SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : BOMBONG
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : TOREGA,DESA MOASI

2. Nama : SARINA,S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : TAMPO, 29 OKTOBER 1986
Pekerjaan : GURU HONORER
Alamat :JL.PAELANGKUTA,KEC. NAPABBALANO

(SELAKU PIHAK PERTAMA)

1. Memberi kuasa kepada

Nama : DEVI,S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : TAMPO, 27 NOVEMBER 1991
Pekerjaan : GURU HONORER
Alamat : JL. PAELANGKUTA, KEC. NAPABALANO

(SELAKU PIHAK KEDUA)

Pihak Pertama memberi kuasa penuh kepada Pihak Kedua untuk mewakili dalam Pembentukan Pendirian
Lembaga PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD).

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Muna, 15 Februari 2018

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

1. BOMBONG 2. SARINA, S.Pd.I 3. DEVI, S.Pd.

 NOTULEN RAPAT

1. Pada hari ini : Kamis, 15 Februari 2018

Bertempat: Torega, Desa Moasi
2. Telah diselenggarakan rapat Pembentukan Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
3. Hasil keputusan rapat tersebut sebagai berikut:
a. Membentuk suatu lembaga dengan nama Paud KAMBU PELANGI
b. Tujuan lembaga tersebut adalah:
1. Memberikan pelayanan pendidikan sedini mungkin sehingga dapat melanjutkan ke jenjang yang
lebih tinggi.
2. Menciptakan manusia yang cerdas dan terampil sedini mungkin baik dibidang pengetahuan
maupun keterampilan guna bekal di kehidupan nanti.
3. Mempersiapkan anak secara optimal untuk memasuki pendidikan dasar serta mengarungi
kehidupan dimasa depan.
c. Usaha-usaha yang dilakukan meliputi:
1. Menyelenggarakan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD),Play Group/Kelompok Bermain (KB),
Tempat Penitipan Anak(TPA), Taman Kanak-Kanak(TK), Satuan Paud Sejenis(SPS).
2. Menyelenggarakan kegiatan/sejenis usaha ekonomi yang dianggap potensial dan produktif yang
berhubungan dengan Pendidikan Anak Usia Dini.
3. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dalam berbagai kegiatan.
4. Usaha-usaha lain yang halal yang tidak bertentangan dengan Dasar/Azas Lembaga ini.
d. Memberikan kuasa kepada Sebagai wakil dari lembaga dalam mengurus segala sesuatu yang
berhubungan dengan kegiatan lembaga.
4. Adapun modal dasar sebesar Rp5.000.000,-

Yang berasal dari dana pribadi

5. Stuktur Organisasinya adalah sebagai berikut:

a. Pengurus
TANDA
No. NAMA KETERANGAN
TANGAN
DEVI,S.Pd.
1. KETUA
BOMBONG
2. SEKRETARIS
SARINA,S.Pd.I
3. BENDAHARA
 DAFTAR NAMA SISWA
Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat:

Nama Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Pekerjaan Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Alamat Orang Tua

Kelurahan/Desa :

Kecamatn :

Kabupaten :

Provinsi :
 STRUKTUR ORGANISASI
LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
”KAMBU PELANGI”
TOREGA DESA MOASI KECAMATAN TOWEA
KABUPATEN MUNA

PEMBINA PAUD

KEPALA DESA MOASI

KETUA
DEVI, S.Pd.

SEKRETARIS BENDAHARA
BOMBONG SARINA,S.Pd.I

TENAGA KEPENDIDIKAN

RAWATI SARINA,S.Pd.I
KELOMPOK USIA 2 - 4 TAHUN KELOMPOK USIA 4 - 6 TAHUN

Torega, 26 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Sekolah PAUD Kambu Pelangi

DEVI, S.Pd
NUPTK. 0140750652300153

TAHUNTATAHUNTATAHUNTTATAHUN
TATAHUN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN TOWEA
DESA MOASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO: 470 / / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Moasi, Kecamatan Towea, Kabupaten Muna
menerangkan bahwa:

Di Desa Moasi telah berdiri lembaga pendidikan yaitu PAUD KAMBU PELANGI yang didirikan
pada 22 Februari Tahun 2018 dan terletak di wilayah RT 003 RW 003 Desa Moasi, Kecamatan Towea,
Kabupaten Muna.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Moasi, 26 Februari 2018

Mengetahui,
Camat Towea Kepala Desa Moasi

L.A. WAHAB A. S.STP BAHARUDIN

NIP.19810329 199112 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN
PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. N a m a : ...............................................................................................................
b. Tempat/Tanggal : ...............................................................................................................
Lahir/Umur
c. Pekerjaan : ...............................................................................................................
d. A l a m a t : ...............................................................................................................

Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai
pemilik tanah yang mengalihkan.
2. a. N a m a : ...............................................................................................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
/ Umur
c. Pekerjaan : ...............................................................................................................
d. A l a m a t : ...............................................................................................................

Dalam hal ini berindak untuk diri sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima pengalihan penguasaan.

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dihadapan Pemerintah Desa Moasi hal – hal sebagai berikut :

A. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan penguasaan sebagian hak dan kepentingan atas sebidang
tanah yang telah dikuasai dan diolah sejak tahun (...............) yang meliputi semua yang diatasnya
dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan penguasaan dengan cara membeli kepada PIHAK
PERTAMA.

B. Pembayaran ini untuk pengalihan atas bidang tanah disepakati oleh kedua belah pihak sebesar Rp
2.100.000.,- (Dua Juta Seratus Ribu Rupiah), uang tersebut telah diterima oleh PIHAK
PERTAMA dan Surat Pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan uang ( Kwitansi ).

C. PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa pada hari Senin Tanggal 20 April 2015
Telah mengalihkan kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa pada tanggal
tersebut di atas telah mengalihkan sebagian tanahnya kepada PIHAK KEDUA, yaitu :

 Sebidang tanah yang terletak di :

- Propinsi : Sulawesi Tenggara
- Kabupaten : Muna
- Kecamatan : Towea
- Desa : Moasi
- RT/RW : 003/003
Adapun luas tanah yang dimaksud dalam surat ini + .............. M2 ( ......... X ......... m2 ).
 Dengan batas – batas sebagai berikut :
- Utara : Berbatasan .....................................................
(...................................)
- Timur : Berbatasan .....................................................
(...................................)
- Selatan : Berbatasan .....................................................
(...................................)
- Barat : Berbatasan ......................................................
(...................................)

D. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :

- Hanya pihak yang berhak, berwenang untuk mekakukan pengalihan penguasaan atas
bidang tanah tersebut.
 - Tanah tersebut tidak dijamin, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan sesuatu
perkara atau sengketa dengan pihak lain.
- Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangkap (2) dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai

6000
(...............................) (...............................)

Persetujuan dari :

.....................................

Saksi – Saksi :

1 ....................................... 1.................................
. ..... ....
2 ....................................... 2.................................
. ..... .................
3 ....................................... 3.................................
. ..... .....
4 ....................................... 4.................................
. ..... .........
5 ....................................... 5.................................
. ..... .....

Nomor : .........................................................
Tanggal : .........................................................

MENGETAHUI/MEMBENARKAN
KEPALA DESA MOASI

BAHARUDIN
 DAFTAR SISWA
“PAUD KAMBU PELANGI”
DESA MOASI,KECAMATAN TOWEA

TEMPAT & TANGGAL JENIS

NO NAMA SISWA AGAMA ALAMAT
LAHIR KELAMIN
TOREGA,
1. VEBRIANTI MOASI, 05-02-2014 PEREMPUAN ISLAM
DESA MOASI
P.TOBEA BESAR, 13-03- TOREGA,
2.. LISKA PEREMPUAN ISLAM
2014 DESA MOASI
TOREGA
3. HIKMA MUNA,16-12-2016 PEREMPUAN ISLAM
,DESA MOASI
TOREGA,
4. DONA MOASI,28-05-2015 PEREMPUAN ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
5. HABIL MUNA, 19-04-2016 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
6. ALBANI TOROIGA, 08-02-2013 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
7. LUKMAN AGUSTUS MUNA, 12-08-2016 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
8. ARSID TOROIGA, 31-07-2014 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
P.TOBEA BESAR, 16-10- TOREGA,
9. SALSABILA PERMPUAN ISLAM
2013 DESA MOASI
NUR ASYIFA TOREGA,
10. MAGINTI, 17-07.2014 PEREMPUAN ISLAM
RAMADANI DESA MOASI
BONTU-BONTU, 15-12- TOREGA,
11. SAHID FARDUS LAKI-LAKI ISLAM
2013 DESA MOASI
TOREGA,
12. SANDI TOROIGA, 19-12-2014 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
BONTU-BONTU,01-03- TOREGA,
13. ASNI SYARIAH PEREMPUAN ISLAM
2016 DESA MOASI
TOREGA,
14. WAHID TOREGA, 07-01-2014 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
15. ILHAM TOREGA, 25-8-2014 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
16. DIGO MUNA, 09-07-2015 LAKI-LAKI ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
17. ARSIHANA TOREGA, 24-06-2014 PEREMPUAN ISLAM
DESA MOASI
TOREGA,
18. MUTIARANA TOLI-TOLI, 27-05-2013 PEREMPUAN ISLAM
DESA MOASI
BONTU-BONTU, 28-11- TOREGA,
19. SANCAS MAULANA LAKI-LAKI ISLAM
2014 DESA MOASI
 DAFTAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
“PAUD KAMBU PELANGI”
DESA MOASI, KECAMATAN TOWEA
KABUPATEN MUNA

TEMPAT/
NO NAMA JENIS PTK
TANGGAL LAHIR
1. RAWATI Maginti,31-03-1979 Guru Kelas
2. SARINA, S.Pd.I Tampo,29-10-1986 Guru Kelas