PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.investasi.perijinan.sidoarjokab.go.id

SIUP
SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
(BARU/CABANG/PERUBAHAN/PENGGANTIAN/PENDAFTARAN ULANG)
JENIS IJIN YANG DIMOHONKAN
1. KECIL
2. MENENGAH
3. BESAR

( * Lingkari yang dimohonkan )

1. Nama Perusahaan : ................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ................................................................................
3. Nama Pemilik : ................................................................................
4. Alamat Pemilik : ................................................................................
5. Nomor telepon : ................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Nama Pemohon : ....................................
Nomor Agenda : ................................. Alamat : ....................................
Tanggal : ................................. ....................................
Nama Perusahaan : ....................................
Alamat : ....................................
....................................
SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

1. PERMOHONAN SIUP : (lingkari huruf A / B / C / D / E) SESUAI YANG DIMOHON

A B C D E

CABANG/PERWAKILAN

KETERANGAN
DAFTAR ULANG
PENGGANTIAN
PERUBAHAN
BARU
NO JENIS LAMPIRAN

1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;

2. Foto copy KTP permohonan / penanggungjawab / pengurus;
3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
(Untuk PT dan Yayasan ada pengesahan dari KEMENKUMHAM,
4. sedangkan Koperasi, harus ada pengesahan dari SKPD Pembina
Koperasi) dan Perusahaan bukan berbadan hukum (CV) harus
sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri;
Fotocopy surat keterangan domisili tempat usaha dari
5.
desa/kelurahan setempat;
Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D /
letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah /
perjanjian sewa menyewa keterangan tidak keberatan ) khusus
6.
akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah / perjanjian
sewa menyewa keterangan tidak keberatan harus dilampiri bukti
alas hak dan di notarialkan);
Surat keterangan dari atasan langsung bagi pemohon
7.
PNS/TNI/Polri;
8. Foto pemohon/penanggung jawab ukuran 3 x 4 cm ( 3 lembar );
Foto copy Izin Gangguan(HO) yang masih berlaku (bila
9.
diperlukan);
Foto copy SIUP kantor pusat yang telah dilegalisir oleh pejabat
10.
penerbit SIUP (3 lembar);
Foto copy dokumen pembukaan kantor cabang/perwakilan atau
11. surat penunjukan sebagai pimpinan cabang/penanggung
jawab/perwakilan perusahaan;
12. Foto copy NPWP cabang;
13 Foto copy TDP pusat yang masih berlaku;
14. Melampirkan SIUP asli.
Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (khusus yang
15.
hilang);
Foto copy SIUP lama (khusus hilang, apabila ada) &
16.
melampirkan SIUP asli; (khusus yang rusak);
Jangka Waktu Penyelesaian 3 (tiga) jam kerja

2. RIWAYAT DOKUMEN
NO DITERIMA TANGGAL PARAF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(KECIL /MENENGAH / BESAR)*)

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Sidoarjo
Selaku Pejabat Penerbit SIUP
di
SIDOARJO

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/M-

DAG/PER/9/2007.

1. Permohonan SIUP Baru *) : .........................................................................................

2. Permohonan Pendaftaran Ulang : .........................................................................................

Perubahan SIUP *)

I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB

1. Nama : .....................................................................................................
2. Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................
4. Nomor Telp./Fax. : .....................................................................................................
5. Nomor KTP/Paspor : .....................................................................................................
6. Kewarganegaraan : .....................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(KECIL / MENENGAH / BESAR)*)

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Sidoarjo
Selaku Pejabat Penerbit SIUP
di
SIDOARJO

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/M-

DAG/PER/9/2007.

1. Permohonan SIUP Baru *) : .........................................................................................

2. Permohonan Pendaftaran Ulang : .........................................................................................

Perubahan SIUP *)

I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB

1. Nama : .....................................................................................................
2. Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................
4. Nomor Telp./Fax. : .....................................................................................................
5. Nomor KTP/Paspor : .....................................................................................................
6. Kewarganegaraan : .....................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

II. IDENTIFIKASI PERUSAHAAN

1. Nama : .....................................................................................................
2. Alamat Perusahaan : .....................................................................................................
3. Nomor Telp./Fax. : .....................................................................................................
5. Provinsi : .....................................................................................................
6. Kab / Kota / Kotamadya : .....................................................................................................
7. Kelurahan / Desa : .....................................................................................................
8. Status : PMA / PMDN / Lain – lain *)
9. Kode Pos :

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)

1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tgl. Akta : .....................................................................................................
b. Nomor & Tgl Pengesahan : .....................................................................................................
2. Akta Prubahan
a. Nomor & Tgl. Akta : .....................................................................................................
b. Nomor & Tgl Pengesahan : .....................................................................................................

IV. MODAL DAN SAHAM

1. a. Modal dan Nilai Kekayaan : Rp. .............................................................................................

Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha)
b. Tanah : Rp. .............................................................................................
c. Bangunan : Rp. .............................................................................................
Total : Rp. .............................................................................................

2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)

a. Total Nilai Saham : .....................................................................................................
b. Nomor & Tgl Pengesahan
- Nasional : ............................ %
- Asing : ............................ %
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

V. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : .....................................................................................................
2. Kegiatan Usaha : .....................................................................................................
( KBLI 5 Digit )
3. Barang / Jasa : .....................................................................................................
Dagangan Utama

VI. JUMLAH KARYAWAN / TENAGA KERJA

1. Pria : ..........................................
2. Wanita :..........................................

Jumlah : ..........................................

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data dan informasi serta lampiran keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Sidoarjo, Tgl. ..................................................

Nama dan Tanda Tangan
Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab
Perusahaan Perdagangan *)

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai

( ...................................................... )
*) Coret yang tidak perlu
 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per Tgl .........................................

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar : Rp........................... IV. Hutang Jangka Pendek
Kas : Rp........................... Utang dagang : Rp...........................
Bank : Rp........................... Utang pajak : Rp...........................
Piutang : Rp........................... Utang lainnya : Rp...........................
Persediaan Barang : Rp........................... Jumlah (d) Rp...............................
Pekerjaan dalam proses : Rp...........................
Jumlah (a) Rp............................... V. Hutang Jangka Panjang (e) Rp...............................

VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) – (d+e) Rp...............................

II. Aktiva Tetap : Rp...........................
Peralatan dan Mesin : Rp...........................
Inventaris : Rp...........................
Gedung – gedung : Rp...........................
Jumlah (b) Rp...............................

III. Aktiva Lainnya (c)

JUMLAH Rp............................... JUMLAH Rp...............................

CATATAN : Sidoarjo, ...........................................................

- Lampiran Neraca, Khusus Perubahan SIUP ..........................................................................
dan Pendaftaran Ulang SIUP Direktur Utama / Penanggungjawab
- Stempel yang berbadan hukum Perusahaan

Nama Jelas
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk

alamat dan domisili perusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan
adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang –
undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan
keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak dengan
ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah
diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

........................, ........................ 20 .......

Hormat Kami

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000,-

( ................................................... )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemohon :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat Pemohon :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp/Fax/E-Mail :
Jenis Usaha :

Bersama ini kami menyatakan bahwa barang-barang dagangan kami diperoleh secara legal dan
sistem perdagangan hanya sebatas order saja, tidak ada penyimpanan barang-barang tersebut baik
didalam maupun diluar kantor sehingga tidak merubah fungsi rumah.

Dan kemudian ternayata dikemudian hari ternyata data, informasi dan keterangan tidak benar
atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, ……………………………….
Hormat Kami,
MateraiRp. 6.000,-

(……………………………………)
Direktur / Penanggung Jawab