Abstrak
Hasil : Kami memasukkan 17 uji kualitas yang sedang – baik dan dua studi non-
acak dengan risiko kritis bias yang serius. Tidak ada bukti kerusakan pada
penggunaan Fio2 yang tinggi (80%) yang ditemukan pada faktor resiko utama
di meta analisis pada percobaan acak: atelektasis RR 0,91 (95% confidence
interval nya 0,59-1,42), kejadian pada kardiovaskuler RR 0,90 (95% CI 0,32-
2,54), perawatan intensif RR 0,93 (95% CI 0,7-1,12), kematian sebelum
percobaan RR 0,49 (95% CI 0,17-1,37). Satu penelitian yang non acak
melaporkan bahwa pemberian Fio2 yang tinggi berhubungan dengan efek
samping utama pada pernafasan RR 1,99 (95% CI 1,72-2,31).
Kesimpulan : tidak ada tanda akurat dari kerusakan pada pemberian Fio2 80%
pada pasien dewasa yang sedang mengalami pembedahan dengan anastesi
umum yang di tunjukkan dan masih sedikit bukti yang berkaitan dengan isu
keamanan untuk mencegah penggunaannya pada populasi ini.
Poin kunci Editor
Pada review sistematis dan meta-analisis dari 17 RCT tidak ada bukti yang kuat
bahwa perioperatif Fio2 80% dikaitkan dengan risiko yang signifikan dari
bahaya dibandingkan dengan pemberian 30-35% oksigenasi.
Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa Fio2 tinggi tidak memiliki efek
merusak signifikan pada hasil akhir, seperti pengiriman ke ICU dan tingkat
kematian.
Studi masa depan harus fokus pada efek samping sebagai hasil utama dengan
pemantauan ketat dan pelaporan yang transparan.
Metode
kriteria inklusi untuk penelitian mengikuti pedoman asli dari WHO dengan
menggunakan intervensi dan pembanding yang sama sebagai review yang
bermanfaat, tetapi dengan parameter tambahan kriteria inklusi pada
penelitian non-acak. Kami memilih studi yang relevan yang memiliki: (i)
perbandingan antara kelompok, baik dari acak atau desain non-acak; (Ii) pasien
dari segala usia yang menjalani jenis prosedur bedah; dan (iii) pemberian
perioperatif Fio2 tinggi ( 80%) vs kontrol atau kelompok pembanding, di mana
pembandingnya adalah pemberian perioperatif standar Fio2 (30 -35%).
- strategi pencarian
- Seleksi penelitian
Dua orang yang me-review (YKL dan KM) secara independen disaring judul dan
referensi abstrak diambil untuk penelitian yang relevan berdasarkan populasi,
intervensi, dan pembanding. Pada saat ini, kami tidak mengecualikan artikel
yang tidak adanya melaporkan efek samping pada abstrak, karena data ini
mungkin belum disebutkan, bahkan dalam artikel lengkapnya. Kami kemudian
mengambil teks lengkap dari artikel ini dan kedua reviewer diperiksa lebih
lanjut terhadap kriteria inklusi.
- Hasil
Kami meneliti efek dari Fio2 tinggi pada hasil yang merugikan: (i) angka
kematian; (Ii) kejadian iskemik vaskular yang mempengaruhi sirkulasi koroner
dan serebral; (Iii) efek samping pada pernapasan (misalnya kegagalan
pernafasan, sindrom gangguan pernapasan akut, jumlah hari pemakaian
ventilator, dan komplikasi paru-paru, misalnya, pneumonia atau atelektasis,
reintubasi atau intubasi berkepanjangan); dan berapa lama tinggal di rumah
sakit. Selain itu, kami menggunakan hipotesis umum / pendekatan scoping
untuk menilai efek samping baru atau tak terduga yang mungkin akan
dilaporkan.
- Ekstraksi data
Dua reviewer (AS dan AP, atau YKL dan KM) secara independen mengekstrak
data dari semua penelitian ke bentuk yang terformat. Untuk menghindari bias
nol yang bisa timbul dalam mengevaluasi efek samping pada pasien yang tidak
pernah menerima intervensi, nomor peserta diekstraksi berdasarkan populasi
penelitian yang telah menerima intervensi dan hasil yang telah diukur.
Kami fokus pada analisis kami pada ukuran efek relatif antara intervensi dan
kontrol untuk meminimalkan dampak dari fakta monitoring, pengukuran, dan
kasus definisi dari peserta dan efek samping yang sering AD hoc atau post hoc
dalam penelitian, sehingga mengarah ke inkonsistensi dalam tingkat absolut.
Dengan asumsi bahwa pengacakan memadai dari dua kelompok penelitian
diukur dalam (baik atau buruk) dengan cara yang sama, efek relatif harus
menjadi ukuran yang lebih konsisten yang memungkinkan penyatuan dan
perbandingan antara uji coba. Hal ini karena setiap fi misclassi kasi adalah non-
diferensial dalam studi itu dan perbedaan relatif antara studi lengan
dipertahankan. Meta-analisis risiko AE dilakukan dengan menggunakan Ulasan
Manager v 5.3 (Nordic Cochrane Centre, Kopenhagen, Denmark) jika ada data
kuantitatif dari suf fi kuantitas efisien dan kesamaan. Tergantung pada
kebijakan efek dilaporkan dan tingkat heterogenitas statistik (dinilai
menggunakan saya 2 statistik), kami berencana untuk kolam rasio risiko (RR)
atau perbedaan berarti dengan fi xed model efek jika ada tidak adanya
heterogenitas dan efek acak model ketika heterogenitas substansial (50% atau
di atas) terdeteksi. 17,18 Jika data yang jarang atau secara klinis heterogen,
kami bertujuan untuk melaporkan sintesis narasi.
Hasil
Beberapa percobaan telah dilaporkan tumpang tindih atau hasil ganda. Data
hasil peserta dalam RCT oleh Greif dan Sessler juga disebutkan dalam publikasi
lain (yaitu data pencitraan untuk komplikasi paru dari AKCA dan rekannya,
pada atelektasis dari Horn,d an mortalitas jangka panjang dari Podolyak dan
rekannya. Tingkat kematian dari percobaan Kurz dan rekannya dilaporkan
dalam artikel oleh Podolyak dan rekan. The Meyhoff dan rekan percobaan
Proxi selanjutnya dijelaskan dalam beberapa laporan berikutnya: Fonnes dan
rekan melaporkan hasil serebrovaskular; Meyhoff dan rekan pada kematian
jangka panjang; Meyhoff dan rekan pada kanker; Staehr dan rekan pada
subkelompok pasien dengan obesitas; dan Staehr pada subkelompok dengan
kanker ovarium di satu pusat. Fitur kunci dari RCT sepenuhnya dilaporkan
dalam artikel yang menyertainya terkait dengan tinjauan sistematis pada
efektivitas. Untuk menghindari duplikasi, Tabel 1 menunjukkan karakteristik
dasar dari penelitian non-acak dan Tambahan Tabel S2 melaporkan rincian
lengkap tentang hasil dan pemantauan efek samping di semua penelitian.
RCT
Penelitian Non-Random
Validitas internal dari RCT dianggap moderat - baik secara keseluruhan; rincian
sepenuhnya dilaporkan dalam tinjauan efektivitas yang menyertainya. Secara
umum, tidak ada area utama yang berisiko tinggi bias secara konsisten,
meskipun satu percobaan itu berisiko pada pelaporan hasil, sementara yang
lain dipengaruhi oleh kurangnya blinding. Namun, kami mereview termasuk
beberapa subkelompok atau post hoc analisis uji coba, yang mungkin memiliki
kualitas yang lebih rendah dan berisiko lebih besar bias dari publikasi asli.
Definisi, pengukuran, dan pelaporan efek samping pada paru dan
kardiovaskular jelas ditentukan dalam dua uji coba; dua studi tersebut dinilai
sebagai keseluruhan yang memadai. Semua percobaan lainnya dinilai memiliki
wilayah yang tidak memadai dalam pengukuran dan pelaporan data mengenai
efek samping ( Meja 2 ).
Secara khusus, studi oleh Staehr-Rye dan rekannya dianggap beresiko bias
berdasarkan beberapa kriteria ROBINS-I ( tabel 3 ). Meskipun variabel besar
yang digunakan dalam model regresi, hal ini diterapkan pada semua hasil,
bukan disesuaikan dengan hasil yang spesifik sebagaimana diatur dalam
kriteria ROBINS-I.
kami menilai studi intervensi bergantian oleh Kurz dan kolega menjadi risiko
bias yang serius (Tabel 3) menurut skala ROBIN-I. Kelemahan utama termasuk
kurangnya blinding dan penggunaan registri dan data penagihan, bukan
penetapan hasil yang dipimpin oleh peneliti. Kami mengidentifikasi
penyimpangan dari intervensi dalam kelompok FiO2 30% di mana fraksi yang
terinspirasi median adalah 39%, dengan kisaran inter-kuartil 35-52%, sehingga
menunjukkan bahwa 25% pasien menerima > 52% FiO2. Ini akan mengurangi
kemampuan dari percobaan untuk membedakan antara FiO2 tinggi dan rendah.
Akhirnya kami mencatat bahwa protokol memiliki hasil komposit SSI yang
ditentukan sebelumnya, tetapi hal ini telah diubah dalam penelitian ini menjadi
gabungan mortalitas dan infeksi akibat bedah.
Hasil studi individu
Hasil: atelektasis
Hasil: pneumonia
Tiga uji coba dilaporkan pada pneumonia dengan 57/1712 peristiwa pada FiO2
tinggi dan kejadian 75/1746 pada FiO2 rendah (Gbr. 2). Estimasi yang
dikumpulkan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan antara FiO2 tinggi
dan pneumonia [RR gabungan keseluruhan 0,78 (95% CI 0,55-1.09)] . Ada
heterogenitas ringan (I2= 29%). Sebaliknya, penelitian observasional
melaporkan odds rasio yang disesuaikan (OR) sebesar 1,72 (95% CI 1,30-2,28)
untuk pneumonia pada kelompok FiO2 yang tinggi.
Lima studi melaporkan masuk ICU dengan 190/2165 peristiwa pada FiO2 tinggi
dan 208/2189 kejadian pada FiO2 rendah (Gbr. 2) . FiO2 tinggi tidak dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan masuk ICU [RR 0,93 (95% CI
0.77-1.12)]. Heterogenitas rendah diamati dalam analisis (I2 =3%). Sebaliknya,
penelitian observasional oleh Staehr-Rye dan kolega melaporkan OR yang
disesuaikan sebesar 1,64 (95% CI 1.38-1.95) untuk masuk ICU dalam grup
FiO2 tinggi. Namun, kami mencatat bahwa raw atau crude OR (OR mentah)
untuk masuk ICU sebenarnya adalah 0,94 (95% CI 0,82e1.08). Khususnya,
statistik penyesuaian tampaknya telah dikonversi menjadi tidak signifikan
penurunan risiko terhadap hubungan yang signifikan secara statistik di
peningkatan risiko dengan FiO2 tinggi.
Hasil: AE kardiovaskular
Tujuh uji coba melaporkan kematian dalam jangka pendek pada tindak lanjut
sebagaimana ditentukan untuk periode uji coba asli dengan 34/2480 peristiwa
pada FiO2 tinggi dan 39/2489 peristiwa pada FiO2 rendah
(Gbr. 3) .FiO2 tinggi dikaitkan dengan penurunan risiko kematian, tetapi CI luas
dan termasuk kesatuan [RR 0,49 (95% CI 0,17-1,37)]. Ada beberapa bukti
heterogenitas (I2=50%). Studi observasional oleh Staehr-Rye dan rekan
melaporkan OR yang disesuaikan 2,09 (95% CI 0,81-5,43) untuk kematian
dalam 7 hari dalam kelompok FiO2 tinggi.
Karena ada penelitian dengan data yang disesuaikan untuk jangka panjang post
hoc tindak lanjut, kami membangun plot forest untuk menunjukkan penyesuaian
data secara terpisah dari analisis berdasarkan data mentah (Gbr. 3).
Saat data jangka panjang (dengan tambahan tindak lanjut setelahnya periode
studi asli) dikumpulkan dengan dua studi itu melaporkan hanya tindak lanjut
jangka pendek, FiO2 tinggi tidak secara signifikan terkait dengan risiko
kematian jangka panjang [RR 0,96 (CI 95% 0,65- 1,42)], dengan bukti
heterogenitas (I2=55%) .20,24,26,35,36 Sebaliknya, penelitian observasional
oleh Staehr-Rye dkk melaporkan OR yang disesuaikan sebesar 1,97
(95% CI 1,30-2,99) untuk kematian dalam waktu 30 hari dalam kelompok FiO2
tinggi. Studi intervensi bergantian oleh Kurz dan rekan juga melaporkan RR
yang disesuaikan dari 1,97 (95% CI 0.71-5.47) untuk mortalitas 30 hari terkait
dengan FiO2 tinggi.
Sepuluh studi melaporkan lama tinggal di rumah sakit (Tabel 4). Namun,
format data tidak konsisten dan kami tidak dapat mengidentifikasi tren
yang jelas dalam hasil untuk ditunjukkan perbedaan klinis yang penting
dalam lama tinggal antara FiO2 tinggi dan grup kontrol
Hasil lainnya
Empat uji coba (satu sudah ditarik) sedang menunggu lebih lanjut penilaian dan
klarifikasi. Dari catatan, sensitivitas analisis berdasarkan data ini tidak
mengarah pada perubahan apa pun di arah efek atau signifikansi statistik untuk
efek samping. Ada terlalu sedikit penelitian yang dimasukkan dalam meta-
analisis tertentu melakukan analisis yang bermakna menurut subkelompok atau
teknik anestesi. Misalnya, semua uji coba di awal meta-analisis dilakukan pada
peserta yang diintubasi dan, oleh karena itu, kami tidak dapat mengevaluasi
efek samping secara terpisah pada mereka dengan anestesi regional. Kami juga
tidak bisa membangun beberapa subkelompok berdasarkan berbagai jenis
operasi, karena studi yang dimasukkan terutama terdiri dari laparotomi atau
campuran prosedur utama.
DISKUSI
Analisis kami dari 17 RCT tidak menemukan bukti yang kuat atau konsisten
bahwa pemberian perioperatif dari 80% Fio2 berkaitan dengan risiko
berbahaya yang signifikan dibandingkan dengan 30 e 35% oksigenasi. Bukti
yang tersedia menunjukkan bahwa Fio2 tinggi tidak menunjukkan efek
merusak secara signifikan pada hasil penelitian, seperti perawatan di ICU dan
tingkat kematian. Tidak ada tanda berbahaya yang diidentifikasi untuk semua
percobaan/penelitian lain yang berkaitan dengan efek samping, khususnya
pada paru dan kardiovaskular, meskipun temuan ini hanya didukung oleh
rendahnya kualitas bukti (GRADE, Tambahan Tabel S3 ). Hal ini berasal dari
sejumlah kecil kejadian dan kurangnya kekuatan statistik, yang berarti bahwa
analisis RCT tidak dapat sepenuhnya mengexclude peningkatan risikoefek
samping.
Meskipun studi non-acak memiliki ukuran sampel yang lebih besar, ada
potensial bias dari penanganan perancu, data yang hilang, dan tidak adanya
blinding pada penentuan hasil. Ini adalah perhatian khusus dalam penelitian
oleh Staehr-Rye dan rekan2nya, dengan ketidakstabilan dalam hasil yang
muncul setelah penyesuaian untuk perancu. Misalnya berhubungan dengan
manfaat yang signifikan dari penggunaan Fio2 tinggi dalam mengurangi risiko
stroke dianggap tidak signifikan setelah penyesuaian. Tanpa diduga,
kemungkinan ada manfaat dari pemberian Fio2 tinggi dalam mengurangi
perawatan di ICU dan wound dehiscence (salah satu komplikasi bedah
abdomen namun jarang ditemui tapi bisa menyebabkan
kematian,meningkatkan lama rawat,biaya,dan resiko infeksi berat) dalam
penelitian ini telah memiliki perubahan dalam arah dari efek setelah
penyesuaian (yang mengakibatkan bahaya signifikan secara statistik untuk
masuk ICU dengan penggunaan Fio2 tinggi).
Hal ini juga tidak jelas mengapa pasien tertentu diberikan konsentrasi oksigen
yang lebih tinggi daripada yang lain dalam penelitian non-acak. Mereka yang
menerima konsentrasi tertinggi dalam studi oleh Staehr-Rye dan rekan lebih
cenderung berada di kelas ASA yang tinggi,untuk mengalami bedah umum, dan
memiliki jangka waktu anestesi yang lebih pendek. Bias Protopathic adalah
satu kemungkinan dimana konsentrasi yang lebih tinggi dari oksigen diinisiasi
dalam mengelola pasien pada awal atau muncul (tetapi belum sepenuhnya
terdiagnosis) tanda-tanda dan gejala kardiorespirasi.
Demikian pula, perancu oleh indikasi terjadi jika pasien dengan riwayat
pneumonia atau gagal jantung / edema paru diterapi dengan konsentrasi
oksigen yang lebih tinggi. Model yang disesuaikan dalam studi non-acak tidak
membahas dua sumber bias potensial ini
Kami sengaja memilih fokus kriteria inklusi dan eksklusi untuk review
sistematis ini untuk mempertahankan langsung relevansi dan penerapan untuk
pedoman yang akan diterbitkan (yaitu kelompok pasien, intervensi, dan
pembanding harus sama dievaluasi untuk pengembangan rekomendasi dari
WHO). Jika tidak, itu tidak akan mungkin untuk mengatakan apakah
pencatatan efek samping sebagai akibat dari penyakit yang mendasari,
prosedur bedah itu sendiri, atau intervensi dan pembanding nya. Dalam
evaluasi farmasi, pasien biasanya menerima obat tunggal pada waktu yang
ditentukan dan hal ini relatif mudah untuk menyelidiki hubungan sebab akibat
untuk efek samping setelah pemberian. Hal ini jauh lebih sulit untuk intervensi
yang ditargetkan oleh review kami pada pasien pasca operasi di mana operasi
dan anestesi semua bisa berkontribusi untuk peristiwa ini.Hasil yang dipilih
telah diidentifikasi sebagai masalah yang masuk akal yang diangkat dalam
literatur yang diterbitkan sebelumnya tentang keamanan Fio2 yang tinggi. Dari
catatan, kekhawatiran muncul tentang bahaya akibat Fio2 tinggi berasal dari
penelitian pada hewan,laporan kasus, atau penelitian dalam kelompok pasien
lain. Contohnya, Hedenstierna dan rekannya merujuk pada studi hewan
dimana 70% oksigen menghasilkan produksi oksigen reaktif di paru2 pada
spesies tikus yang terisolasi dan cedera paru2 terdeteksi dalam 24jam pada
tikus hidup yang menghirup oksigen 100%. Fio2 yang tinggi bisa meningkatkan
vasokonstriksi perifer, dan mengurangi cardiac output dan perfusi koroner,
otak,ginjal dan sirkulasi perifer.Fio2 yang tinggi selama anestesi juga diduga
berpotensi berkaitan dengan komplikasi pada paru2, seperti atelektasis pada
manusia, tetapi tidak ada bukti yang di publish selain pada tikus hidup yang
bernafas dengan oksigen 100%. Penerapan dan relevansi data tersebut dengan
hiperoksia perioperatif pada manusia tidak jelas dan metaanalisis kami tidak
menunjukkan bukti konfirmasi yang konsisten dibelakang efek samping yang di
klaim pada kardiovaskuler atau sistem paru2.
KETERBATASAN