..................x Sehari..... Tetes mata, telinga, Hidung, KIRI / KANAN Jam :......... Pagi Jam :......... Sore Buah malalui VAGINA / DUBUR Jam :......... Siang Jam :......... Malam PAGI / SIANG / SORE / MALAM Sebelum / Sesudah Makan Nama / Jumlah Obat : ......... Nama / Jumlah Obat : ......... Tgl. Kadaluarsa : ......... Tgl. Kadaluarsa : .........