alat viscera terjepit dan tidak bisa masuk kembali ke

rongga abdomen, mengakibatkan gangguan pasase usus berupa penyumbatan saluran

cerna, atau terjadi nekrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran

balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat

lain.

14
9. Prognosis

Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden

terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pasca bedah mendekati

1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada

riwayat inkarserata atau strangulasi.

15
 BAB IV

KESIMPULAN

Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga

abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat.

Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain di

pelipatan paha, umbilikus, sekat rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta

bagian-bagian lainnya.

Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal

dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan

bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal.

Terapi pilihan untuk hernia inguinalis lateralis adalah operasi, karena hernia

inguinalis lateralis tidak bisa sembuh secara spontan.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi.

Kantong dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Komplikasi hernia inguinalis meliputi inkarserasi, obstruksi usus halus,

strangulasi, ganggren usus, perforasi usus, peritonitis, septicemia, pembentukan abses

intrabdomen, infark testis, testicular atrofi, ganggren ovarii dan/ tuba fallopi dan

infertilitas.

Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden

terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%.

16