KUISIONER PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU MENGENAI “DIABETES MELITUS”

(WARGA KECAMATAN TUREN 2019)

Nama (Inisial) :
Umur :

1. Pendidikan terakhir :
( )Tidak sekolah ( )SD ( )SMP ( )SMA ( )Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan :
( )PNS ( )Wiraswasta ( )Buruh ( )Lainnya….

Pilih salah satu jawaban berikut yang Bapak/Ibu yakini benar dengan cara di centang (√)

No. Pertanyaan Benar Salah Tidak

tahu
1. Penyakit Diabetes Melitus merupakan peningkatan kadar
gula dalam darah atau disebut kencing manis
2. Penyakit diabetes melitus disebabkan oleh konsumsi
makanan tinggi gula secara berlebihan
3. Umur, keturunan keluarga, dan kegemukan/obesitas
merupakan faktor resiko terjadinya diabetes melitus
4. Seseorang yang menderita diabetes melitus dapat
menurunkan penyakitnya kepada keturunannya
5. Kerusakan organ ginjal dan infeksi pada kaki hingga
membusuk (luka lama sembuh) merupakan akibat penyakit
diabetes melitus
6. Penglihatan kabur hingga kebutaan merupakan salah satu
bahaya diabetes melitus yang tidak terkontrol
7. Penderita diabetes melitus harus rutin konsumsi obat &
kontrol ke puskesmas
8. Mengurangi konsumsi makanan tinggi gula (terlalu manis)
dan olahraga teratur dapat mengontrol kadar gula darah
yang tinggi pada penderita diabetes melitus

Pilih salah satu jawaban berikut yang Bapak/Ibu yakini benar dengan cara di centang (√)

No. Pertanyaan Setuju Tidak Ragu-

setuju ragu
1. Sering merasa lapar, haus, dan buang air kecl dalam
jangka lama merupakan gejala dari penyakit diabetes
melitus
2. Penderita Diabetes sebaiknya memeriksakan kadar gula
darah secara teratur tiap bulan dan mengontrol pola
makan
3. Konsumsi gula ataupun pemanis perlu dihindari bagi
penderita Diabetes Melitus
4. Mengurangi makanan yang mengandung lemak, seperti:
gorengan, jeroan dan makanan yang bersantan perlu
dilakukan oleh penderita Diabetes
5. Kader telah memberikan edukasi yang cukup terkait
penyakit Diabetes
6. Saya percaya terhadap kemampuan kader dalam
melakukan tes pengukuran kadar gula darah
Jawab pertanyaan berikut berdasarkan kebiasaan yang Bapak/Ibu lakukan sehari-hari.

1. Berapa kali dalam 1 bulan bapak/ibu datang ke Puskemas/pelayanan kesehatan untuk

memeriksakan gula darah?
___________________________________________________________________

2. Apakah bapak/ibu rutin konsumsi buah dan sayur segar setiap hari?
___________________________________________________________________

3. Berapa sendok gula yang bapak/ibu konsumsi dalam 1 hari?

___________________________________________________________________

4. Contoh makanan/minuman manis yang masih bapak/ibu konsumsi hingga saat ini?
Dan seberapa sering dalam 1 minggu makanan/minuman tersebut dikonsumsi?
___________________________________________________________________

5. Apakah saat ini bapak/ibu konsumsi obat diabetes?

( ) Tidak
( ) Ya,………. (tulis nama obat yang diminum dan berapa kali sehari diminum)

6. Apakah bapak/ibu berolahraga untuk mengontrol diabetes melitus?

( ) Tidak
( ) Ya,………. (tulis olahraga yang dilakukan dan seberapa sering)