FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Data Umum
Nama Kepala Keluarga :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Kepala Keluarga :
Pendidikan Kepala Keluarga :
Komposisi Keluarga :

Status Imunisasi
Hub. Dengan
Jenis Kelamin

Pendidikan

Keterangan
Polio DPT Hepatitis
Keluarga
Kepala

Umur

Campak
No Nama B
C
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

Genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Suami Istri
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Cerai
: Anggota Keluarga Serumah
: Pasien Perempuan
: Pasien Laki-laki
: Garis Keturunan
Catatan :
Genogram di buat 3 generasi:

Tipe Keluarga :

Suku Bangsa :

Agama :
 Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Aktivitas Rekreasi Keluarga :

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

Riwayat Keluarga Inti :

3. Pengkajian Lingkungan
Karakteristik Rumah :
 Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

Mobilitas Geografis Keluarga :

Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat :

Sistem Pendukung Keluarga :

4. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi Keluarga :

Struktur Kekuatan Keluarga :

Struktur Peran :
 Nilai atau Norma Keluarga :

5. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif :

Fungsi Sosialisasi :

Fungsi Perawatan Kesehatan :

1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan

2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang

tepat

3. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit
 Fungsi Reproduksi :

Fungsi Ekonomi :

6. Stress dan Koping Keluarga

Stressor Jangka pendek dan Panjang :

Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/ Stressor :

Strategi Koping yang Digunakan :

Strategi Adaptasi Disfungsional :

7. Pemeriksaan Fisik
 Sedangkan bagi anggota keluarga yang lain menggunakan kolom sebagai berikut :
No Pemeriksaan Bapak Ibu Anak
1. Tanda-tanda
Vital

2. BB, TB/ PB

8. Harapan Keluarga
 ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Subyektif Data Obyektif Etiologi
Keperawatan
 FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi

No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
No Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
SOAP