Anda di halaman 1dari 1

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN RUMAH SAKIT KONAWE SELATAN


Jl.Poros Andoolo. No.1 Komp. Perkantoran Jl.Poros Andoolo. No.1 Komp. Perkantoran
APOTEKER : MARYOTO, S.Farm.,Apt APOTEKER : MARYOTO, S.Farm.,Apt
NO SIPA : 440/15/SIPA/KONSEL/II/2016 NO SIPA : 440/15/SIPA/KONSEL/II/2016

NO : TGL: NO : TGL:
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

OBAT LUAR ..................x Sehari..... UNIT


..................x Sehari..... Tetes mata, telinga, Hidung, KIRI / KANAN Jam :......... Pagi Jam :......... Sore
Buah malalui VAGINA / DUBUR Jam :......... Siang Jam :......... Malam
PAGI / SIANG / SORE / MALAM Sebelum / Sesudah Makan
Nama / Jumlah Obat : ......... Nama / Jumlah Obat : .........
Tgl. Kadaluarsa : ......... Tgl. Kadaluarsa : .........

Anda mungkin juga menyukai